Uso de Ácido Tranexámico en Pacientes Anticoagulados durante Cirugía Oral

USE OF TRANEXAMIC ACID IN ANTICOAGULATED PATIENTS DURING ORAL SURGERY

MARIO ANDRÉS ARTEAGA FEUILLET **
ZULMA YADIRA DÍAZ GARNICA**
JUAN FERNANDO YEPES OCHOA ***

Dirección correspondencia:
Mario Andrés Arteaga Feuillet. Carrera 40 # 19-68. Teléfono: 233942 / 230792. Pasto, Nariño
Zulma Yadira Díaz Garnica. Carrera 8a # 8-72. Teléfono: (091)8523179. Zipaquirá, Cundinamarca
Juan Fernando Yepes Ochoa. Carrera 22 # 134-02 Manzana I, Interior 5. Santafé de Bogotá

TITULILLO: ÁCIDO TRANEXÁMICO EN CIRUGÍA ORAL

RESUMEN

En este estudio se observó el tipo de manejo más adecuado para pacientes anticoagulados oralmente, comparando el ácido tranexámico y una sustancia placebo durante cirugía oral menor; además se analizó si variables como edad, sexo, dosis de anticoagulante, tiempo de anticoagulación, constante internacional de normalización (INR) y tipo de tratamiento, influyen en el sangrado que se presente. Este fue un estudio descriptivo con un diseño no experimental. Se tomó una muestra de personas (n=30) de una población de pacientes (N=1300), que requerían un procedimiento menor en cavidad oral que implicara sangrado y cumplieran con los parámetros de inclusión determinados previamente. Se realizó historia clínica e interconsulta previa a los cuatro tipos de tratamientos. Para el análisis de los resultados se utilizaron estadísticas descriptivas e inferenciales. Los resultados fueron: el uso de ácido tranexámico redujo el sangrado en el 90% de los casos, mientras que la sustancia placebo redujo en un 3% el sangrado; el nivel de INR y el tratamiento influyeron en un 100%, mientras que otras variables como sexo, edad, tiempo de consumo de anticoagulante, dosis y conducta médica influyeron en un 10%. Se concluyó que: el ácido tranexámico es eficaz para disminuir la hemorragia en pacientes anticoagulados; el nivel de INR y el tratamiento influyen significativamente en el tipo de sangrado que se presenta. Para el tratamiento debe tenerse en cuenta el INR que el paciente refiere con el fin de prevenir posibles complicaciones que pueden presentarse.

PALABRAS CLAVES: Ácido Tranexámico, Anticoagulación, Constante Internacional de Normalización, Sangrado, Cirugía Oral.

ABSTRACT

In this study, the best way to manage oral anticoagulated patients was observed by comparing the use of tranexamic acid and a placebo substance during a minor oral surgery. Variables analized were: age, sex, anticoagulant dose, anticoagulation time, The International Normalized Ratio (INR) level and the type of treatment, to see their effects on the bleeding of anticoagulated patients. The sample consisted of 30 patients out of 1300 patients and, for each one of them, a clinic history and a consult with the Cardiologist were done. Descriptive estatistics were used for the analysis of the results. Data showed that the tranexamic acid reduced bleeding in 90% of the cases, while the placebo substance only reduced the bleeding in 3% of the cases. The INR level and type of treatment also affected the amount of bleeding in 100% of the cases. Sex, age, anticoagulant dose and anticoagulant time only affected 10% of the cases. It was found that tranexamic acid is effective in reducing the bleeding in anticoagulated patient.It was concluded that the INR level and type of treatment affected significantly the bleeding level in an anticoagulated patient. The type of treatment and the INR level must always be taken into account to avoid possible complications in anticoagulated patients.

KEY WORDS: Tranexamic acid, Anticoagulation, The International Normalized Ratio (INR), Bleeding, Oral surgery.

INTRODUCCIÓN

Existen varias condiciones clínicas que ameritan el uso de terapia anticoagulante como son : pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso, fibrilación atrial y la presencia de válvulas mecánicas cardiacas. Actualmente, existe controversia acerca de la atención para pacientes anticoagulados con warfarina, medicamento que impide la formación de trombos en las paredes vasculares y que al mismo tiempo se muestra como el más indicado para el manejo ambulatorio de este tipo de pacientes, debido a su prolongada vida media (48 horas). El problema principal consiste en que no se ha definido una conducta ideal acerca de suspender o no la terapia anticoagulante en pacientes con prótesis valvulares, debido al doble riesgo que corren este tipo de personas, ya sea por la posible aparición de trombos sin el uso de anticoagulante o de hemorragia excesiva con el uso continuado de este medicamento, durante una cirugía oral.

