Costo Efectividad del Tamizaje con Frotis Rectovaginal, Discusión

6.(1.1) Discusión

6.1. (1.1.1) Resumen de resultados 

Este análisis presentó la evaluación económica en salud aplicada a la relación de costo-efectividad del tamizaje con frotis rectovaginal para detectar streptococo a las 35-37 semanas de gestación y tratamiento antibiótico intraparto.

La metodología empleada incluyó la definición de la pregunta económica de alta relevancia definida por los expertos clínicos del GDG y su refinamiento hasta concretar sus principales aspectos en el formato PECOT-R, seguido de la revisión sistemática de la literatura publicada sobre evaluaciones económicas que consideraran los medicamentos seleccionados por el GDG, hasta llegar a el diseño de un análisis económico basado en un modelo de árbol de decisiones, el cual incluye el tratamiento universal, la tamización con frotis rectovaginal entre las semanas 35 a 37 y tratamiento intraparto, factores de riesgo y la opción de no hacer nada, los desenlaces corresponden a la prevención de la incidencia de infección neonatal temprana y muerte.

La evaluación económica se aplicó a mujeres en las 35-37 semanas de gestación.

La medida de efectividad considerada casos evitados de sepsis y muerte por las estrategias de tamizaje, mostro que al excluir el tratamiento universal, por su controversia en la práctica clínica, la opción de tamizaje y de tratamiento antibiótico intraparto resulta ser la opción dominante Como se comentó previamente en la literatura la estrategia basada en tamizaje durante el parto fue costo-efectiva y ofrece ventajas para disminuir las muertes de los neonatos y las infecciones post-parto (12), y en otro estudio esta estrategia basada en tamizaje con cultivo a las 36 semanas de gestación o el uso de un método rápido, combinado con profilaxis intra-parto en algunas madres y niños, requiere de un menor número de niños tratados y se previenen más casos (78.4 vs 80.1%) y con un menor costo (13).

En las publicaciones más antiguas sobre el tema, se demostró que el determinar los factores de riesgo y tomar medias al respecto es una opción costo efectiva mientras no exista una vacuna para este problema, la profilaxis antibiótica en mujeres de alto riesgo sin tamizaje previene lo mismo que con tamizaje (3.330 casos), lo que en otras palabras equivale a un ahorro importante de recursos (66 millones de dólares para ese caso) (11).

6.2. (1.1.1) Limitaciones del estudio 

Aunque las alternativas incluidas en el estudio mostraron la robustez de los resultados en los diferentes escenarios considerados, se presentan limitaciones importantes:

Primero, el análisis considera la perspectiva del tercero pagador, de manera que se consideran costos directos para el sistema de salud, sin tomar en cuenta los costos directos del paciente (ej. costos de transporte, medicamentos que no estén considerados en el POS); costos directos del empleador (ej. pérdida de la productividad laboral) y los costos sociales.

Segundo, no existe información en la literatura que permita incluir con robustez la alternativa de tratamiento universal (manejo con antibiótico a mujeres en trabajo de parto).

Tercero, el análisis de costo-utilidad se basa en las utilidades tomadas de la literatura, que han sido levantadas en otros países con características culturales y de servicios muy diferentes a las colombianas, dado que para Colombia esta información no existe y para su estimación se requiere de estudios bien conducidos en una muestra importante de pacientes.

6.3. (1.1.1) Futuras investigaciones

 Es importante que se considere la necesidad de hacer estudios clínicos, que permitan contar con información relevante sobre la población colombiana sobre la efectividad del tratamiento universal, de manera que se pueda realizar un estudio de costo efectividad que permita incluir con datos certeros la opción más económica, de acuerdo a los resultados del presente análisis.

7. (1.1) Conclusiones

Si se considera la opción de tratamiento universal, ésta domina a las demás por su bajo costo. Al excluir el tratamiento universal, por su controversia en la práctica clínica, la opción de tamizaje y de tratamiento antibiótico intraparto resulta ser la opción dominante, teniendo en cuenta una diferencia en costo generada principalmente por la hospitalización y los medicamentos utilizados. No se encontraron diferencias significativas en términos de efectividad.

