Lesiones Periodontales en Leucemia Linfoblástica Aguda

Aura Lucia Bayona Angarita
Odontóloga Universidad El Bosque
Estomatólogia Pediatra. Universidad Nacional de Colombia
Instructor Asociado Universidad El Bosque. Odontopediatría.

INTRODUCCIÓN

La leucemia es una enfermedad en la cual hay una proliferación anormal de las células precursoras de la línea blanca de la sangre. 1-2

El pico mayor de incidencia de leucemia en niños entre los 3 y los 5 años pero puede ocurrir a cualquier edad. La leucemia linfoblástica Aguda (LLA) es más común en niños que en niñas y en la raza blanca.2

La incidencia de leucemia en niños menores de 15 años en E.U. es de 42.1%.2

En Colombia según lo reportado por el Hospital Lorencita Villegas de Santos la leucemia ocupa el primer lugar dentro de la neoplasias en niños (35%).3

La etiología de la leucemia no es del todo conocida pero se ha sugerido que es de naturaleza multifactorial encontrándose influencia de factores ambientales como la radiación ionizante y la exposición a sustancias químicas y drogas como el benceno, cloránfenicol, la fenibutazona y agentes alquilantes. Igualmente se ha asociado con factores hereditarios y cromosómicos como el síndrome de Down, El síndrome de Turner y la Anemia de Fanconi, así como con otros factores derivados del huésped como síndromes hereditarios de inmunodeficiencia y difusión de la médula ósea. Finalmente , la LLA se ha asociado con el contacto previo con algunos virus como el HTLV-I y HTVL-II.2,4,5

La leucemia se clasifica de acuerdo a la morfología celular en mieloide, linfoide y monocítica y de acuerdo al curso de aguda ó cronica.1-2

En niños es mas frecuente la leucemia linfoblástica aguda (85%) la cual se clasifica morfológicamente como L 1- L2- L3 según la F.A.B. ( French American British Cooperative Group) siendo el tipo L1 de mejor pronóstico por la mayor madurez de las células y el tipo L3 el de peor pronóstico debido a una mayor inmadurez celular. 1,3,6,7

Las manifestaciones generales de la leucemia incluyen palidez, fiebre, decaimiento, dolores óseos, linfadenopatías, equímosos, sangrado y perdida de peso. 1,2,4,6

Para el diagnóstico de leucemia no es necesario que el conteo de leucocitos se encuentre elevado y más de la mitad de los pacientes tiene un conteo inicial de leucocitos menor de 10.000x m.m3 con o sin células blásticas en sangre periférica. Usualmente se presenta anemia y trombicitopenia en el momento del diagnostico pero este se establece por la presencia de más del 25 % de linfoblastos en médula ósea.2,4

Las manifestaciones orales comprenden palidez en las mucosas, petequias, agrandamiento gingival, sangrado y ulceraciones que son más comunes en la fase aguda y en la forma monocítica 1,5,8,9

Dentro de las complicaciones orales derivadas del tratamiento de la leucemia con agentes quimioterapéuticos se encuentran la mucositis, candidiasis, infecciones bacterianas y virales y sangrado. 5,9-16

El tratamiento de la LLA se lleva acabo con múltiples agentes de quimioterapia divididos en tres fases. La primera busca inducir un estado de remisión usando ciclos con la planta alcaloide (vicridtina), corticosteroides (plednisonal) y plantas alcaloides (vicristina). La tercera fase provee un mantenimiento para prevenir la aparición de células leucémicas remanentes.4,5

El siguiente caso clínico tiene como propósito mostrar una manifestación oral poco usual de LLA en un niño se 7 años y la importancia de la detección temprana por parte del odontólogo pediatra de lesiones periodontales poco frecuentes en la población infantil que puede ayudar al diagnostico oportuno de algún tipo de neoplasia.

REPORTE DEL CASO

Un niño de 7 años de edad, sexo masculino fue remitido a la clínica de Odontopediatría de la Universidad El Bosque en el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos en Mayo de 1997 por el servicio de oncología par valoración de unas lesiones dentales en segundo molar superior izquierdo y canino inferior izquierdo. El paciente traía un diagnóstico de LLA morfología L1 de alto riesgo por leucocitos que había recibido tratamiento de quimioterapia con alcaloides (vincristina), enzimas (L-asparaginasa), corticoides(Prednisona), adriamicina y oncovin, encontrándose en el momento de la consulta en fase de remisión con terapia de mantenimiento con análogos del asido fólico (Methotrexate) y purinetol.

Al examen clínico se observó una pérdida severa de inserción gingival con pérdida ósea y compromiso furcal en al zona vestibular del segundo molar superior izquierdo temporal, movilidad dental asociada, dolor, gran acúmulo de placa bacteriana y libre de caries (Fig.1). En el canino inferior izquierdo temporal se observó una pérdida de inserción gingival den la zona distal y lingual sin movilidad, gran acúmulo de placa bacteriana y asintomético.  

