Recién Nacido con Asfixia Perinatal, Introducción

2. Introducción

2.1 Conceptualización del recién nacido con asfixia perinatal

La asfixia perinatal (AP) es la condición en la cual se presenta una alteración grave en el intercambio gaseoso del recién nacido como consecuencia de diferentes noxas bien sea durante el trabajo de parto, el parto o los primeros minutos posteriores al nacimiento.

Clásicamente la asfixia perinatal produce hipoxemia grave con alteración importante del equilibrio ácido-básico del neonato. (Lea también: Asfixia Perinatal, Guía de Práctica Clínica)

En los supervivientes a la asfixia moderada y severa la principal secuela es la encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) que se manifiesta de forma temprana y puede dejar secuelas de gravedad variable a mediano y largo plazo. (1)

Así mismo, la AP puede producir compromiso inmediato de múltiples sistemas, principalmente cardiorespiratorio y renal, e incluso llevar a la muerte por falla multisistémica. En recién nacidos prematuros, el riesgo de alteraciones neurológicas severas es mayor cuando hay asfixia perinatal.

El diagnóstico de asfixia perinatal se basa en diferentes criterios que incluyen evidencia de depresión cardio-respiratoria, acidemia (definida como hallazgo de pH en sangre arterial menor de 7 o base exceso mayor de 12 mmol/L), pobre vitalidad postnatal (Apgar bajo a los 5 minutos) y evidencia temprana de encefalopatía hipóxico-isquémica. (1-6)

El clínico sospecha la presencia de AP cuando hay factores de riesgo anteparto (exposición a eventos capaces de producir asfixia, por ejemplo abrupcio de placenta); cuando hay alteraciones de la vitalidad del feto (por ejemplo taquicardia o bradicardia fetal), sobre todo durante el trabajo de parto y cuando hay trastornos durante adaptación neonatal que persisten después del primer minuto de vida.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) y El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG)

En 1996, propusieron una definición de AP con criterios estrictos que la hacen muy específica (poco probable que haya diagnósticos falsos positivos) pero poco sensible: casos de moderada y severa pueden no satisfacer los criterios diagnósticos y sin embargo dejar secuelas neurológicas significativas. (8)

En los países desarrollados la incidencia de la asfixia perinatal severa es aproximadamente de 1 por cada 1000 nacidos vivos, pero en países de bajos recursos probablemente esta condición sea más frecuente (5-10/1000). Se cree que la carga de enfermedad relacionada con AP hasta el momento ha sido subvalorada por la difícil estandarización de métodos diagnósticos y pobre calidad de los registros.

La letalidad de la Asfixia perinatal severa puede ser tan elevada como 75% y las secuelas neurológicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan entre un 60% y un 100%. Los neonatos con encefalopatía moderada que sobreviven tienen entre 20% y 40% de probabilidades de padecer secuelas neurológicas importantes. (7)

Los costos humanos y económicos derivados de esta patología son muy elevados, especialmente por tratarse de una condición que puede dejar secuelas en el desarrollo neuro-psicológico a largo plazo. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente ocurren entre 4 y 9 millones de casos de AP, y la condición se asocia con cerca del 20 % de fallecimientos en recién nacidos y del 8% de las muertes en menores de cinco años. (7)

La definición operativa de asfixia perinatal varía de forma significativa entre diferentes centros de atención, posiblemente por la dificultad para establecer un diagnóstico preciso por la limitación de recursos médicos y de laboratorio.

Además, la sospecha clínica de AP debe confirmarse con un seguimiento integral en los primeros días o meses de vida del neonato, sobre todo para determinar la presencia y extensión de secuelas neurológicas.

La falta de seguimiento apropiado en muchos casos hace que la estimación de la frecuencia y severidad de la AP en medios como el nuestro no sea confiable y tienda a subestimar la magnitud del problema. De igual manera, la no identificación oportuna de los niños con AP aumenta la mortalidad temprana, la frecuencia y severidad de las secuelas y retrasa la iniciación de rehabilitación.

2.2 Situación a nivel mundial 

En los países desarrollados la incidencia de la AP severa es aproximadamente de 1 por cada 1000 nacidos vivos, en países de bajos recursos esta condición es más frecuente (5-10/1000). Se cree que la carga de enfermedad relacionada con AP hasta el momento ha sido subvalorada por la difícil estandarización de métodos diagnósticos y pobre calidad de los registros de morbimortalidad. (4-7)

En los casos de AP severa se estima una tasa de mortalidad neonatal hasta de un 75% y las secuelas neurológicas a largo plazo en los sobrevivientes alcanzan entre un 60% y 100% de todos los casos registrados. Los neonatos con encefalopatía moderada que sobreviven tienen entre un 20% y 40% de probabilidad de padecer secuelas neurológicas importantes. (9)

Los costos humanos y económicos derivados de esta patología son elevados y difíciles de estimar, especialmente por tratarse de una condición que puede dejar secuelas en el desarrollo neuropsicológico a largo plazo. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente ocurren entre 4 a 9 millones de casos de asfixia perinatal.

