Historia de la Cirugía Oral y Maxilofacial

EL RECORRIDO DEL PASADO… (I).

“Sin conocer el pasado difícilmente
se aprenderá a apreciar el valor
de lo que se tiene y se debe defender”.
Dr: JUAN MANUEL CHIRIBY F. *
* Profesor Asociado Cirugía.
Facultad de Odontología.
Universidad Nacional de Colombia.

Al publicarse la revistas ODONTOLÓGICA MAXILOFACIAL, una de las secciones aceptadas para su publicación periódicas es esta, la cual ilustrará al lector sobre la evolución que ha tenido el área quirúrgica al lector sobre la evolución que ha tenido el área quirúrgica oral a nivel mundial y en nuestro medio, a través del tiempo.

En esta sección se presentará la síntesis de la evolución, con sus logros, anécdotas y experiencias, mediante la revisión bibliográfica y los reportajes a distinguidos colegas, así como a Antropólogos e Historiadores quienes muy posiblemente no han tenido la oportunidad de expresar sus conocimientos sobre este tópico.

Es de imaginar, como será de interesante obtener información precolombina referente a este tema. Además, se pretende enriquecer la sección con el intercambio de revistas con otros países.

Siendo la Cirugía MAXILOFACIAL una disciplina odontológica, que a partir de su historia ha tenido que luchar con grandes esfuerzos para ubicarse en el contexto médico-científico, mediante la abnegada y sufrida labor de sus pioneros, los cuales han intervenido en la creación de la disciplina en nuestro medio. Esta sección tiene un objetivo preciso, como es el ilustrar al educando en la problemática, las dificultades y entrabes sufridos, los cuales se han venido superando, para poder brindar BIENESTAR y FUTURO PROMISORIO dentro de la profesión en beneficio de la comunidad.

La historia de la cirugía oral es muy extensa. Existen alusiones a los problemas quirúgicos orales desde casi 3.000 años A.C. No obstante, la cirugía oral como especialidad definida comienza en el Renacimiento. Esta idea de especialidad se puede encontrar ya en los tratados dentales escritos en el siglo XVI, época en la que también se empieza a notar una sensible separación de la cirugía oral y la general, así como de la cirugía practicada por los barberos. De esta forma en el siglo XIX, la cirugía oral queda establecida como una disciplina. Las razones fundamentales son evidentes: el establecimiento de escuelas dentales, el descubrimiento de la anestesia general y el esforzado servicio de los primeros pioneros. Sólo en el siglo XX fue reconocida oficialmente, lo cual se debió en gran parte a las consecuencias oficialmente guerra mundial.

LA ODONTOLOGÍA EN LA ÉPOCA DEL PRE-RENACIMIENTO

Existen bajos relieves, utensilios y tablas con jeroglíficos que nos proporcionan algunos datos sobre la habilidad de los profesionales de la era pregriega. Una tabla de madera encontrada en una tumba de Saqqara, en Egipto, cerca de las ruinas de la antigua Menfis, nos muestra el dibujo de un dentista. Este grabado realizado en bajo relieve, representada una figura convencional en posición sentada con utensilios en su mano izquierda y varias líneas de jeroglíficos por delante y debajo de la figura. Se cree que data del año 3.000 A.C. y que se conserva actualmente en el British Museum, contiene un exorcismo contra los gusanos dentarios (el mito de los gusanos de los dientes como causa de su desnutrición se mantuvo hasta el silo XVIII). En un sepulcro de Tarquina se encontró un puente de oro etrusco construido con un diente de ternero, fabricado por esta civilización del norte de Italia unos 400 años A.C. De esta manera forma los arqueólogos han sido los que han demostrado la antigüedad de la Odontología a través de los restos hallados en las tumbas de Egipto, Babilonia e Italia, así como en las de Asiria, Indostán, México, Perú y Ecuador.

