*Dr. Luis Alberto Campos
* Luis A. Caninos B. Dr. Odont. Cirujano maxilofacial F.S.F.B
Profesor Esc. Col. Medicina; Prof. Univ. Javeriana
Resumen
La articulación temporomandibular se estructura entre la sexta y decimosegunda semana del período embrionario pero su desarrollo completo continúa hasta la maduración física de la persona. Al nacimiento la superficie temporal es plana y el desplazamiento condilar es mínimo para la succión. Sobre estas bases los ruidos articulares en neonatos no son explicables por ello se revisan los conceptos anatómicos y los hallazgos clínicos de 2 casos, proponiendo como proceso y explicación una contracción clónica de los músculos palato-faringeos o sea un mioclono de esta región.
Palabras Claves: neonatos, ruidos, mioclono.
Sumary
The temporomandibular joint differentiates between sixth and twelfth weeks of the embrionic period, but it continues further growth until the person development finishes. The temporal bone surface is fiat and the condyle only needs to rotate in order to make suction. These facts do not explain articular noises in newborn children, so the clinical findings of two reported cases and the anatomic facts are reviewed and a palatopharyngeal myoclonos is proposed as the pathogenic process of these noises:
Key words.: newborn, noises, myoclonus.
Introducción
El funcionamiento de la Articulación temporomandibular debe ser suave, sin ruidos, permitiendo suficiente movilidad y fuerza masticatoria sin dolor. Ocasional mente sin embargo, se presentan ruidos en niños mayores de 6 años y de manera insólita se pueden presentar en neonatos.
Revisión de Literatura
Desarrollo de la ATM.
Durante la 6a. semana embrionaria se observa diferenciación del mesénquima vecino al cartílago de Meckel; en su extremo postero-intemo se forman los mioblastos y miotúbulos de la masa muscular pterigoidea y a partir de ellas los músculos pterigoideos intemo y extemo (1,2);en la parte externa se aprecia una condensación o primordio articular.
Durante la 7a. semana el primordio se diferencia en 2 blastemas: Temporal y condilar. Hacia el final de esta semana se condensa una lámina mesenquimal entre los blastemas y hacia la 10a. semana se colageniza junto con la formación de la cápsula articular.
Durante la 8a. semana, el músculo pterigoideo externo se inserta en la cara interna del blastema condilar y comienza a ejercer tracción; esto facilita la cavitación mediante formación de fisuras y su coalescencia posterior hasta definir una cavidad inferior en la 10a. semana y otra superior en la semana 11, completándose ambas en la semana 17.
En la 9a. semana se inicia la osificación del temporal, y aparece el cartílago condilar que inicia su osificación en la loa. semana (1,2). Después de la semana 17, la articulación está definida y empieza su maduración.
Al nacimiento el disco es aplanado y está vascularizado en toda su extensión; con la erupción de los dientes se inician movimientos masticatorios lo que aumenta la presión sobre el disco y su ascularización; hacia el final del segundo año se ha delimitado una franja central avascular.
El cóndilo es inmaduro al nacer, su forma aplanada y ancha; hacia el sexto mes presenta 4 capas bien diferenciadas que poco a poco van disminuyendo su espesor mientras el hueso cortical aumenta su densidad. El crecimiento mediolateral es de un 50%, entre 2 y 18 años y el anteroposterior de un 15%, con un aceleramiento entre 6 y 12 años.
El tubérculo y la fosa son inicialmente planos y se hallan a nivel del reborde alveolar, a los 2 años el desarrollo es de un 85%; aumenta su altura de 2 a 4 años en un 65%, y alcanza un 95%, a los 12. (3,4,5).
Materiales y Métodos
Reporte de casos.
3.1. Niña de 1 mes de nacida a término y sin complicaciones que empezó poco después del nacimiento a presentar ruidos durante la alimentación. Al examen se observa la niña en buen estado general, se oyen y palpan los ruidos sobre la ATM bilateralmente, también sobre el ángulo y región cervical. Se diagnostica mioclono palatino.
3.2. Niña de 2 meses que desde el segundo día de nacida comenzó con ruidos fuertes durante la alimentación. Su gestación fue normal y nació a término, por cesárea, sin complicaciones. Su estado general es satisfactorio. Al alimentarla con biberón presenta ruidos fácilmente audibles y a la palpación se detectan los ruidos y vibraciones -brincos- a nivel de ATM bilateral y sobre región cervical y frontal. Se diagnostica miodoclo palatofaríngeo. (Fig. 1.)
No. 1. Niña de dos meses con diagnóstico de mioclono palatofaríngeo
Discusión
Razook revisó la literatura y menciona un caso de ruido bilateral en un neonato reportado por Berry y adiciona 3 casos (2 niñas y 1 niño) menores de 1 año con ruidos bilaterales que desaparecieron sin tratamiento; sugiere como causa una posible distorsión tisular por acumulación de líquido intersticial, que alteraría el movimiento condilar. (6).
Las características anatómicas estructurales y funcionales de la ATM del recién nacido no explican esta sintomatología, sobre todo la presentación característica durante la deglución y la irradiación a diferentes áreas de cuello y cara.
Los mioclonos, palatino y faríngeo reportados son contracciones rítmicas numerosas que se aprecian como fasciculaciones musculares de la región comprometida y ruidos fuertes simultáneos originados posiblemente en alteraciones a nivel de la zona mioclónica que se extiende desde la oliva hasta los pedúnculos cerebrales produciéndose una actividad extrapiramidal a nivel de paladar y faringe que suele remitir espontáneamente en los niños.(7).
Revisando las inserciones musculares de la región faríngea se encuentra que los músculos de la faringe se fijan al hioides, maxilares y occipital y los músculos palatinos al paladar y la pared faríngea de manera que la actividad se traducirá en una onda de movimiento sobre todas estas áreas más aún cuando las contracciones son de naturaleza Mónica. (Fig. 2)
No. 2. Contracciones de naturaleza clónica.
Estas situaciones anatómicas explicarían la amplificación de la onda sonora por lo que se sugiere la etiopatogenia y denominación de mioclono palatofaríngeo.
Este no requiere tratamiento pues el crecimiento permitirá la maduración del sistema nervioso y con él, la normalización de los músculos palatofaríngeos.
Bibliografía
5.1. Van der Linden, E-J-; Burdi; A,R: de Jongh, H-J-: Critical periods in tire prenatal morphogenesis of the human lateral pterygoid muscle,the mandibular condyle, the articular disk and medial articular capsule. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 91:22-28
5.2. Perry, H-T; Yinghua, X; Forbes, D-P-: The embriology ofthe temporomandibular joint.J. Craniomand Pract 1985;3:125-132.
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5.8. DuBrul, E. Ll. : Oral Anatomy Ishiyaku Euroamerica, [nc. St Louis; 1988. pag 179-184.
El Juramento Hipocrático
Juro por Apolo el Médico y Esculapio y por Hygeia y Panacea y por todos los dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cumplido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñó este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles nada, si ellos desean aprenderlo.
Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas, a mis hijos; a los hijos del que me enseñó a mí a los discípulos unidos por juramento y estipulación, de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas.
Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del perjuicio y el error. A nadie daré una droga mortal aún cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este fin. De la misma manera, no aré a ninguna mujer supositorios destructores, mantendré mi vida y mi arte alejado de la culpa.
No operaré a nadie por cálculos, dejando el camino a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntarlo y corrupción, y de lascibia con las mujeres u hombres libres o esclavos.
Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.
Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.
