Sospecha y Diagnóstico de Asfixia Perinatal 

5. Recomendaciones

5.1 Tópico 1 Sospecha y diagnóstico de Asfixia Perinatal 

5.1.1 Preguntas 1 y 2 

5.1.1.1 Pregunta 1 

¿De qué manera se clasifica al recién nacido de acuerdo con el riesgo de presentar asfixia perinatal (AP)?

5.1.1.2 Respuesta basada en evidencia 

Se identificó un estudio (Martínez-Biarge, 2012) de cohorte histórica que examinó exposiciones anteparto y eventos intraparto y su asociación con factores de riesgo para asfixia perinatal moderada a severa capaz de producir encefalopatía hipóxico-isquémica o muerte.

El estudio clasificó a los recién nacidos en 3 grupos: a) recién nacidos a término que presentaron “eventos centinela” intraparto: abrupcio de placenta, prolapso de cordón, ruptura uterina o embolia de líquido amniótico, en quienes la mortalidad neonatal es del 6% y la incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es 10%, b) los que presentan estado fetal no tranquilizador (non-reassuring fetal status. Anteriormente conocido como “fetal distress” o sufrimiento fetal), con mortalidad neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del 2.5% y c) los recién nacidos sin eventos centinela y con un estado fetal tranquilizador, en quienes en la muestra examinada no se documentó mortalidad neonatal ni EHI.

5.1.2.1 Pregunta 2 

De acuerdo al riesgo de presentar AP, cuál de las siguientes estrategias de manejo post-natal es la de mayor utilidad (identificación y tratamiento oportuno del niño asfixiado la intervención innecesaria en los niños sin AP minimizando los falsos positivos para asfixia y por tanto la intervención innecesaria y la iatrogenia):

a) Observación clínica (24 horas) al lado de la madre, b) hospitalización para observación clínica (24 horas, separación de la madre), c) tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (>=7 salida, <7 hospitalización y manejo inicial de AP), d) Gases arteriales de cordón y en caso de pH>=7, medición de lactato en sangre de cordón para descartar acidosis sin academia, y si lactato está elevado, hospitalizar y dar manejo inicial de AP, e) medición de lactato en sangre de cordón, si el lactato está elevado, hospitalizar y dar manejo inicial de AP y f) hospitalizar e iniciar manejo de AP en todo recién nacido a término con sospecha de AP.

5.1.2.2 Respuesta basada en evidencia 

Se utilizó un modelo formal de decisiones (árbol de decisiones) que evaluó la utilidad de las 6 alternativas de manejo en recién nacidos con sospecha de AP.

Los recién nacidos sin factores de riesgo y con una adaptación neonatal espontánea (transición inmediata a la vida extrauterina normal), los recién nacidos con exposición a un evento centinela intraparto y los recién nacidos con necesidad de reanimación vigorosa (apoyo ventilatorio por más de 60 segundos, masaje cardiaco, necesidad de administración de medicamentos durante la reanimación) se excluyeron. Dado que en el primer caso el riesgo de AP es mínimo y en los otros casos el riesgo de AP es lo suficientemente elevado como para iniciar manejo.

El análisis de decisiones contempló a los sujetos con riesgos entre estas dos situaciones: a) niños con estado fetal no tranquilizador. Pero con adaptación espontánea y b) niños sin evidencia de factores de riesgo ante o intraparto pero con transición neonatal inmediata inadecuada que requiere reanimación no vigorosa o que presentan APGAR menor de 7 a los 5 minutos.

Se hicieron revisiones sistemáticas de la literatura para estimar las características operativas para identificación de niños con AP moderada a severa de la observación clínica. Los gases de cordón, el lactato de cordón y se estimó la proporción de incidencia de morbilidad. Mortalidad y secuelas en los casos de AP moderada y severa tanto con identificación y manejo oportuno como con identificación tardía.

Los expertos de contenido asignaron preferencias (0 a 100) a los diferentes desenlaces y se estimó la utilidad (preferencia ponderada por la probabilidad de ocurrencia) de cada alternativa en situaciones de riesgo moderado y alto de AP.