Existen varios protocolos de manejo reportados en la literatura: la primera alternativa manejada por muchos cirujanos orales suspende el anticoagulante a los pacientes 24 a 48 horas antes del procedimiento quirúrgico, según la cual en el momento de la cirugía menor el Tiempo de Protrombina (TP) y la Constante Internacional de Normalización (INR) del paciente están cerca de los valores de referencia y es posible realizar el procedimiento quirúrgico sin el riesgo de sangrado pero, por otra parte, el riesgo de que estos pacientes formen trombos que podrían embolizar durante el periodo, es alto.

Existen autores que prefieren suspender el anticoagulante oral y utilizar Heparina, medicamento que implica la hospitalización del paciente por su vida media corta (6 horas) y su administración por vía intravenosa. Otros profesionales de la Odontología prefieren no suspender la medicación anticoagulante del paciente o reducir las dosis de la misma; esto con el fin de que no exista riesgo alguno de poner en peligro la vida del paciente por posibles eventos cerebro vasculares originados en trombos. Desafortunadamente, el riesgo de sangrado durante la cirugía es alto, pero con adecuadas medidas de hemostasia pre e intraquirúrgica, es posible controlarlo.

Existen algunos estudios que han sido probados en grupos reducidos de pacientes anticoagulados por reemplazos valvulares mecánicos en los cuales se opta por administrar a estos pacientes 10 ml de ácido tranexámico al 4.8% en una solución de enjuague bucal, con el fin de disminuir el riesgo de hemorragia durante la cirugía oral, evitando suspender la medicación y exponer al paciente a episodios tromboembólicos. Los resultados logrados en este tipo de estudios no son muy claros; algunos de ellos han obtenido resultados positivos, siendo posible controlar la hemorragia con el uso del ácido tranexámico sin la necesidad de disminuir o suspender la dosis de anticoagulante.

Sin embargo, en estudios de características muy similares no se encuentran diferencias significativas en cuanto a episodios hemorrágicos durante cirugía oral, usando ácido tranexámico o sin él.

Otro problema que se presenta es que tampoco se ha definido un INR adecuado para que estos pacientes sean atendidos en Odontología sin que exista riesgo de sangrado o de tromboembolismo.

Existen estudios en los cuales se concluye que el nivel de INR máximo para intervenir a un paciente en cirugía oral menor debe ser de 3.5; sin embargo, la literatura reporta protocolos de manejo con niveles de INR hasta de 4.5 lo cual dificulta aún más el entendimiento del tratamiento adecuado para este grupo de pacientes.

El propósito de este estudio fue determinar cuál es el protocolo de manejo más adecuado en este tipo de pacientes donde el riesgo de hemorragia es mayor que en un paciente sistémicamente normal y por lo tanto requiere de un mayor cuidado con respecto a las medidas hemostáticas durante el momento de la cirugía.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación de tipo descriptivo, por medio de un estudio descriptivo, seccional cruzado de cohorte o prospectivo, doble ciego, con un diseño no experimental.

De una población de 1300 individuos, se tomó una muestra aleatoriamente de 30 pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares, quienes fueron intervenidos en la Clínica Shaio de Santafé de Bogotá, entre los años de 1991 a 1996. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: los pacientes que presentaran un nivel de INR entre 1,5 y 3,5, (esta constante está dada por el TP estándar / TP del paciente), una dosis de anticoagulante entre 2.5 mg y 10 mg diarios sin tomar este medicamento por otra condición sistémica ajena al recambio de las prótesis mecánicas valvulares que dicha cirugía no hubiera sido realizada hacía más de 10 años y una edad entre 35 y 75 años; además, todos los pacientes necesitaban algún tipo de procedimiento menor en cavidad oral que implicaría sangrado como: raspaje y alisado radicular, raspaje y alisado radicular a campo abierto, exodoncia simple ó exodoncia método abierto. La información se recolectó entre mayo de 1997 y febrero de 1998, por medio de una historia clínica que contenía no solo los datos del paciente sino una hoja donde firmaba que estaba de acuerdo con el tratamiento a realizar y además era consciente de las posibles complicaciones.

