Reanimación Neonatal 

Generalidades: 

La mayoría de los recién nacidos (90%) no requiere ningún apoyo al nacer para iniciar las respiraciones de manera espontánea y lograr una adecuada transición de la circulación fetal a la neonatal. Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere algún tipo de asistencia para iniciar las respiraciones y únicamente un 1% requerirán medidas avanzadas de reanimación para sobrevivir.

Sin embargo la asfixia representa el 23% de las aproximadamente 4 millones de muertes neonatales que ocurren anualmente en el mundo y conlleva una importante morbilidad en los sobrevivientes.(Lancet 2010)

La reanimación neonatal es más efectiva cuando la realiza un equipo debidamente preparado y coordinado que debe tener un entrenamiento periódico. Cada hospital es responsable de determinar el nivel de competencia requerido para que alguien asuma la responsabilidad para la reanimación neonatal.

Diversos estudios han comparado las metodologías tradicionales de entrenamiento en reanimación neonatal con el uso de salas de simulación clínica que aportan escenarios con situaciones clínicas reales y simuladores en donde los estudiantes desempeñan un papel activo en la reanimación del recién nacido.

Después del análisis de dichos estudios la AAP/AHA ha diseñado programas de entrenamiento con simuladores para que el personal a cargo de la reanimación neonatal adquiera las competencias necesarias para tener un adecuado desempeño. Al igual que técnicas para mantener dicho entrenamiento, de aplicación periódica.

En nuestro medio están disponibles estos entrenamientos con personal calificado avalado por la AAP/AHA en las instituciones educativas superiores y las sociedades científicas.

Cabe resaltar que diferentes publicaciones han demostrado que la preparación y el entrenamiento en reanimación neonatal de los trabajadores de la salud pueden ser costoefectivas en reducir la morbimortalidad neonatal hasta en un 42% de los casos. (Lancet 2005)

¿Cómo se Prepara una Reanimación?: 

Se debe estar preparado para reanimar al recién nacido en cada nacimiento pues esta necesidad puede surgir de manera sorpresiva.

En cada nacimiento debe estar presenta en la sala de partos al menos una persona entrenada en reanimación neonatal cuya única función sea la de asistir al recién nacido y que pueda iniciar la ventilación con presión positiva en caso de ser necesario.

Debe existir al menos otra persona que esté disponible de inmediato en caso de que se requiera de maniobras más avanzadas en la reanimación.

Si existen factores de riesgo identificados deben estar presentes al momento del parto al menos 2 personas destinadas a la atención del recién nacido y al menos una persona más para apoyarlas.

Como se mencionó anteriormente, el objetivo es tener en cada sala de partos un “equipo de reanimación” con un líder identificado y en el que cada miembro del mismo tenga una función específica para lograr una adecuada coordinación de los esfuerzos.

Todo el equipo necesario para una reanimación completa debe estar listo para su uso inmediato y debe funcionar perfectamente.

Todos los integrantes del equipo de reanimación tienen la responsabilidad de verificar la presencia y funcionamiento del equipo necesario para la reanimación neonatal.

¿Cómo Determinar si un Recién Nacido Requiere Reanimación?

 Existen tres preguntas que se deben hacer en el momento del nacimiento de un recién nacido:

1-¿El neonato nació a término? 

Existe una mayor probabilidad de que los recién nacidos prematuros requieran algún tipo de reanimación comparados con los recién nacidos a término. A esto se suma su menor capacidad de mantener la temperatura corporal y su menor fuerza para iniciar las respiraciones lo que hace recomendable llevar a cabo los primeros pasos de la reanimación bajo una lámpara de calor radiante.

2-¿El bebé respira o llora? 

La respiración se evidencia observando los movimientos de tórax o si el recién nacido presenta un llanto vigoroso. Es muy importante recalcar que la respiración entrecortada o los “boqueos” NO son respiraciones efectivas. Indican un problema grave y requieren el mismo manejo que la apnea.

3-¿Hay un buen tono muscular? 

Los recién nacidos a término deben tener las extremidades flexionadas y ser activos.

Si el recién nacido está a término y nace vigoroso puede permanecer en el pecho de la madre proporcionándole calor, secándolo, despejándole la vía aérea si es necesario y evaluándolo constantemente.

En caso contrario, se inician los pasos iniciales de la reanimación.