El análisis de decisiones identificó como la alternativa con mayor utilidad para los recién nacidos a la alternativa c: tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (>=7 salida, < 7 hospitalización y manejo inicial de AP).

5.1.2.3 Recomendación 

1.A. En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda medir el pH en sangre arterial de cordón umbilical. Si el pH es >=7. El recién nacido debe mantenerse al lado de su madre y estará sujeto a los criterios de egreso hospitalario habituales.

Si el pH es <7 el niño debe hospitalizarse e iniciar manejo de AP (ver recomendaciones específicas más adelante). Esta recomendación busca identificar oportunamente a la mayoría de los recién nacidos con AP que se benefician de un manejo temprano y minimizar la hospitalización innecesaria, la separación de la madre, y los riesgos nosocomiales en niños sin AP.

Recomendación fuerte a favor de la intervención 

Calidad de la evidencia: No aplica. La decisión es robusta (no cambia) cuando se examina el efecto de la incertidumbre en las estimaciones de riesgo y habilidad discriminativa de pH en sangre de cordón y de niveles sanguíneos de acido láctico (análisis de sensibilidad).

1.B. En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda NO medir rutinariamente niveles de ácido láctico en sangre arterial de cordón umbilical solos o en conjunto con el examen de gases arteriales en sangre de cordón. Ya que su uso no tiene mayor utilidad (verdaderos positivos para AP oportunamente identificados minimizando la proporción de falsos positivos) que la medición del pH en sangre arterial de cordón umbilical. El costo del examen es mayor y su disponibilidad es menor que la de la gasimetría arterial.

Recomendación fuerte en contra de la intervención 

Calidad de la evidencia: Calidad de la evidencia: No aplica. La decisión es robusta (no cambia) cuando se examina el efecto de la incertidumbre en las estimaciones de riesgo y habilidad discriminativa de pH en sangre de cordón y de niveles sanguíneos de acido láctico (análisis de sensibilidad).

Nota: ver documento anexo que describe el análisis de decisiones.

5.1.2.4 Punto de buena práctica clínica 

2. Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y procesamiento de la muestra de sangre de cordón umbilical.

A continuación se anexa la siguiente descripción de los principales aspectos técnicos para toma de gases del cordón umbilical, que puede usarse como guía para desarrollar e implementar protocolos de toma de muestra de gases arteriales ante la sospecha de AP en el recién nacido.

A) Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del segmento entre las dos pinzas del lado al recién nacido que refleja su estado ácido básico. Es importante realizar el aislamiento de los vasos umbilicales mediante el triple pinzamiento del cordón para poder interpretar adecuadamente los hallazgos en las muestras sanguíneas.

B) Es bien sabido que existen dificultades para la identificación de las arterias en el cordón doblemente pinzado y es por este motivo que se sugiere tomar las 2 muestras para asegurar el análisis de la sangre arterial que tiene grandes diferencias en valores (0.02 a 0.49 para el pH) con respecto a la sangre venosa del cordón umbilical.

C) Se ha observado que los valores de pH, bicarbonato calculado, base exceso, PaO2 y PCO2 se mantienen estables hasta los 60 minutos en el segmento de cordón umbilical pinzado y Posterior a este tiempo las variaciones son importantes y no se recomienda tomar las muestras.

D) Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por 1 hora sin alterar los Resultados

La recomendación para preheparinizar la jeringa para la toma de los gases es tomar una pequeña cantidad de heparina en la jeringa. Halar el émbolo y agitar la jeringa “lavarla” para posteriormente oprimir nuevamente el émbolo hasta vaciar nuevamente la jeringa

5.1.2.5 Alcance y objetivo de la recomendación 

Asistir al pediatra y neonatólogo en la decisión sobre las distintas estrategias de manejo post-natal en recién nacidos con sospecha de asfixia perinatal.