Fig.1 Severa perdida de inserción gingival con pérdida ósea y compromiso de la furca del segundo molar izquierdo temporal en un niño de 7 años con leucemia linfoblástica aguda.	Fig.2 Pérdida de inserción gingival y compromiso óseo en el canino inferior izquierdo temporal.
Fig. 3 Rx periapical del segundo molar superior izquierdo temporal que muestra la destrucción severa de hueso alveolar.	Fig. 4 En la Rx panorámica se observa el compromiso óseo avanzado del primer premolar inferior izquierdo y la perdida de la cripta ósea del canino inferior izquierdo temporal.

En al radiografía periapical del segundo molar superior izquierdo temporal (Fig. 2.) se observó una severa pérdida ósea con compromiso de la furca pero sin involucrar el diente permanente en proceso de formación. (Fig. 3)

La radiografía panorámica mostró una destrucción de hueso alveolar en la zona del canino inferior izquierdo temporal con pérdida de la cortical del primer premolar inferior izquierdo en proceso de formación (Fig. 4).

El paciente no había sido enviado a la consulta odontológica anteriormente debido a las condiciones generales sistémicas en el momento del ingreso y durante el tratamiento no eran las adecuadas.

Basado en los hallazgos clínicos y radiográficos se hizo un diagnostico preoperatorio de infiltración leucémica, Previa interconsulta con el servicio de oncología se realizó la eliminación de irritantes locales como placa bacteriana y cálculos, anestesia local infiltrativa en zona del segundo molar superior izquierdo temporal y exodoncia del molar afectado.

Se encontró durante el procedimiento la presencia de fragmentos de tejido duro y blando con apariencia necrótica. Posteriormente se llevó a cabo un cuidadoso curetaje del alveólo del mismo con solución salina y control de la hemorragia. No fué necesario saturar. El Especímen fué conservado en una solución de formaldehido y llevado a evaluación histopatológica y cultivos.

Es de anotar que el paciente anteriormente había presentado un cuadro similar en los dientes primer molar superior derecho temporal y primer molar inferior izquierdo temporal que finalmente requirieron exodoncia por el compromiso periodontal avanzado y dolor asociado.

EXAMEN HISTOPATOLOGICO

El examen histopatológico con Hematoxilina y Eosina reveló fragmentos de tejido compuesto por restos de tejido blando necrótico, hueso vital y hueso necrótico con un infiltrado de células inflamatorias compuesto principalmente por neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. El cultivo dió resultado negativo para hongos.

El paciente estuvo en controles semanales post-exodoncia del segundo molar superior izquierdo temporal y de higiene oral. Se observó un proceso de cicatrización satisfactorio y buenos resultados en la disminución del porcentaje de placa bacteriana al compararlos con los iniciales.

El canino inferior izquierdo temporal se ha mantenido en controles rigurosos de niveles de placa bacteriana dando como resultado una notable disminución en la respuesta inflamatoria de esa zona.

El paciente continuará sus controles en el servicio de odontopediatría del Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos con énfasis especial en higiene oral, mantenimiento de espacios y guía de erupción de dientes permanentes.

DISCUCIÓN

Las manifestaciones orales de la leucemia se presentan en ambas formas, aguda y crónica de todo tipo de leucemia mieloide, linfoide y monocítica. Estas manifestaciones son mucho mas comúnes en las fases agudas y según Burket son más frecuentes en la leucemia monocítica.1,8

Shafer 1 reportó la presencia de lesiones orales en el 87 % de los pacientes con leucemia monocítica, en el 40% con leucemia mieloide y en el 23% con leucemia linfocítica al igual que una frecuencia elevada de manifestaciones bucales en la leucemia monocítica y observó hiperplasia gingival en el 80% de los casos.

La leucemia linfoblástica aguda es la forma más frecuente en la población infantil, la presentación de manifestaciones en cavidad oral de la misma es reducida según lo indicado por los reportes de la literatura.

Algunos autores han observado el rápido aflojamiento de los dientes a causa de la necrosis del periodonto con destrucción del hueso alveolar en algunos casos. En 214 radiografías de niños con LL el 63% presentó cambios óseos en los maxilares con alteraciones en las criptas dentales en desarrollo, destrucción de la lámina dura y desplazamiento de dientes.1

Es por esto que es muy importante que el Odntólogo Pediatra sospeche siempre de las lesiones que a nivel periodontal se presentan en niños en una forma poco común pues éstas acompañadas además de los signos y síntomas generales, pueden contribuir al diagnóstico oportuno de diversas patologías como en este caso la leucemia que requiere un manejo rápido y oportuno.

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