Los pacientes se distribuyeron de la siguiente manera:

• Dos grupos según el sexo; 18 hombres y 12 mujeres.
• Dos grupos, uno entre los 40 y 50 años y otro entre los 51 y 75 años.
De acuerdo con la dosis de Warfarina que diariamente los pacientes tomaban, se dividieron en tres grupos: el primero consumía 2.5 mg, el segundo 3.75 mg y el tercero 5 mg diarios.
• Según el tiempo que los pacientes venían tomando Warfarina, fueron divididos en dos grupos así: un grupo que debería venir tomando el medicamento de 6 meses a 5 años y otro grupo que debería estar anticoagulado de 5.1 a 10 años.
• A todos los pacientes se les pidió un examen de INR reciente con el fin de establecer qué grado de anticoagulación presentaban y además con el fin de ubicar los pacientes en dos grupos; uno cuyos niveles de INR estaban entre 1.5 y 2.5 y otro grupo con valores de INR entre 2.6 y 3.5.
• El nivel de hemorragia se clasificó en tres tipos de acuerdo con el tiempo de formación del coágulo y del tipo de hemostasia que se realizó: leve, si el sangrado cesaba antes de 7 minutos; moderado, si el sangrado continuaba después de 7.1 minutos y no se prolongaba más de 9 minutos, y severo, si el sangrado persistía por más de 9 minutos; además se tenía en cuenta si el sangrado disminuía después del uso del enjuague oral y se clasificó como sangrado postoperatorio leve, moderado o severo.
• Se utilizaron dos tipos de enjuague que el paciente podía utilizar, ácido Tranexámico al 5% en 10 mililitros y una sustancia placebo; el contenido de éste fue desconocido por los autores para evitar sesgos en la recolección de los resultados, pero no fueron desconocidos por el director.

La presentación de cada uno de los aspectos estudiados se hizo utilizando estadísticas descriptivas en términos de cálculos de frecuencias (absolutas y relativas), medidas de tendencia central (moda, mediana y media aritmética) y medidas de dispersión (rango, varianza y desviación estándar). Igualmente se incluyó la representación gráfica de aquellos aspectos que resultaron pertinentes.

Para estudiar el grado de asociación entre las variables consideradas, se utilizó la estadística inferencial a nivel de las pruebas del Chi cuadrado para el caso en el cual las dos variables fueron cualitativas y el análisis de Friedman cuando una de las variables fuera cualitativa y la otra cuantitativa. En ambos casos se utilizaron estadísticas no paramétricas.

* Trabajo de grado para optar por el título de Odontólogo titulado: “Estudio comparativo entre el uso de ácido tranexámico y una sustancia placebo para el manejo de pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares durante cirugía oral menor”.
** Estudiante X semestre de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana
*** Odontólogo – profesor, Pontificia Universidad Javeriana. Director de tesis.

RESULTADOS

Se realizó un estudio longitudinal de cohorte a doble ciego, donde se llevó a cabo una comparación entre el uso de ácido tranexámico y una sustancia placebo para el manejo del sangrado de los pacientes anticoagulados, durante procedimientos menores en cavidad oral que implicaran sangrado. Para ello, se incluyeron 30 pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares, que requerían de algún tipo de cirugía oral y a los cuales se les administró una solución de enjuague oral para ayudar a controlar la hemorragia de manera aleatoria. Se emplearon 2 tipos de soluciones ácido Tranexámico y una solución placebo; el contenido del enjuague fue totalmente desconocido por los autores para evitar distorsiones en la recolección de los resultados, pero no fueron desconocidos por el director. Previamente, se realizó interconsulta con Cardiología para conocer el manejo que cada paciente debería tener con respecto al anticoagulante oral, e igualmente se realizó profilaxis antibiótica específica para las características de cada paciente.

El tipo de manejo que el médico aconsejó para estos pacientes fue:

• Un grupo de siete pacientes a quienes se decidió suspender el tratamiento con Warfarina 2 días antes del procedimiento quirúrgico y restablecer un día después del procedimiento odontológico. Se encontró sangrado leve en 1 paciente (3.3%), sangrado moderado en 6 (20%), y en ninguno se presentó sangrado severo.
• Un grupo de 23 pacientes a quienes se decidió continuar el tratamiento anticoagulante (23 casos) durante y después del procedimiento. Se encontró que 8 presentaron sangrado leve (26.7%), 13 sangrado moderado (43.3%), 2 sangrado severo (6.7%).

