Uso de Ácido Tranexámico en Pacientes Anticoagulados durante Cirugía Oral

Uso de Ácido Tranexámico

RESULTADOS

Se realizó un estudio longitudinal de cohorte a doble ciego, donde se llevó a cabo una comparación entre el uso de ácido tranexámico y una sustancia placebo para el manejo del sangrado de los pacientes anticoagulados, durante procedimientos menores en cavidad oral que implicaran sangrado. Para ello, se incluyeron 30 pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares, que requerían de algún tipo de cirugía oral y a los cuales se les administró una solución de enjuague oral para ayudar a controlar la hemorragia de manera aleatoria. Se emplearon 2 tipos de soluciones ácido Tranexámico y una solución placebo; el contenido del enjuague fue totalmente desconocido por los autores para evitar distorsiones en la recolección de los resultados, pero no fueron desconocidos por el director. Previamente, se realizó interconsulta con Cardiología para conocer el manejo que cada paciente debería tener con respecto al anticoagulante oral, e igualmente se realizó profilaxis antibiótica específica para las características de cada paciente.

El tipo de manejo que el médico aconsejó para estos pacientes fue:

• Un grupo de siete pacientes a quienes se decidió suspender el tratamiento con Warfarina 2 días antes del procedimiento quirúrgico y restablecer un día después del procedimiento odontológico. Se encontró sangrado leve en 1 paciente (3.3%), sangrado moderado en 6 (20%), y en ninguno se presentó sangrado severo.
• Un grupo de 23 pacientes a quienes se decidió continuar el tratamiento anticoagulante (23 casos) durante y después del procedimiento. Se encontró que 8 presentaron sangrado leve (26.7%), 13 sangrado moderado (43.3%), 2 sangrado severo (6.7%).

El nivel de hemorragia se clasificó de tres maneras de acuerdo con el tiempo de formación del coágulo y la hemostasia que se realizó. Se observó que no existió reducción significativa en los niveles de sangrado postoperatorio al uso del enjuague oral cuando se trató con sustancia placebo, mientras que la diferencia entre la hemorragia transoperatoria y postoperatoria fue importante cuando se utilizó ácido tranexámico, ya que puede observarse ampliamente que los niveles de sangrado moderado disminuyeron independientemente del tipo de procedimiento quirúrgico que se estaba efectuando, mientras que el tipo de sangrado leve aumentó de manera substancial.

Por otra parte, se observó una relación significativa en cuanto al tipo de tratamiento realizado y el tipo de sangrado preliminar (p< 0,00011). El tratamiento más frecuente fue raspaje y alisado radicular y hubo sangrado leve en la mayoría de los casos, mientras que no se presentó sangrado severo. El segundo tratamiento más realizado fue raspaje y alisado radicular a campo abierto y en la totalidad de los casos implicó sangrado moderado, mientras que no se presentaron tipos de sangrado leve o severo. Los tratamientos de exodoncia simple y exodoncia con método abierto fueron los menos realizados; en el primero solo se presentó sangrado moderado y en el segundo se presentó hemorragia moderada y severa en igual porcentaje. El tipo de sangrado preliminar más frecuente fue moderado. Se encontró diferencia significativa en cuanto al nivel de INR con respecto al tipo de sangrado transoperatorio, ya que el sangrado se hacía mayor cuando se realizó una cirugía con un nivel de INR entre 2.5 y 3.5. Únicamente se encontró sangrado severo (independiente del tipo de procedimiento que se realizó y del tipo de sustancia que se administró como enjuague oral) en aquellos casos en que los pacientes tenían un nivel de INR con valores entre 3 y 3.5, a los cuales no se les suspendió o disminuyó la terapia anticoagulante. No se encontró significancia entre la dosis de anticoagulante y sangrado preliminar (p< 0.29307), aunque el nivel de INR sí presentaba importancia al momento de cuantificar el sangrado (p< 0.00696). Tampoco se encontró significancia entre el tiempo de anticuagulación y el sangrado preliminar (p<0.87096), ni entre conducta médica y el sangrado preliminar (p<0.35303).

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue observar cuál fue el tipo de manejo más adecuado entre el uso de un medicamento antifibrinolítico (ácido tranexámico) y medidas hemostáticas no farmacológicas para los pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares durante procedimientos en cavidad oral que implicarían sangrado y al mismo tiempo encontrar la relación entre algunas variables como edad, sexo, tiempo de anticoagulación, nivel de INR y dosis de anticoagulante con respecto al tipo de hemorragia que se presentó en el procedimiento antes de utilizar el enjuague oral.