(Lea También: Ecografía Transfontanelar en Recién Nacidos con Sospecha de Asfixia Perinatal)

5.1.2.6 Fundamentación 

La Asfixia perinatal representa una de las principales causas de muerte durante el período neonatal, con gran morbilidad en los sobrevivientes por el alto riesgo de secuelas neurológicas.

En la evaluación del recién nacido con sospecha de asfixia se han usado tanto criterios clínicos (Apgar, Sarnat) como de laboratorio (pH, déficit de base). Con el fin de establecer un diagnóstico temprano e iniciar terapia oportuna que conduzca a una disminución en la mortalidad y secuelas a largo plazo.

Aunque el pH y el déficit de base han sido usados ampliamente en la práctica clínica. No han demostrado ser totalmente confiables considerando que existe una proporción importante de niños que presentan secuelas neurológicas a través de los años. Quienes no fueron detectados usando estos parámetros durante el periodo neonatal.

Los neonatos expuestos a hipoxia perinatal responden a las demandas energéticas con la producción de energía a través de metabolismo anaeróbico. Esto a su vez conduce al desarrollo de acidosis metabólica por la acumulación de ácidos. El ácido láctico es originado ante la presencia de hipoxia o falta de irrigación tisular, y es el producto final en la cascada de producción de energía a través de la vía anaerobia.

El ácido láctico es fijo, no volátil, y a pesar de los sistemas buffer, no se corrige rápidamente como el pH. Por lo que se piensa que su acumulación podría permitir identificar asfixia con acidosis metabólica. A pesar de que el pH ya haya sido compensado (acidosis sin acidemia). Debido a su fácil obtención y disponibilidad, varios autores han recomendado el uso de lactato como una posible herramienta diagnóstica para la detección temprana de asfixia neonatal.

A pesar de sus bondades, se ha descrito que la medición de lactato no es muy fiable y puede variar de acuerdo al tiempo de procesamiento de la muestra, condiciones de manejo de la misma entre otros factores. Aunque muy prometedor. El uso de lactato para el diagnóstico de asfixia neonatal en la práctica clínica. Es todavía materia de discusión.

5.1.2.7 Resumen de hallazgos de evidencia y su relación con las recomendaciones 

Se utilizó un modelo formal de decisiones (árbol de decisiones) que evaluó la utilidad de las 6 alternativas de manejo en recién nacidos con sospecha de AP.

Los recién nacidos sin factores de riesgo y con una adaptación neonatal espontánea (transición inmediata a la vida extrauterina normal). Los recién nacidos con exposición a un evento centinela intraparto y los recién nacidos con necesidad de reanimación vigorosa (apoyo ventilatorio por más de 60 segundos, masaje cardiaco, necesidad de administración de medicamentos durante la reanimación) se excluyeron. Dado que en el primer caso el riesgo de AP es mínimo y en los otros casos el riesgo de AP es lo suficientemente elevado como para iniciar manejo.

El análisis de decisiones contempló a los sujetos con riesgos entre estas dos situaciones:

a) niños con estado fetal no tranquilizador, pero con adaptación espontánea y b) niños sin evidencia de factores de riesgo ante o intraparto pero con transición neonatal inmediata inadecuada que requiere reanimación no vigorosa o que presentan APGAR menor de 7 a los 5 minutos.

Se hicieron revisiones sistemáticas de la literatura para estimar las características operativas para identificación de niños con AP moderada a severa de la observación clínica, los gases de cordón, el lactato de cordón y se estimó la proporción de incidencia de morbilidad, mortalidad y secuelas en los casos de AP moderada y severa tanto con identificación y manejo oportuno como con identificación tardía.

Los expertos de contenido asignaron preferencias (0 a 100) a los diferentes desenlaces y se estimó la utilidad (preferencia ponderada por la probabilidad de ocurrencia) de cada alternativa en situaciones de riesgo moderado y alto de AP.

Para la estimación del riesgo se identificó un estudio (Martínez-Biarge, 2012) de cohorte histórica que examinó exposiciones anteparto y eventos intraparto y su asociación con factores de riesgo para asfixia perinatal moderada a severa capaz de producir encefalopatía hipóxico-isquémica o muerte.