Esta condición se asocia con cerca del 20 % de fallecimientos en recién nacidos y del 8% en los menores de cinco años. Las muertes en el período neonatal en general, representan según la OMS cerca del 43% de todas las muertes en menores de 5 años en todo el mundo (exceptuando al continente africano donde el mayor porcentaje de fallecimientos ocurre en el período postnatal por condiciones de desnutrición e infecciones). (7)

2.3 Situación en América Latina y el Caribe 

En América Latina y el Caribe, las estadísticas difieren de acuerdo a los recursos y a las condiciones de vida de cada uno de los países, encontrándose que para 2003 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reportó un promedio de mortalidad perinatal en la región de 52.8 muertes por cada 1000 nacidos vivos. Por ejemplo, Colombia, Brasil y Perú presentaron tasas cercanas a 20 fallecimientos por cada 1000 nacidos vivos (24, 22.5 y 23, respectivamente). (13)

La definición y uso del concepto de asfixia perinatal puede variar de forma significativa entre diferentes centros de atención en pediatría y neonatología, posiblemente por la dificultad para establecer un diagnóstico preciso por la limitación de recursos médicos y de laboratorio.

Una fuente adicional de variación la introduce el hecho de que la sospecha clínica de AP debe confirmarse con un seguimiento integral en los primeros días ó meses del neonato para estimar principalmente el impacto neurológico en quienes la padecen; dicho seguimiento confirmatorio no siempre es posible. (6)

2.4 Justificación: Por qué hacer Guías de Atención Integral basadas en evidencia para el manejo del recién nacido con asfixia perinatal 

El recién nacido es particularmente vulnerable a la asfixia tisular. La carga de enfermedad por esta condición es alta en países de ingresos medios como el nuestro y aún mayor en países de bajos ingresos.

La identificación oportuna y el establecimiento de medidas específicas, correctamente desarrolladas podrían tener un importante impacto positivo en la carga de enfermedad causada por la asfixia perinatal. Las ventanas de oportunidad de tratamiento son estrechas. Estas condiciones hacen que sea particularmente deseable reducir la variabilidad en la identificación, clasificación y manejo de estos niños, por parte del equipo de salud.

El uso de intervenciones efectivas, debidamente estandarizadas a través de la formulación e implementación de recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica para guiar la atención y reanimación primaria del neonato y su manejo ulterior puede anticipar, identificar y manejar riesgos que puedan causar alteración en la perfusión tisular y de esta forma responder oportuna y adecuadamente a los problemas inmediatos del niño asfíctico o probablemente asfíctico que permitan restauración rápida de un metabolismo aeróbico el recién nacido.

El Plan Nacional de Salud Pública enfatiza como prioridad nacional la salud infantil. En concordancia, es oportuna y deseable la generación de una Guía de Atención integral sobre Asfixia Perinatal, que proporcione recomendaciones para la buena práctica que estén basadas en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos, para mejorar la calidad de atención en salud, actualizar el plan obligatorio de salud y promover el desarrollo del País.

El desarrollo de guías basadas en evidencia pretende orientar al clínico en la atención de su paciente

Esperando poder contribuir en el entendimiento, la identificación y el manejo oportuno de factores de riesgo y condiciones que favorezcan el desarrollo de asfixia perinatal, para que en consecuencia se pueda disminuir la morbimortalidad derivada de esta condición.

Se incluyen la Guía de Práctica Clínica, la Guía para pacientes, las evaluaciones económicas de las tecnologías en salud seleccionadas, los indicadores de seguimiento y las recomendaciones para diseminación, difusión y adopción de las Guías de Atención Integral.

La realización de guías de práctica clínica basadas en evidencia es una respuesta eficiente y adecuada a la problemática identificada en la contextualización de esta patología.

Si las recomendaciones hechas en la guía son apropiadas y válidas, su seguimiento por parte de los proveedores de salud permitirá mejorar la consistencia y la calidad de la atención brindada, mejorará la utilización de los recursos y contribuirá a reducir la brecha entre la producción del conocimiento y su utilización en la práctica clínica.

2.5 Referencias Bibliográficas

• (1) Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy: multivariate analysis of risk. N Engl J Med 1986;315:81–86.
• (2) Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case–control study. BMJ 1998;317:1554–1558.
• (3) Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case–control study. BMJ 1998;317:1549–1553. Freeman JM, editor. Introduction. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1985.
• (4) Blair E, Stanley FJ. Intrapartum asphyxia: a rare cause of cerebral palsy. J Pediatr 1988;112:515–519.
• (5) Fetal and Neonatal Neurologic Injury. ACOG Technical Bulletin #163. 1992;1–5.
• (6) MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 1999;319:1054–1059.
• (7) The American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy, the American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology. Washington, DC: the American College of Obstetricians and Gynecologists; 2003. p. 1–85.
• (8) Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385–1390.

Fuentes Bibliográficas

• (9) Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability. Pediatrics 1981;68:36–44.
• (10) Perlman JM, Tack ED, Martin T, Shackelford G, Amon E. Acute systemic organ injury in term infants after asphyxia. Am J Dis Child 1989;143:617–620.
• (11) Hankins GDV, Koen S, Gei AF, Lopez SM, Van Hook JW, Anderson GD. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy. Obstet Gynecol 2002;99:688–691.
• (12) Barkovich AJ. The encephalopathic neonate: choosing the proper imaging technique. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:1816–1820.
• (13) Centro Latino Americano de Perinatología y Desarrollo Humano (Clap OPS/OMS). Estadísticas de la Región de América Latina y Caribe. Disponible en: www.clap.ops-oms.org