Ecografía Transfontanelar en Recién Nacidos con Sospecha de Asfixia Perinatal

5.1.3 Pregunta 3 

5.1.3.1 Pregunta 

¿En recién nacidos con sospecha de asfixia perinatal, cuál es la habilidad discriminativa de la ecografía transfontanelar, para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia perinatal en la primera semana de vida?

5.1.3.2 Respuesta basada en la evidencia 

La mayoría de los estudios identificados es anterior a la década del 2000. Sólo un estudio (Babcock, 1983) ofrece suficiente información como para calcular características operativas de la ultrasonografía obtenida antes y después de la primera semana de vida, para detectar encefalopatía hipóxico-isquémica capaz de producir secuelas detectables a los 4 meses de edad (parálisis cerebral o retraso del desarrollo psicomotor).

La sensibilidad de la ecografía transfontanelar temprana es 46% y la especificidad 100%, pero estos estimados son basados en una muestra muy pequeña (27 neonatos).

5.1.3.3 Recomendación 

3.A. En recién nacidos a término con sospecha de asfixia perinatal sugerimos NO realizar la toma de ecografía transfontanelar en la primera semana de vida para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia.

Recomendación débil en contra de la intervención
Calidad de la evidencia: Muy baja ⊝⊝⊝

5.1.3.4 Punto de buena práctica 

3.B. En los pacientes con AP moderada a severa, candidatos a terapia con hipotermia se debe realizar una ecografía transfontanelar como parte de la evaluación previa, ya que la presencia de hemorragias intracranenanas puede ser una contraindicación para hipotermia (ver recomendaciones sobre tratamiento, más adelante).

5.1.3.5 Alcance y objetivo de la recomendación 

Asistir al pediatra y neonatólogo en la decisión sobre el uso de la ecografía transfontanelar como prueba diagnóstica de rutina para evaluar el compromiso neurológico en recién nacidos con sospecha de asfixia perinatal.

5.1.3.6 Fundamentación 

La asfixia perinatal constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el período neonatal.

Pacientes con asfixia moderada o severa presentan tempranamente edema cerebral en diferentes grados de severidad e infartos cerebrales. Se ha propuesto el uso de la ecografía transfontanelar para la evaluación del compromiso neurológico por AP.

La expectativa del personal de salud respecto al uso de la ecografía transfontanelar es que proporcione información temprana sobre la extensión de la lesión cerebral, adicionalmente que constituye una técnica no invasiva, libre de radiación, reproducible que no requiere de sedación en un paciente ya previamente crítico.

Sin embargo, la extensión de la lesión anatómica no es un criterio que se tome en cuenta para iniciar manejo de la AP con hipotermia, aunque podría tener implicaciones pronosticas.

El objetivo de esta pregunta es evaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la ecografía transfontanelar en el diagnóstico de lesiones secundarias a asfixia perinatal.

5.1.3.7 Resumen de hallazgos de evidencia y su relación con las recomendaciones 

Se identificaron dos estudios, el primero (Babcock), se trata de una revisión retrospectiva (1978-1982) en la unidad neonatal del hospital de niños de Cincinnati, incluyendo 27 neonatos a término con Apgar ≤ 6 a l os 5 minutos, excluyendo aquellos con malformaciones del sistema nervioso central.

Los hallazgos anormales de la ecografía transfontanelar se dividieron en dos grupos, tempranos (<7 días de vida) y tardíos (>7 días de vida), evaluando el tamaño y configuración de los ventrículos, la presencia de líquido extra axial particularmente en la cisura interhemisférica, ecogenicidad del parénquima cerebral, diferenciación sulcoparenquimal, y presencia de encefalomalacia quística.

El desenlace neurológico evaluado a los 4 meses de edad incluyó el diagnostico de parálisis cerebral, hemiplejia, cuadriplejia, hipotonía severa, o retardo mental. Los hallazgos anormales en la eco estuvieron presentes en 18/27 neonatos (66.7 %). Los datos anormales en la eco tempranos para detectar unan alteración neurológica a los 4 meses de vida tiene una sensibilidad de 46.2% (6/13) y especificidad del 100% (11/11). Para la eco anormal tardía, la sensibilidad fue de 85.7% (6/7) y especificidad de 100% (2/2).