Pasos Iniciales de la Reanimación Neonatal: 

-Proporcionar calor y secar:

Se debe secar al recién nacido rápidamente y colocarlo bajo una lámpara de calor radiante para evitar la pérdida de calor. No hay que cubrir al bebé con mantas ni compresas pues impedimos la llegada de la radiación para su calentamiento y limitamos la visualización de los movimientos respiratorios.

Si el bebé es prematuro se recomienda secarlo e introducirlo en una bolsa plástica del cuello hacia abajo. Es importante evitar la hipertermia porque a pesar de que no son claros sus efectos si se ha demostrado una mayor mortalidad en recién nacidos con madres que presentaron temperaturas elevadas al momento del nacimiento.

Está aún en estudio el beneficio de no proporcionar calor a los en recién nacidos de 35 semanas de gestación o más con alta sospecha de asfixia perinatal que sean candidatos a uso de hipotermia en los sitios en donde esté disponible.

-Despejar la vía aérea:

El recién nacido debe colocarse de lado o boca arriba con el cuello ligeramente extendido en posición de “olfateo”. La succión de la vía aérea se puede realizar con pera de goma o sonda y debe ser gentil para evitar reflejos vagales. Se aspira primero la boca (carrillos) y luego la nariz.

* Si el recién nacido presenta líquido meconiado NO debe ser aspirado en el canal del parto. La aspiración de la vía aérea bajo visión directa (mediante la intubación orotraqueal) de los recién nacidos meconiados no vigorosos no ha demostrado beneficios en su pronóstico pero tampoco ha empeorado el mismo. Queda entonces a discreción del reanimador la realización de la aspiración mediante la intubación orotraqueal de este grupo de pacientes.

Debe resaltarse que si se decide realizarla, dicho procedimiento no debe retrasar los pasos de la reanimación.

-Estimular:

Se debe estimular al recién nacido mediante un frote suave en el tronco y espalda (puede ser el mismo del secado) o con suaves golpes en las plantas de los pies.

*El uso continuado de la estimulación táctil en un recién nacido apnéico desperdicia tiempo valioso y debe continuarse con el siguiente paso de la reanimación. Es decir, la administración de ventilación a presión positiva ya que nos encontramos ante una apnea secundaria.

Evaluación Rápida: 

Una vez realizados los pasos iniciales de la reanimación (30 segundos) se debe realizar una evaluación rápida del recién nacido con el fin de decidir la conducta a seguir. Esta consiste en:

-Evaluar la frecuencia cardíaca: se debe medir la frecuencia cardíaca mediante la auscultación del tórax con un fonendoscopio, palpación de los pulsos en la base del cordón umbilical, braquiales o femorales.

Se toma en seis segundos y se multiplica por 10. Se espera que para esta primera evaluación sea mayor a 100 latidos por minuto.

-Evaluar el esfuerzo respiratorio: mediante los movimientos observados en el tórax, se evalúa si hay un adecuado esfuerzo respiratorio o si por el contrario el recién nacido presenta apnea o “boqueos”.

* El color NO hace parte de la evaluación inicial del recién nacido ya que es esperable que éste se encuentre cianótico debido a que se encuentra haciendo la transición neonatal.

A continuación se presentan las saturaciones preductales esperables después del nacimiento para recién nacidos sanos.

1 min	60-65%
2 min	65-70%
3 min	70-75%
4 min	75-80%
5 min	80-85%
10 min	85-95%

Ventilación a Presión Positiva: 

Si la frecuencia cardíaca se encuentra por debajo de 100 latidos por minuto o el recién nacido está apnéico o presenta “boqueos” después de haber realizado los pasos iniciales de la reanimación (30 segundos) se debe iniciar ventilación con presión positiva.

La ventilación de los pulmones es el paso más importante de la reanimación de un recién nacido. 

Existen varios dispositivos para administrar ventilación a presión positiva: bolsa autoinflable (Ambú), bolsa inflada por flujo (bolsa de anestesia) y dispositivo con pieza en T (Neopuff). Todos tienen ventajas y desventajas. Lo importante es conocer y saber utilizar de manera adecuada el que se tenga disponible.

La ventilación a presión positiva se debe administrar con una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto o poco menos de una vez por segundo. Esto se logra mediante la nemotecnia: ventila (da la inspiración)….dos(espiración)….tres(espiración) ….ventila( da la inspiración) ….dos(espiración). …tres(espiración) 

Se debe verificar la adecuada ventilación mediante la observación de los movimientos del tórax y la auscultación de los sonidos respiratorios bilaterales. Si esto no se cumple o el recién nacido no mejora (aumento de la frecuencia cardíaca por encima de 100 latidos por minuto, aumento de la saturación de oxígeno observada en el oxímetro de pulso ) se deben realizar las maniobras correctivas de la ventilación MR SOPA: Máscara ajústela, Reubicación de la vía aérea, Succión de boca y nariz, O boca abierta, Presión auméntela, Alterne otra vía (intubación orotraqueal) y dar un nuevo ciclo de ventilación (30 segundos) .