El estudio clasificó a los recién nacidos en 3 grupos: a) recién nacidos a término que presentaron “eventos centinela” intraparto: abrupcio de placenta, prolapso de cordón, ruptura uterina o embolia de líquido amniótico, en quienes la mortalidad neonatal es del 6% y la incidencia de encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) es 10%, b) los que presentan estado fetal no tranquilizador (non-reassuring fetal status. Anteriormente conocido como “fetal distress” o sufrimiento fetal), con mortalidad neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del 2.5% y c) los recién nacidos sin eventos centinela y con un estado fetal tranquilizador. En quienes en la muestra examinada no se documentó mortalidad neonatal ni EHI.

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura con el fin de identificar posibles estudios que permitieran poblar el árbol de decisiones. Se llevó a cabo una búsqueda para estimar las características operativas del lactato de cordón para identificar RN con AP moderada o severa, se identificaron 9 estudios, se excluyeron 6 estudios pos distintos motivos, y se incluyeron 3 estudios observacionales, la mayoría de estos retrospectivos, con tamaños de muestra pequeños.

Las muestras fueron tomadas de sangre del cordón en uno de ellos y de catéter arterial en los otros dos. En general evaluaron puntos de corte diferentes (lactato sérico entre >4.25 y >9 mmol/L), y todos evaluaron encefalopatía hipóxicoisquémica como desenlace. Los estudios reportaron prevalencias de AP entre 0.1 y 43%.

Se llevó a cabo una búsqueda para estimar las características operativas de los gases de cordón para identificar RN con AP moderada o severa Dentro de los estudios evaluados se recuperó un metanálisis (Malin, 2010) que evaluó la asociación entre el pH de sangre de cordón umbilical y desenlaces a largo plazo, encontrando 51 artículos y un total de 481.753 neonatos.

El metanálisis mostró una asociación estadísticamente significativa entre un pH arterial bajo de cordón umbilical con la mortalidad neonatal (odds ratio 16.9, Intervalo de confianza 95% de 9.7 a 29.5, I2=0%), la encefalopatía hipóxico-isquémica (13.8, 6.6 a 28.9, I2=0%), hemorragia periventricular o leucomalacia (2.9, 2.1 a 4.1, I2=0%), convulsiones (8.1, 3.0 a 21.9, I2=66.3%) y parálisis cerebral (2.3, 1.3 a 4.2, I2=0%).

La calidad de 31 de los estudios fue baja o no brindó elementos suficientes para su evaluación, la mayoría fueron realizados retrospectivamente. Aunque con un diseño de cohorte, y el objetivo primario no respondía directamente a nuestra pregunta.

Además, incluyó población de riesgo para los desenlaces evaluados. Así como población no seleccionada, evaluando diversos puntos de corte. Los autores identifican que el grado de asociación entre el pH y los diferentes desenlaces no se limita solo a población de alto riesgo.

A partir del metanálisis se evaluaron los estudios primarios que tenían como desenlace HIE (Engle 1999; Gosh 2003; Haddad 2000, Ingermarsson 1997; Loh 1998; Silva 2008) La sensibilidad del pH arterial menor o igual a 7 para la detección de asfixia significativa (con EIH) fluctúa entre 80 y 100% y la especificidad entre 75 y 82% (Ver anexo tablas de evidencia).

El análisis de decisiones identificó como la alternativa con mayor utilidad para los recién nacidos a la alternativa c: tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (>=7 salida, < 7 hospitalización y manejo inicial de AP).

5.1.2.8 Requisitos Estructurales 

Las Unidades de Recién Nacidos de niveles II y III de complejidad de atención satisfacen lo requisitos estructurales de esta recomendación.