Se encontró que el protocolo más adecuado para el manejo de los pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares durante cirugía oral menor fue aquel en el que se utilizó ácido tranexámico como enjuague oral en una concentración del 5% y en una cantidad de 10 ml, cuatro veces al día durante 2 minutos y por 5 días consecutivos, ya que mostró una significativa disminución en el tipo de hemorragia en la mayoría de los pacientes tratados con este esquema. Además, se encontró que la dosis de Warfarina, la edad, el sexo y el tiempo que el paciente ha tomado el medicamento no son factores importantes en cuanto a la hemorragia. En contraste con esto, se encontró que el tipo de tratamiento recibido y el nivel de INR fueron los que mayor influencia tuvieron respecto al nivel del sangrado.

En cuanto a los diferentes procedimientos del estudio en relación con los resultados, puede decirse que por contemplarse varias posibilidades de tratamiento puede presentarse cierto grado de variación en el tipo de hemorragia.

Es posible afirmar que en cuanto a los dos tipos de variables que presentan mayor influencia en cuanto al grado de hemorragia preliminar, es el tipo de tratamiento (p< 0.00011) la que más significancia tiene cuando se compara con el nivel de INR (p < 0.0696).

En esta investigación se observó que la hemorragia posterior al uso del enjuague de ácido tranexámico se dio en dos pacientes y con la sustancia placebo se redujo sólo en un caso; esto muestra cierta correlación con lo encontrado por G. Ramstrom y colaboradores en 1993 quienes realizaron un estudio con 93 pacientes anticoagulados, en el que se observó que existió una disminución del sangrado en todos los pacientes, después de usar ácido tranexámico en enjuague y hemorragia posterior con una sustancia placebo en 10 pacientes. De igual modo, S. Pedersen en 1989 encontró que, en un grupo de 19 pacientes a los que se les administró ácido tranexámico de manera similar a la de este estudio, se presentó hemorragia solo en un paciente y en el grupo placebo de 20 pacientes, presentaron hemorragia postoperatoria.

Cesareo en 1994 publica un estudio en el cual realizó exodoncias a pacientes con niveles de INR hasta de 4.5 sin reducir la dosis de anticoagulante oral. En este estudio se manejaron niveles de 1.5 a 3.5 de acuerdo con lo recomendado por la asociación Americana de Medicina y la Asociación Dental Americana.

CONCLUSIONES

El protocolo de manejo para pacientes anticoagulados oralmente por prótesis valvular cardiaca más adecuado fue aquel en el que se manejó una solución de ácido Tranexámico al 5% en forma de enjuague oral por cinco días para disminuir la hemorragia.

Variables como la dosis de anticoagulante, el tiempo en el que se viene administrando la warfarina, la edad y el sexo no influyeron lo suficientemente en el tipo de sangrado durante cirugía oral menor.

El tipo de tratamiento fue la variable que más importancia tuvo en cuanto al tipo de sangrado que puede llegar a presentar un paciente durante cirugía oral menor.

El nivel de INR influyó de manera importante en la hemorragia que se pueda presentar en el momento de la cirugía oral menor.

En pacientes con un INR mayor de 3 es posible encontrar mayor grado de complicaciones que en los pacientes con niveles inferiores de INR

RECOMENDACIONES

Según los resultados de este estudio, es conveniente tener en cuenta el tipo de procedimiento quirúrgico que se va a realizar ya que implica diferentes grados de injuria a los tejidos por lo tanto el riesgo de hemorragia estará relacionado directamente con éste.

El uso de ácido tranexámico al 5% en forma de enjuague oral puede ser utilizado como una medida adicional para lograr la hemostasia en pacientes anticoagulados oralmente o pacientes con desórdenes de coagulación donde se presuma hemorragia.

Este estudio presenta puntos críticos que se prestan para discusión como son: existen grupos muy pequeños de pacientes en cuanto a los diferentes tratamientos realizados, lo que puede llegar a aumentar el rango de error del estudio; por esto, sería mejor crear grupos más homogéneos y más grandes de pacientes en el estudio. En los casos en los que los pacientes requerían de terapia periodontal no se tomaron en cuenta parámetros para medir el grado de inflamación y así poder diferenciar de una forma más adecuada este tipo de pacientes, por lo tanto es preferible separar la muestra de acuerdo con el grado de inflamación puesto que este influye en el grado de hemorragia.

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“Artículo publicado originalmente en: UNIVERSITAS ODONTOLÓGICA, Feb. 1999; 18(37):53-58”