El segundo estudio (Siegel)

Es un estudio retrospectivo de casos y controles (1981-1983), realizado en Washington University, que incluyó 32 neonatos a término con sospecha encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) con ultrasonografía cerebral en la primera semana de vida.

El grupo control incluyó 26 neonatos a término con sospecha de enfermedad neurológica, en ausencia de EIH. A todos se les realizó ecografía transfontanelar en la primera semana de vida. El estudio no permite calcular las características operativas de la ecografía transfontanelar.

Los estudios evaluados fueron observacionales con tamaños de muestra pequeños, que evaluaron compromiso neurológico a largo plazo. Además de ser estudios de baja calidad metodológica, fueron realizados en la década de los ochentas con las limitantes tecnológicas inherentes a ese momento histórico.

El GDG encontró que en recién nacidos a término con sospecha de asfixia perinatal la evidencia no apoya el uso de ecografía transfontanelar para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia.

5.1.3.8 Requisitos estructurales 

No aplica.

(Lea También: Troponina T en Recién Nacidos con Sospecha de Compromiso Cardiovascular)

5.1.3.9 Consideraciones de beneficios y riesgos 

La intervención claramente no ofrece más beneficios que riesgos.

La evidencia disponible indica que la ecografía transfontanelar tiene una sensibilidad muy baja con una especificidad aceptable para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia perinatal. Los estudios incluidos son heterogéneos, de muy baja calidad metodológica, que evalúan dos desenlaces distintos: uno de ellos evalúa el componente anatómico y otro hace énfasis en el componente funcional a los 4 meses sin hacer claridad en cómo fueron medidos cada uno de ellos.

Con estos datos no es posible hacer una recomendación sobre el uso de la ecografía en el recién nacido asfíctico.

Por las razones previamente mencionadas, el grupo de expertos en consenso, considera que la ecografía transfontanelar no es muy sensible para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia perinatal ya que no permite correlacionar los hallazgos ecográficos con la patología estructural. Sin embargo, puede brindar información acerca de alteraciones anatómicas estructurales con las cuales se pueda hacer diagnóstico diferencial.

5.1.3.10 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes 

No se encontraron discrepancias entre los valores asumidos por el equipo desarrollador y los valores y preferencias de padres y usuarios consultados.

5.1.3.11 Implicaciones sobre los recursos

 No aplica.

5.1.3.12 Vigencia de la recomendación 

Se recomienda una revisión en un tiempo no mayor de 3 años o antes, si nueva evidencia que responda esta pregunta clínica, se encuentra disponible.

5.1.3.13 Recomendaciones para investigación 

Realizar un estudio en Colombia con tecnología moderna que incluya análisis con doppler en donde se evalúen los hallazgos anatómicos en recién nacidos asfícticos y con sospecha de asfixia perinatal.

5.1.3.14 Indicadores de adherencia sugeridos 

Proporción de RN sin indicación de tratamiento específico de EHI en quienes se realiza ecografía transfontanelar (idealmente debería ser cero).

5.1.3.15 Referencias Bibliográficas

• Babcock DS, Ball W Jr. Postasphyxial encephalopathy in full-term infants: ultrasound diagnosis. Radiology. 1983 Aug;148(2):417-23.
• Daneman A, Epelman M, Blaser S, Jarrin JR. Imaging of the brain in full-term neonates: does sonography still play a role? Pediatr Radiol. 2006 Jul;36(7):636-46.
• De Vries LS, van Haastert IC, Benders MJ, Myth: cerebral palsy cannot be predicted by neonatal brain imaging. Semin Fetal Neonatal Med. 2011 Oct;16(5):279-87
• Epelman M, Daneman A, Kellenberger CJ. Neonatal encephalopathy: a prospective comparison of head US and MRI. Pediatr Radiol. 2010 Oct;40(10):1640-50
• Ng PC, Dear PR. The predictive value of a normal ultrasound scan in the preterm baby–a metaanalysis. Acta Paediatr Scand. 1990 Mar;79(3):286-91.
• Rutherford MA, Pennock JM, Dubowitz LM. Cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in hypoxic-ischaemic encephalopathy: acomparison with outcome. Dev Med Child Neurol. 1994 Sep;36(9):813-25.
• Siegel MJ, Shackelford GD, Perlman JM, Fulling KH. Hypoxic-ischemic encephalopathy in term infants: diagnosis and prognosis evaluated by ultrasound. Radiology. 1984 Aug;152(2):395-9.