Referencias

• (1) Illuzzi J, Bracken M. Duration of intrapartum prophylaxis for neonatal Group B streptococcal disease: a systematic review. Obstetrics & Gynecology. 2006; 108(5):1254-1265.
• (2) Estadísticas Unicef para Colombia. 2010. Disponible en: http://www.unicef.org/spanish/infobycountry/colombia_statistics.html
• (3) Rojas Arias JL, Pérez MP, Otálora EP. Prevalencia del Streptococcus B en el tracto genital inferior en embarazadas entre 35 y 37 semanas. Hospital de San José. Repert Med Cir 2010;19:141-6.
• (4) Barajas Viracachá NC, Báez M. Enfermedad neonatal temprana por Streptococcus agalactiae en una unidad de recién nacidos, factores de riesgo materno-fetales asociados a severidad y mortalidad. Revista Ciencias de la Salud 2011; 9(3): 251-258.
• (5) Schuchat A, Zywicki S. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000;105:21-6.
• (6) López Sastre, L.B., Sánchez Luna, M., Fernández Colomer, B., Coto Cotallo G.D., And “Grupo de Hospitales Castrillo”. Impact of antimicrobial prophylaxis in the epidemiology of vertical transmission sepsis. GBS Neonatal Disease Symposium, Granada 2002.
• (7) Scharg, S. Gorwitz, R., Fultz-Butts, K. Schuchat, A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised Guidelines from CDC. MMWR 2002; 51 (RR11): 1-22
• (8) An Dr.eu, A. Sanfeliu, I., Viñas, L. y cols. Declive de la incidencia de la sepsis perinatal por estreptococo del grupo B. Barcelona 1994-2001. Relación con las políticas profilácticas. Enf Invec Micribiol Clin 2003; 21: 174-179.
• (9) Turrentine MA, Ramirez MM, Mastrobasttista JM. Cost-effectiveness of universal prophylaxis in pregnancy with prior Group B Streptococci Colonization Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2009;1-11

Bibliografía

• (10) Kaambwa B, Bryan S, Gray J, Milner P, et al. Cost-effectiveness of rapid test and other existing strategies for screening and management of early-onset group B streptococcus during labour. BJOG 2010;117:1616-27
• (11) Mohle-Boetani JC, Schuchat A, Plikaytis BD, Broome CV. Comparison of prevention strategies for neonatal group B streptococcal infection. A population based economic analysis. JAMA 1993; 270(12):1442-8.
• (12) Strickland DM, Yeomans ER, Hankins GD. Cost-effectiveness of intraártum screening and treatment the maternal group B streptococci colonization. Am J Obstetrics and Gynecology 1990;163:4-8.
• (13) Benitz WE, Gould JB, Dr.uzin ML. Preventing early-onset group B Streptococcal Sepsis: Stratregya development using decision analysis. Pediatrics 1999;103(6):1-12.
• (14) CDC. Trends in Perinatal Group B Streptococcal Disease. United States, 2000- 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Feb 13;58(5):109-12. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5805a2.htm
• (15) Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP et al. Colonization with group B streptococci on pregnancy an adverse outcomes. Am J Obstetric Gynecol. 1996; 174:1354-1360.
• (16) Yücesoy G, Calişkan E, Karadenizli A, Corakçi A, Yücesoy I, Hüseyinoğlu N, Babaoğlu K. Maternal colonisation with group B streptococcus and effectiveness of a culture-based protocol to prevent early-onset neonatal sepsis. Int J Clin Pract. 2004 Aug;58(8):735-9.
• (17) Puopolo KM, Eichenwald EC. No change in the incidence of ampicillin-resistant, neonatal, earlyonset sepsis over 18 years .Pediatrics. 2010 May;125(5):e1031-8.

Fuentes

• (18) Trijbels-Smeulders M, de Jonge GA, Pasker-de Jong PC, Gerards LJ, A Dr.iaanse AH, van Lingen RA, Kollée LA. Epidemiology of neonatal group B streptococcal disease in the Netherlands before and after introduction of guidelines for prevention. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jul;92(4):F271-6.
• (19) Renner RM, Renner A, Schmid S, Hoesli I, Nars P, Holzgreve W, Surbek DV. Efficacy of a strategy to prevent neonatal early-onset group B streptococcal (GBS) sepsis.J Perinat Med. 2006;34(1):32-8.
• (20) Sutkin G, Krohn MA, Heine RP, Sweet RL. Antibiotic prophylaxis and non-group B streptococcal neonatal sepsis. Obstet Gynecol. 2005 Mar;105(3):581-6.
• (21) Lukacs SL, Schoendorf KC, Schuchat A. Trends in sepsis-related neonatal mortality in the United States, 1985-1998. Pediatr Infect Dis J. 2004 Jul;23(7):599-603.
• (22) Edwards RK, Jamie WE, Sterner D, Gentry S, Counts K, Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis and early-onset neonatal sepsis patterns. Infect Dis Obstet Gynecol. 2003;11(4):221-6.
• (23) Vergani P, Patanè L, Colombo C, Borroni C, Giltri G, Ghidini A. Impact of different prevention strategies on neonatal group B streptococcal disease. Am J Perinatol. 2002 Aug;19(6):341-8
• (24) Jeffery HE, Moses Lahra M. Eight-year outcome of universal screening and intrapartum antibiotics for maternal group B streptococcal carriers. Pediatrics. 1998 Jan;101(1):E2.
• (25) Michael F. Dr.ummond, Mark J. Sculpher, George W. Torrance, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Third Edition. Oxford University Press. 2005.