*La intubación orotraqueal se puede considerar en cualquier etapa de la reanimación neonatal.

Consideraciones Respecto a la Administración de Oxígeno Suplementario: 

Como ya se mencionó anteriormente, durante los diez primeros minutos de vida el recién nacido está realizando la transición de la circulación fetal a la neonatal y por lo tanto es esperable la presencia de cianosis. Ya se anotaron las saturaciones de oxígeno meta para esta etapa las cuales deben ser medidas en sala de partos durante la reanimación neonatal mediante la oximetría de pulso.

Múltiples estudios han demostrado los efectos dañinos de la excesiva administración de oxígeno secundarios a la producción de radicales libres. Está demostrado que iniciar la reanimación de recién nacidos a término con altos aportes de oxígeno aumenta la mortalidad y en prematuros, aunque es más difícil establecer esta causalidad por sus múltiples comorbilidades, parece existir una correlación similar.

La recomendación actual es iniciar la reanimación neonatal (ventilación con presión positiva) con FIO2 21% (aire ambiente) en recién nacidos a término y FIO2 entre 30 y 40% en prematuros. En ambos casos se debe ajustar el aporte de oxígeno de acuerdo a la oximetría de pulso y respuesta del paciente.

Compresiones Torácicas:

Están indicadas cuando la frecuencia cardíaca permanezca por debajo de 60 latidos por minutos después de haber administrado 30 segundos de ventilación con presión positiva efectiva. Se deben dar tres compresiones por cada ventilación (3:1), es decir 30 respiraciones y 90 compresiones en 1 minuto. Para obtener una adecuada coordinación y frecuencia se puede decir en voz alta: Uno (compresión) y(descomprime) Dos (compresión) y (descomprime)Tres (compresión) y ventila y Uno… 

Uso de Medicamentos:

 Cuando la frecuencia cardíaca permanezca por debajo de 60 latidos por minuto posterior a la administración de 30 segundos de ventilación a presión positiva y compresiones torácicas bien coordinadas está indicado el uso de adrenalina.

Se recomienda utilizar concentraciones de 1:10000 (llevar una ampolla de adrenalina a 10 cc de solución salina) a dosis de 0.01 a 0.03 mg/kg/ dosis o 0.1 a 0.3 cc/kg de la dilución de 1:10000. La vía recomendada es la intravenosa (catéter venoso umbilical). Si no se logra un acceso vascular se puede colocar vía orotraqueal a dosis de 0.5 a 1 cc/kg de la dilución de 1:10000. Se debe administrar de manera rápida y se pueden colocar hasta 3 dosis con espacio de 3 minutos entre cada una de ellas.

En caso de sospecha de hipovolemia (accidentes del cordón, abruptio de placenta, etc.) o no respuesta al manejo se puede considerar la administración de cristaloides (solución salina normal o lactato de Ringer) a dosis de 10 cc/kg en infusión de 5 a 10 minutos.

En la actualidad estos son los únicos medicamentos recomendados para la reanimación de los recién nacidos.

Consideraciones Especiales:

 Si no hay una adecuada respuesta a la reanimación neonatal se deben considerar patologías o complicaciones asociadas como neumotórax, atresia de coanas, malformaciones de la vía aérea, cardiopatías complejas, derrames pleurales, hipoplasias pulmonares, hernia diafragmática, alteraciones del sistema nervioso central, entre otras.

Se recomienda suspender las maniobras de reanimación después de 10 minutos sin obtener una adecuada respuesta.+

Referencias Bibliográficas

• Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J et al. Part 11: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2010;122:S909-S919
• Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J et al. Part 11: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122:S516-38
• Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010
• New Zealand Resuscitation Council 2010. Australian Resuscitation Council. Guideline 13. Assesment of the newborn infant.
• Kattwinkel J. Reanimación Neonatal texto. 6° edición,2011 . American Heart Association American Avademy of Pediatrics
• Gary L Darmstadt, Zulfiqar A Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, NeffWalker, Luc de Bernis, for the Lancet Neonatal Survival Steering Team. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save?.Lancet2005; 365: 977–88