5.1.2.9 Consideraciones de beneficios y riesgos 

Debido a que se utilizó un modelo de árbol de decisiones, los expertos asignaron puntajes de utilidad a cada posible desenlace. De suerte que la alternativa con la mayor utilidad esperada (medición de gases de cordón umbilical y decisión con resultados) es por definición la que tiene un mejor balance entre beneficios y riesgos.

5.1.2.10 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes 

En la presentación que se hizo de los procesos y recomendaciones preliminares a un grupo de usuarios y padres de pacientes neonatales no se encontró discrepancia entre los valores usados por los desarrolladores y los expresados por usuarios y padres de pacientes.

5.1.2.11 Implicaciones sobre los recursos

 Se recomienda NO medir rutinariamente niveles de ácido láctico en recién nacidos con sospecha de asfixia perinatal. Esto podría disminuir los costos médicos directos sin afectar la calidad del manejo.

5.1.2.12 Vigencia de la recomendación 

Se recomienda una revisión en un tiempo no mayor de 3 años o antes. Si nueva evidencia que responda esta pregunta clínica, se encuentra disponible.

5.1.2.13 Recomendaciones para investigación

 Realizar estudios de buena calidad sobre las características operativas de la medición estandarizada de niveles de lactato en sangre de cordón para el diagnóstico de asfixia perinatal.

Debe incluir recién nacidos a término con y sin sospecha de asfixia. El estudio debe incluir metodología de toma de muestra estandarizada, y evaluación de varios puntos de corte. Para evaluar si lactato inicial varía en neonatos en quienes posteriormente se diagnostica o descarta asfixia perinatal (con compromiso de órganos blanco, incluye SNC).

Realizar un estudio local con uso de gases arteriales en recién nacidos a término con y sin sospecha de asfixia. Que incluya metodología de toma de muestra estandarizada) para evaluar si alteraciones en el pH se correlacionan con desenlaces posteriores (asfixia perinatal con compromiso de órganos blanco incluido SNC).

5.1.2.14 Indicadores de adherencia sugeridos

 Proporción de recién nacidos con sospecha de asfixia neonatal (ver definición en los parágrafos previos) a quienes se les realizan gases de cordón o arteriales dentro de la primera hora de vida.

5.1.2.15 Referencias Bibliográficas

• Martinez-Biarge M, Madero R, González A, Quero J, García-Alix A. Perinatal morbidity and risk of hypoxic-ischemic encephalopathy associated with intrapartum sentinel events. Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb;206(2):148.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2011.09.031. Epub 2011 Oct 6. PubMed PMID: 22079054.
• Chou YH, TsouYauKI, WangPJ.Clinical application ofthe measurement of cord plasma lactate and pyruvate in the assessment of high-risk neonates. Acta Paediatr. 1998 Jul; 87(7):764-8.
• Da Silva S, Hennebert N, Denis R, et al. Clinical value of a single postnatal lactate measurement after intrapartum asphyxia. Acta Paediatr 2000;89:320-3.
• East CE, Leader LR, Sheehan P, et al. Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar17;(3):CD006174
• Gea Y, Araujo O, Silva LV. Clinical value of lactate measurement and nucleated red blood cell counts in the placental segment of the umbilical vein of premature newborns for diagnosis of hypoxiaischemia. JPediatr 2007;83(2):186-190
• Haiju Z, Suyuan H, Xiufang F, et al. The combined detection of umbilical cord nucleated red blood cells and lactate: early prediction of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. J. Perinat Med 2008; 240–7.

Fuentes Bibliográficas

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• Ramanah R, Martin A, Clement MC, Maillet R, Riethmuller D. Fetal scalp lactate microsampling for non-reassuring fetal status during labor: a prospective observational study. Fetal Diagn Ther. 2010; 27(1):14-9.
• Shah S, Tracy M, Smyth J. Postnatal lactate as an early predictor of short-term outcome after intrapartum asphyxia. J Perinatol. 2004; 24:16–20.
• Wiberg N, Källén K, Herbst A, et al. Relation between umbilical cord blood pH, base deficit, lactate, 5-minute Apgar score and development of hypoxic ischemic encephalopathy. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 1263–9.