Costo Efectividad del Tamizaje con Frotis Rectovaginal, Objetivos

2.(1.1) Objetivos

Se desarrolló una evaluación económica de Novo para analizar la costo-efectividad del frotis rectovaginal como estrategia de tamizaje para la detección oportuna del estreptococo b (EGB) y el tratamiento antibiótico intraparto cuando sea positivo en la 35-37 semanas de gestación, pues mientras no exista una vacuna con licencia EGB, esta estrategia combinada es fundamental para la prevención de la enfermedad por EGB, y que ha logrado una reducción sustancial en la carga de la enfermedad de inicio precoz por EGB entre los RN (1). Después de varias reuniones y socializaciones con el grupo de expertos de la Guía de Atención Integral (GAI) de sepsis, el grupo de economía y el grupo de desarrolladores de GAI de la PUJ se desarrollaron diferentes versiones del formato PECOT-R en las que se fueron depurando las preguntas económicas definidas para refinar las búsquedas sistemáticas y los insumos para el desarrollo de los modelos económicos.

En la socialización abierta que se realizó entre los días 30 de mayo y 1 de junio de 2011 se hizo énfasis principalmente a la pregunta de tamizaje por su impacto en la salud pública y el significado de evitar una sola muerte materna o infantil: ¿Es costo efectivo la tamización para streptococo con frotis rectovaginal a las 35-37 semanas de gestación y tratamiento antibiótico intraparto comparado con no hacerlo para prevenir la incidencia de infección neonatal temprana y muerte?

3. (1.1) Revisión de la evidencia económica

Una vez definida y socializada la pregunta susceptible de evaluación económica, se creó una estrategia de búsqueda sensible con términos MESH y que fue replicada en los principales portales como PubMed, Ovid, NHS-EED, CEA de la Universidad de Tuffs, CADTH, DARE, entre otros. Posterior al desarrollo de la búsqueda se hizo una lectura crítica de los estudios seleccionados con información relacionada con la pregunta de interés a responder (ver apéndice 1), y a su vez se desarrolló una breve reseña de los estudios de evaluaciones económicas identificados, presentando un resumen en la tabla 1.

3.1. (1.1.1) Bases de datos utilizadas en la búsqueda. 

Se realizó una búsqueda de la literatura en el portal de PUBMED en el que se crearon términos MESH para la búsqueda en la base de datos de MEDLINE sin límites; se replicó la búsqueda a través del metabuscador OVID y se consultaron las bases EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 to February 2011. De igual forma se exploró en DARE, NHS_ EED, y HTA, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH (anteriormente EX-CCOHTA); y CEA de la Universidad de Tufts.

Se obtuvo un total de 54 resultados para estas búsquedas, al cual se le aplicó un límite de los últimos 10 años y por lo tanto se redujo a 23 el número de artículos. De estos, se consideraron siete estudios para ser revisados en detalle, la relevancia de los estudios se basó en los títulos y abstract. Se incluyeron evaluaciones económicas completas sobre tamizaje o detección temprana y en total quedaron 5.

(Lea También: Costo Efectividad del Tamizaje con Frotis Rectovaginal, Metodología)

3.2. (1.1.1) Estrategia de búsqueda

 Se realizaron estrategias de búsqueda empleando términos MESH que fueron replicados en los portales mencionados anteriormente y combinados a partir de términos clínicos para: (“economics”[MeSH Terms] OR “economics”[All Fields] OR “economic”[All Fields]) AND ((“population groups”[MeSH Terms] OR (“population”[All Fields] AND “groups”[All Fields]) OR “population groups”[All Fields] OR “group”[All Fields]) AND B[All Fields] AND (“streptococcus”[MeSH Terms] OR “streptococcus”[All Fields] OR “streptococcal”[All Fields])) AND (“diagnosis”[Subheading] OR “diagnosis”[All Fields] OR “screening”[All Fields] OR “mass screening”[MeSH Terms] OR (“mass”[All Fields] AND “screening”[All Fields]) OR “mass screening”[All Fields] OR “screening”[All Fields] OR “early detection of cancer”[MeSH Terms] OR (“early”[All Fields] AND “detection”[All Fields] AND “cancer”[All Fields]) OR “early detection of cancer”[All Fields]) también se usó el término group B streptococcal sepsis en el CRD de York (NHS).

