Diagnóstico de Esquizofrenia que presenta Conducta Violenta o Agitación

Anexo 4.1. Cuadro de dosificación de los medicamentos para el manejo del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación

Haloperidolización: 10 mg IM por hora o 5 mg cada 30 minutos hasta máximo 40 mg. Clonazepam: 1 mg IV. Repetir dosis en 2 horas si se requiere (aplicar lento IV o en infusión IV máximo 0,25-0,5 mg por minuto). Lorazepam: 1-4 mg IV lento (pasar de 2 a 5 minutos) (0,05 mg/kg/dosis). Repetir dosis en 2 horas si se requiere. No dar más de 8 mg en 12 horas. Midazolam: 5-15 mg IV lento. Se sugiere repetir la dosis de ser necesario a la hora, con máximo 2 dosis (0,07-0,1 mg/kg, aplicar lento alrededor de 1 mg cada 10 a 15 segundos). En caso de no ser factible IV, se recomienda 10 a 15 mg IM. Diazepam: 5-10 mg IV lento cada hora. En general, no se recomienda IM para paciente agitado. Haloperidol más lorazepam: 5 mg de haloperidol IM y lorazepam 2 mg IV lento. Olanzapina: 10 mg IM; repetir a las 2 horas si no se logra sedación. Se puede utilizar una tercera dosis de 10 mg 4 horas después de la segunda dosis (máximo 30 mg/ día). Ziprasidona: 10 mg cada 2 horas o 20 mg cada 4 horas (máximo de 40 mg /día).

Abreviaturas: mg: miligramos, ml: mililitros, IV: intravenoso, IM: intramuscular, kg: kilogramo

Anexo 4.2 Contención mecánica en el paciente agitado

La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental, acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motriz (1); esta es de grado variable: desde la simple inquietud hasta los estados de agitación severos, en los que se pone en riesgo la seguridad del paciente y la de su entorno.

Una de las intervenciones empleadas en el abordaje del paciente agitado es la con­tención física o mecánica; se usa en el manejo a corto plazo de los pacientes cuando se encuentran en agitación motriz.

La contención física hace referencia a un método en el que prima la seguridad del paciente, por lo que se hace necesaria la presencia de personal entrenado. Esta contención se hace para prevenir que el paciente se haga daño a sí mismo o a otros, o que ponga en riesgo el ambiente terapéutico (2).

Según consta en el actual Código de Prácticas para la Ley de Salud Mental (Acta 1983), la intervención que involucre la contención física debe ser un último recur­so; solo debe ser utilizada en casos de emergencia, en los que se identifique una posibilidad real de daño (2), y una vez se hayan intentado otras estrategias para contener al paciente.

La primera pauta de intervención es intentar la contención verbal, donde es importante generar una empatía con el paciente; además, debe darse al paciente una información clara acerca de las posibilidades terapéuticas, y deben evitarse las amenazas o las falsas promesas, ya que esto perjudica la re­lación terapéutica.

La actitud debe ser tranquilizadora, pero con firmeza y segu­ridad; usar un tono de voz neutro favorece la comunicación. Debe considerarse la posibilidad de ofrecer medicación sedante por vía oral o parenteral, durante la contención verbal (1).

Aunque en la literatura se encuentra poca evidencia referente a la seguridad y la eficacia de tal tipo de medidas de contención (3), estas constituyen una estrategia para el manejo de la agitación psicomotriz; predominantemente, en el área de ur­gencias.

Debido a que se usan específicamente para el control del episodio agudo, deben ser llevadas a cabo solo según las indicaciones señaladas y por un periodo corto.

(Lea También: Intervenciones Psicoterapéuticas y Psicosociales Evaluadas)

Además, debe ajustarse el esquema terapéutico farmacológico en pro de impedir que aparezca una nueva agitación psicomotriz en el paciente, quien, a su vez, debe permanecer en tratamiento en la sección de urgencias, para evitar in­movilizaciones prolongadas: estas conllevan para el paciente riesgos, tanto físicos como para el restablecimiento de su condición mental.

No se debe perder de vista que las causas de la agitación psicomotriz son diversas; y aunque el enfoque inicial sea la contención mecánica, el abordaje terapéutico debe ir dirigido a tratar la causa (1).

Para el abordaje del paciente agitado se consideran los siguientes aspectos fun­damentales: seguridad, intervención verbal, contención física y contención far­macológica (1).

