Recién Nacidos con Factores de Riesgo Prenatales

5.1.6 Pregunta 6 

5.1.6.1 Pregunta 

¿Cómo debe ser el seguimiento para vigilancia y detección oportuna de complicaciones agudas de AP, principalmente falla multisistémica secundaria, en los recién nacidos a término con sospecha de AP, definidos como a) Recién nacidos con factores de riesgo prenatales para asfixia perinatal pero con adaptación neonatal espontánea y b) Recién nacidos sin factores de riesgo prenatales pero con trastorno adaptativo que requiere reanimación no vigorosa, para disminuir mortalidad y secuelas y evitar hospitalización prolongada y tratamientos innecesarios?

5.1.6.2 Respuesta basada en la evidencia 

No se encontró evidencia empírica de buena calidad que evaluara de forma no sesgada la utilidad de la tamización o la monitorización con estudios paraclínicos de recién nacidos a término con sospecha de AP. De los 619 artículos identificados se preseleccionaron 33 que parecían ser relevantes; sin embargo todos los estudios evaluados se excluyeron ya que las pruebas paraclínicas realizadas se tomaron en  pacientes con asfixia documentada (no con sospecha) o en pacientes con otras comorbilidades comoprematuridad, y no evaluaban los desenlaces considerados como críticos o importantes. Los expertos opinan que estos niños deben ser vigilados clínicamente para detectar oportunamente alteraciones que requieran estudio adicional e intervenciones específicas (ej. asegurar perfusión renal óptima y evaluar función renal en caso de oliguria), pero no deben ser separados de sus madres ni sometidos a procedimientos invasivos (ej. Tomas de muestras de sangre) sin indicación específica.

5.1.6.3 Recomendación 

6.A. Se recomienda realizar observación clínica postparto por 24 horas, preferiblemente al lado de la madre, a los recién nacidos con factores de riesgo prenatales para asfixia perinatal o en recién nacidos sin factores riesgo preparto pero con trastorno adaptativo y sin evidencia clínica obvia de asfixia neonatal (incluye pH de sangre de cordón sin evidencia de acidosis).
Recomendación fuerte a favor de la intervención
Calidad de la evidencia: Muy baja ⊝⊝⊝

6.B. La observación clínica debe incluir Monitorización de signos vitales, manifestaciones clínicas sistémicas o neurológicas de trastorno de adaptación (vigilar adecuada diuresis, tolerancia a vía oral, patrón respiratorio, color y manifestaciones clínicas sugestivas de trastornos metabólicos).
Recomendación fuerte a favor de la intervención
Calidad de la evidencia: Muy baja ⊝⊝⊝

6.C. Solo se debe tomar exámenes paraclínicos si hay alteraciones en los parámetros clínicos anteriormente descritos.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
Calidad de la evidencia: Muy baja ⊝⊝⊝

5.1.6.4 Alcance y objetivo de la recomendación 

Asistir al médico general, al pediatra o neonatólogo en el cuidado y observación clínica del RN con riesgo de evento asfíctico, pero que NO cumple con los criterios para el diagnóstico de asfixia perinatal.

5.1.6.5 Fundamentación 

La evaluación del bienestar fetal inicia con la identificación de factores de riesgo y comorbilidades de la unidad materno-fetal. Esta evaluación continúa con la monitorización intraparto, la adaptación al nacer y la valoración postparto, buscando identificar RN con riesgo para asfixia perinatal y/o falla multisistémica secundaria, por la presencia de antecedentes de riesgo positivos o por la evidencia de un trastorno de la adaptación neonatal.

En el grupo de RN con mayor riesgo de asfixia, ya sea por la presencia de factores de riesgo o por un trastorno durante la adaptación, es importante determinar si hay compromiso de otros órganos. A pesar de que los paraclínicos que se toman inicialmente en este grupo de pacientes, pueden orientar hacia la presencia de un compromiso hipóxico, no son confirmatorios de asfixia perinatal y probablemente necesita ser guiado por clínica.

El objetivo de esta pregunta es revisar la evidencia disponible sobre la utilidad de la observación clínica por sí sola o la observación sumada a la toma de paraclínicos para evaluar falla de órganos en las primeras 24 horas postparto, en los recién nacidos con factores de riesgo positivos y/o con trastornos de adaptación neonatal, que no cumplen criterios para diagnóstico de asfixia perinatal.

5.1.6.6 Resumen de hallazgos de evidencia y su relación con las recomendaciones 

Se identificaron 619 artículos de los cuales se seleccionaron 33 artículos, sin embargo todos los estudios evaluados se excluyeron teniendo en cuenta que las pruebas realizadas se tomaron en pacientes con asfixia documentada o en pacientes con otras comorbilidades como prematuridad.

Además de lo anterior, los estudios evaluados no incluían los desenlaces de interés.

(Lea También: Manejo General del Recién Nacido con Asfixia Perinatal)

5.1.6.7 Relación entre la evidencia y las recomendaciones

 Debido a la falta de evidencia para contestar esta pregunta, la recomendación se baso en consenso de expertos.

5.1.6.8 Requisitos estructurales 

Las Unidades de Recién Nacidos de niveles II y III complejidad de atención satisfacen lo requisitos estructurales de esta recomendación.

5.1.6.9 Consideraciones de beneficios y riesgos 

No parece haber beneficios asociados con la toma rutinaria de paraclínicos en RN con factores de riesgo antenatal o con trastorno de adaptación dado que no hay claridad sobre qué paraclínicos solicitar y su interpretación. Además de lo anterior la toma rutinaria de paraclínicos ocasiona efectos secundarios como dolor y aumento en costos directos e indirectos.

5.1.6.10 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes 

No se encontraron discrepancias entre los valores asumidos por el equipo desarrollador y los valores y preferencias de padres y usuarios consultados.

5.1.6.11 Implicaciones sobre los recursos 

De acuerdo con los hallazgos y las conclusiones a las que llegó el grupo desarrollador de la guía, la observación clínica del RN con factores de riesgo antenatales o trastorno adaptativo resulta la estrategia más costo efectiva.

5.1.6.12 Vigencia de la recomendación 

Se recomienda una revisión en un tiempo no mayor de 3 años o antes, si nueva evidencia que responda esta pregunta clínica, se encuentra disponible.

5.1.6.13 Recomendaciones para investigación 

Realizar estudios locales con el fin de determinar la verdadera incidencia del compromiso

multiorgánico en este grupo de pacientes que aun con factores de riesgo antenatales y/o alteraciones en la adaptación, no cumplen criterios para diagnóstico de asfixia perinatal. Se proponen inicialmente estudios observacionales descriptivos con el fin de cuantificar el riesgo.

5.1.6.14 Indicadores de adherencia sugeridos 

Proporción de recién nacidos con factores de riesgo antenatales o trastorno adaptativo a quienes se realizo observación clínica adecuada.

5.1.6.15 Referencias Bibliográficas

• Canadian Paediatric Society (CPS). Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatr Child Health 2004;9(10):723-9
• Leuthner SR, Das UG. Low Apgar scores and the definition of birth asphyxia. Pediatr Clin North Am. 2004 Jun;51(3):737-45. Review. 105
• Muraskas JK, Morrison JC. A proposed evidence-based neonatal work-up to confirm or refute allegations of intrapartum asphyxia. Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt 1):261-8.