Apéndice 1 Análisis económicos identificados: Herramienta 19, plantilla de lectura crítica No 6. Evaluaciones económicas 
GPC sobre: Guía para sepsis neonatal
Pregunta número:
1). ¿Es costo efectivo el tamizaje entre las semanas 35 y 37 de embarazo para la detección de colonización de Streptococo del grupo B para disminuir la sepsis neonatal?
Evaluado por:

Criterios de evaluación 

Indique en cada uno de los criterios de validez interna la opción más apropiada (A, B, C, D) y los comentarios. ¿En qué medida se cumple el criterio?

A: se cumple adecuadamente.
B: se cumple parcialmente
C: no se cumple adecuadamente
D: no se define

Continuación del Apéndice 1.

Criterios de evaluación

A: se cumple adecuadamente.
B: se cumple parcialmente
C: no se cumple adecuadamente
D: no se define

3.3. (1.1.1) Resumen y discusión de la evidencia económica 

En general, la tasa de mortalidad neonatal en Colombia es inaceptable; para el 2010, según la OMS y el Unicef, era de 12 muertes/1.000 NV, con tasas de cobertura de atención prenatal por lo menos una vez (97%) y por lo menos cuatro veces (89%) entre el 2006-2010 (2). La sepsis severa y muerte neonatal por SGB de transmisión vertical continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial. En el contexto colombiano hay pocos estudios que den cuenta de la dimensión del problema (3) (4), sin embargo, en un centro hospitalario en Bogotá, la incidencia estimada de infección neonatal temprana se sitúa en 1,8 casos/1.000 NV y la incidencia de colonización materna en 4,3 casos/1.000 maternas (4).

Proyectando los factores de riesgo para colonización materna, enfermedad y muerte neonatal establecidos en la literatura (5), nuestra población podría clasificarse de alto riesgo por los embarazos en edades extremas de la vida, la raza hispana o negra, y la falta de control prenatal que hacen favorables condiciones como la prematurez, la ruptura prematura de membranas y la sepsis neonatal.

En los ámbitos en que se han instaurado programas de prevención es posible reducir sensiblemente la incidencia de esta infección (6) (7) llegando hasta 0,26 por mil (8) La mayor literatura encontrada sobre costo efectividad de tamizaje para la identificación de mujeres por Streptococo del grupo B ha sido desarrollada en Estados Unidos (4 de los 5 estudios seleccionados) y en escenarios de atención primaria en salud. En general los resultados están a favor de tratamiento universal y tamizaje con frotis recto vaginal.

Dos estudios determinaron que el tratamiento universal es más costo efectivo (en EE.UU. y Reino Unido):

Desde la perspectiva del pagador, sin embargo, la mayoría de las personas, sobre todo los profesionales especializados en infectología, consideran el uso indiscriminado de los antibióticos como una práctica clínica inadecuada (9) (10).

Por su parte, determinar los factores de riesgo y tomar medias al respecto es una opción costo efectiva mientras no exista una vacuna para este problema, la profilaxis antibiótica en mujeres de alto riesgo sin tamizaje previene lo mismo que con tamizaje (3.330 casos), lo que en otras palabras equivale a un ahorro importante de recursos (66 millones de dólares para ese caso) (11).

El tamizaje resultó favorable en dos estudios: el primero concluyó que la estrategia basada en tamizaje durante el parto es costo-efectiva y ofrece ventajas para disminuir las muertes de los neonatos y las infecciones post-parto (12), y el segundo: la estrategia basada en tamizaje con cultivo a las 36 semanas de gestación o el uso de un método rápido, combinado con profilaxis intra-parto en algunas madres y niños, requiere de un menor número de niños tratados y se previenen más casos (78.4 vs 80.1%) y con un menor costo (13).

A la luz de contexto local, un estudio descriptivo de corte transversal realizado en la ciudad de Bogotá durante el período 2008 y 2009 (3), concluyó que el tamizaje debe realizarse a todas las mujeres gestantes en las semanas 35 a 37, mediante cultivos selectivos tomados de la vagina y región perianal, con el posterior tratamiento antibiótico profiláctico de las portadoras al ingreso en trabajo de parto.

Por lo tanto, se evidencia la importancia de evaluar la costo efectividad de esta intervención para el caso colombiano.