Es imprescindible garantizar la seguridad del personal, del paciente, de los fami­liares de este y del entorno; debe disponerse, además, del personal suficiente para el abordaje (la literatura habla de un equipo mínimo de cinco personas) (1).

La presencia del personal de seguridad de la institución es importante para proteger el entorno, pues el actuar del paciente agitado es impredecible; deben identificarse las posibles desventajas que se hallen en el ambiente (objetos con los que se puede lesionar la persona o lesionar a otros, o barreras propias de la infraestructura del sitio).

Es útil identificar una vía de evacuación, así como las entradas y las salidas, con el fin de preservar la seguridad del personal; es aconsejable mantener una distancia de seguridad, no permitir que el paciente se ubique entre el personal y la ruta de evacuación, y no darle la espalda al paciente (1).

La contención física, como se ha mencionado, debe considerarse como último recur­so; sin embargo, puede constituir la primera intervención en casos de agitación gra­ve o con riesgo inminente tanto de heteroagresividad como de autoagresividad (1).

En todos los casos debe informarse al paciente que se le va a practicar la contención física explicando el motivo y dejando claro que es una intervención terapéutica, y no un castigo. Siempre debe explicarse al paciente el procedimiento que se le va a realizar y cuáles son las opciones terapéuticas disponibles, según sea el caso. En condiciones ideales, el paciente debe conocer con anterioridad los motivos de su estancia hospitalaria, así como el protocolo por seguir si se presenta un episodio de agitación o una conducta violenta (4).

Aunque en muchos casos la contención física se dará como primera intervención al ingreso en el servicio de urgencias, siempre debe explicarse al paciente qué procedimiento se la va a realizar, así su condición mental esté muy alterada.

El médico dirige la intervención. Debe existir un plan específico, el cual tenga pre­visto que haya una persona asignada para tomar cada una de las extremidades, y otra para la cabeza.

Se sujeta al paciente por las axilas, con una mano empujando hacia arriba, y por la muñeca con la otra mano empujando hacia abajo; se asegura la inmovilidad de las grandes articulaciones (hombros, codos, rodillas) y se protege todo el tiempo la cabeza.

Para trasladarlo a la cama (o la camilla, si el procedimiento se realizó en el piso), se le sujetan las piernas a la altura de las rodillas y los bra­zos alrededor del codo, con apoyo bajo los hombros; en la cama o la camilla se le ponen en las muñecas y los tobillos los elementos para la sujeción.

Si el paciente se encuentra muy agitado, puede colocarse una quinta sujeción a la altura del pe­cho.

En la mayoría de los protocolos se sugiere la posición decúbito supino, ya que permite un mejor control y una mejor vigilancia del paciente. Si la inmovilización es prolongada, deben revisarse periódicamente las ataduras, en procura de que el paciente no se lastime (1).

Muchos protocolos consideran que la contención física debe ser un paso previo y necesario a la contención farmacológica (1); sin embargo, se considera que la contención mecánica es una intervención estresante y generadora de ansiedad para el paciente, por lo cual rara vez se usa una contención física sin llevarse a cabo simultáneamente la farmacológica, con un esquema de sedación, ya que protege al paciente del estrés generado por la contención mecánica y hace parte del abordaje de la agitación psicomotriz.

En términos generales, si la contención física está in­dicada, se acompaña de contención farmacológica.

Referencias

• 1. Gallego VF, Pérez EM, Aquilino JS, Angulo CC, Estarlich MCG. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias. 2009;21:121–32
• 2. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care (UK). Violence: The Short-Term Management of Disturbed/Violent Behaviour in In-Patient Psychiatric Settings and Emergency Departments [Internet]. London: Royal College of Nursing (UK); 2005 [cited 2014 Feb 25]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55521/
• 3. Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Bingley W, Bleetman T, Corr F, Cronin-Davis J, et al. A systematic review of the safety and effectiveness of restraint and seclusion as interventions for the short-term management of violence in adult psychiatric in¬patient settings and emergency departments. Worldviews Evid-Based Nurs Sigma Theta Tau Int Honor Soc Nurs. 2006;3(1):8–18.
• 4. Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Cowl J, Field-Thorn J, Abbott-Butler P. The Experien¬ces of Black Service Users in UK In-Patient Settings in Relation to the Short-Term Management of Disturbed/Violent Behaviour (Supplement) [Internet]. London: Royal College of Nursing (UK); 2005 [cited 2014 Feb 25]. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55906