El nivel de hemorragia se clasificó de tres maneras de acuerdo con el tiempo de formación del coágulo y la hemostasia que se realizó. Se observó que no existió reducción significativa en los niveles de sangrado postoperatorio al uso del enjuague oral cuando se trató con sustancia placebo, mientras que la diferencia entre la hemorragia transoperatoria y postoperatoria fue importante cuando se utilizó ácido tranexámico, ya que puede observarse ampliamente que los niveles de sangrado moderado disminuyeron independientemente del tipo de procedimiento quirúrgico que se estaba efectuando, mientras que el tipo de sangrado leve aumentó de manera substancial.

Por otra parte, se observó una relación significativa en cuanto al tipo de tratamiento realizado y el tipo de sangrado preliminar (p< 0,00011). El tratamiento más frecuente fue raspaje y alisado radicular y hubo sangrado leve en la mayoría de los casos, mientras que no se presentó sangrado severo. El segundo tratamiento más realizado fue raspaje y alisado radicular a campo abierto y en la totalidad de los casos implicó sangrado moderado, mientras que no se presentaron tipos de sangrado leve o severo. Los tratamientos de exodoncia simple y exodoncia con método abierto fueron los menos realizados; en el primero solo se presentó sangrado moderado y en el segundo se presentó hemorragia moderada y severa en igual porcentaje. El tipo de sangrado preliminar más frecuente fue moderado. Se encontró diferencia significativa en cuanto al nivel de INR con respecto al tipo de sangrado transoperatorio, ya que el sangrado se hacía mayor cuando se realizó una cirugía con un nivel de INR entre 2.5 y 3.5. Únicamente se encontró sangrado severo (independiente del tipo de procedimiento que se realizó y del tipo de sustancia que se administró como enjuague oral) en aquellos casos en que los pacientes tenían un nivel de INR con valores entre 3 y 3.5, a los cuales no se les suspendió o disminuyó la terapia anticoagulante. No se encontró significancia entre la dosis de anticoagulante y sangrado preliminar (p< 0.29307), aunque el nivel de INR sí presentaba importancia al momento de cuantificar el sangrado (p< 0.00696). Tampoco se encontró significancia entre el tiempo de anticuagulación y el sangrado preliminar (p<0.87096), ni entre conducta médica y el sangrado preliminar (p<0.35303).

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue observar cuál fue el tipo de manejo más adecuado entre el uso de un medicamento antifibrinolítico (ácido tranexámico) y medidas hemostáticas no farmacológicas para los pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares durante procedimientos en cavidad oral que implicarían sangrado y al mismo tiempo encontrar la relación entre algunas variables como edad, sexo, tiempo de anticoagulación, nivel de INR y dosis de anticoagulante con respecto al tipo de hemorragia que se presentó en el procedimiento antes de utilizar el enjuague oral.

Se encontró que el protocolo más adecuado para el manejo de los pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares durante cirugía oral menor fue aquel en el que se utilizó ácido tranexámico como enjuague oral en una concentración del 5% y en una cantidad de 10 ml, cuatro veces al día durante 2 minutos y por 5 días consecutivos, ya que mostró una significativa disminución en el tipo de hemorragia en la mayoría de los pacientes tratados con este esquema. Además, se encontró que la dosis de Warfarina, la edad, el sexo y el tiempo que el paciente ha tomado el medicamento no son factores importantes en cuanto a la hemorragia. En contraste con esto, se encontró que el tipo de tratamiento recibido y el nivel de INR fueron los que mayor influencia tuvieron respecto al nivel del sangrado.

En cuanto a los diferentes procedimientos del estudio en relación con los resultados, puede decirse que por contemplarse varias posibilidades de tratamiento puede presentarse cierto grado de variación en el tipo de hemorragia.

Es posible afirmar que en cuanto a los dos tipos de variables que presentan mayor influencia en cuanto al grado de hemorragia preliminar, es el tipo de tratamiento (p< 0.00011) la que más significancia tiene cuando se compara con el nivel de INR (p < 0.0696).

En esta investigación se observó que la hemorragia posterior al uso del enjuague de ácido tranexámico se dio en dos pacientes y con la sustancia placebo se redujo sólo en un caso; esto muestra cierta correlación con lo encontrado por G. Ramstrom y colaboradores en 1993 quienes realizaron un estudio con 93 pacientes anticoagulados, en el que se observó que existió una disminución del sangrado en todos los pacientes, después de usar ácido tranexámico en enjuague y hemorragia posterior con una sustancia placebo en 10 pacientes. De igual modo, S. Pedersen en 1989 encontró que, en un grupo de 19 pacientes a los que se les administró ácido tranexámico de manera similar a la de este estudio, se presentó hemorragia solo en un paciente y en el grupo placebo de 20 pacientes, presentaron hemorragia postoperatoria.

Cesareo en 1994 publica un estudio en el cual realizó exodoncias a pacientes con niveles de INR hasta de 4.5 sin reducir la dosis de anticoagulante oral. En este estudio se manejaron niveles de 1.5 a 3.5 de acuerdo con lo recomendado por la asociación Americana de Medicina y la Asociación Dental Americana.

CONCLUSIONES

El protocolo de manejo para pacientes anticoagulados oralmente por prótesis valvular cardiaca más adecuado fue aquel en el que se manejó una solución de ácido Tranexámico al 5% en forma de enjuague oral por cinco días para disminuir la hemorragia.

Variables como la dosis de anticoagulante, el tiempo en el que se viene administrando la warfarina, la edad y el sexo no influyeron lo suficientemente en el tipo de sangrado durante cirugía oral menor.

El tipo de tratamiento fue la variable que más importancia tuvo en cuanto al tipo de sangrado que puede llegar a presentar un paciente durante cirugía oral menor.

El nivel de INR influyó de manera importante en la hemorragia que se pueda presentar en el momento de la cirugía oral menor.

En pacientes con un INR mayor de 3 es posible encontrar mayor grado de complicaciones que en los pacientes con niveles inferiores de INR

RECOMENDACIONES

Según los resultados de este estudio, es conveniente tener en cuenta el tipo de procedimiento quirúrgico que se va a realizar ya que implica diferentes grados de injuria a los tejidos por lo tanto el riesgo de hemorragia estará relacionado directamente con éste.

El uso de ácido tranexámico al 5% en forma de enjuague oral puede ser utilizado como una medida adicional para lograr la hemostasia en pacientes anticoagulados oralmente o pacientes con desórdenes de coagulación donde se presuma hemorragia.

Este estudio presenta puntos críticos que se prestan para discusión como son: existen grupos muy pequeños de pacientes en cuanto a los diferentes tratamientos realizados, lo que puede llegar a aumentar el rango de error del estudio; por esto, sería mejor crear grupos más homogéneos y más grandes de pacientes en el estudio. En los casos en los que los pacientes requerían de terapia periodontal no se tomaron en cuenta parámetros para medir el grado de inflamación y así poder diferenciar de una forma más adecuada este tipo de pacientes, por lo tanto es preferible separar la muestra de acuerdo con el grado de inflamación puesto que este influye en el grado de hemorragia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Terezhalmy GT, Lichitin AE. Antithrombotic, anticoagulant, and thrombolytic agents. Dental Clinics of North America, 1996 Jul, 40(3):649-64
2. Mueller R, Scheidt S. History of drugs for thrombotic disease. Discovery, development, and directions for the future. Circulation; 1994 Jan, 89(1):432-49
3. Hirsh J, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy. Part 2: oral anticoagulants. Circulation, 1994 Mar; 89(3):1469-80
4. Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. The New England Journal of medicine, 1997 May; 336(21):1506-11
5. Borea G, Montebugnoli L, Capuzzi P, Magelli C. Tranexamic acid as a mounthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. Oral Surg Oral Med Oral Path. 1993 Jan; 75(1):29-31
6. Hirsh J, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy. Part 1: Heparin. Circulation, 1994 Mar; 89(3):1449- 68
7. Ramström C, Sindet-Pedersen S, Hall G, Blombäck M, Ålander U. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg, 1993; 51(1):1211-6
8. Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro I, Vives A, Fontcuberta J. Oral surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: a prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg, 1996; 54(1):27-33
9. Sindet-Pedersen S, Ramström G, Bernvil S, Blomback M. Hemostatic effect of tranexamic acid mounthwash in anticoagulant treated patients undergoing oral surgery. The New England Journal of Medicine, 1989 Mar; 320(13):840-3
10.Beirne OR, Koehler JR. Surgical management of patients on warfarin sodium. J Oral Maxillofac Surg, 1996 Jan; 54(1):1115-8
11. Cesareo BV, Pettini M, Soreca G, Agostino R, Batoni L et al. Regime ambulatoriale per bonifiche dentarie in pazienti con cardiopatie valvolari e terapia anticoagulante orale (nota preliminare). Minerva Stomatol, 1994 Sep; 43(5):409-15
“Artículo publicado originalmente en: UNIVERSITAS ODONTOLÓGICA, Feb. 1999; 18(37):53-58”