Quizá el más interesante de todos estos testimonios es el Papyrus quirúrgico, de Edwin SNT, actualmente en la Biblioteca de la New York Academy of Medicine. En este manuscrito que data del Egipto del 1.600 al 1.700 A.C., se presenta 22 lesiones de la cabeza que incluyen la descripción de fracturas y dislocaciones mandibulares, lesiones de los labios y de la barbilla, e indica el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. (Foto 1).

Los griegos que iniciaron la medicina científica y de quienes se deriva la mayor parte de nuestra nomenclatura médica, desarrollaron en una época comprendida entre el silo VI A.C., hasta la segunda centuria de la Era Cristiana un sistema de medicina que ha sido la base de la terapéutica en Europa hasta casi finales del siglo XV.

En trabajos que se atribuyen a Hipócrates (nacidos en el año 460 A.C.) (foto 2) se aconseja la extracción de los dientes destruidos si eran movedizos, y cuando estaban destruidos pero no se movían, aconsejaban la desecación con un cauterio. Para reducir las fracturas del maxilar inferior, aconsejaba ligar juntos los dientes de cada lado de la fractura con cordel de lino o hijo de oro e incluso decía que los dientes perdidos podían reemplazarse y mantenerse en su sitio mediante ligaduras similares. Un trabajo de Hipócrates sobre dislocaciones fue muy estudiado en el siglo X por Apolonio de Kitio en sus comentarios, pues era lo primero que se escribió en los últimos siglos A.C., que también estaba ampliado con ilustraciones.

Que los fórceps dentarios eran conocidos por los griegos resulta evidente a través de los comentarios de Aristóteles, cuando explica que “estaban construidos con dos palancas, aplicadas la una contra la otra y con un fulcro común”.

Celso Cornelio, un patricio romano del siglo I de nuestra era, escribió un trabajo monumental de varios volúmenes: De Medicina, en el cual describía úlceras de la boca, que los griegos llamaban aftas: pequeños tumores de la encía llamados parulides por los griegos; un método para extraer dientes con fórceps; tratamientos para el dolor de muela; incisiones y drenajes de los abscesos y la reducción de fracturas de las arcadas con un método muy semejante al de los egipcios.

Galeno (131-201 A.C.) fue el más grande escritor médico de la antigüedad, e hizo una enorme contribución, como destaca Garrison (2), a la medicina. Con una enorme facilidad explicó todos los hechos bajo el aspecto de la más pura teoría y sustituyó un sistema estricto de filosofía médica por la anotación e interpretación clara y llana de los hechos según el pensamiento hipocrático. Su trabajo tuvo una autoridad tan unánimemente aceptada que “la medicina europea permaneció en un estado de inmovilismo durante casi 14 siglos, hasta la época de Vesalio”. Galeno describió la anatomía de los incisivos así como su función, la de los caninos y molares e hizo observación sobre la Odontalgía sobre la cual diferenciaba el dolor producido por pulpitis del producto por periodontitis. Elaboró un procedimiento de farmacia que todavía tiene vigencia en el siglo actual y se viene empleando en el mundo de la medicina; se refiere a la preparación de medicinas crudas por medios físicos (solución, decocción).

Los autores islámicos del siglo IX y X, como Rhazes (841-926), Abbas (M. 994), Serapion (siglo X), Avecena (980-1037) y Abucasis (1050-1122) siguieron en su mayoría los preceptos establecidos por los griegos, representados por Galeno, Celso e Hipócrates. La dominación del arte y de las ciencias se extiende aproximadamente a los 400 años que preceden al renacimiento.

Los tratamientos eran esencialmente no quirúrgicos, puesto que como su doctrina condenaba las heridas e incisiones de sangre humana tuvieron que esforzarse en encontrar remedios en la química y en la farmacia. El cauterio se convirtió “en Instrumento Nacional”. Poco amantes de la extracción de los dientes, los árabes empleaban aplicaciones tópicas de medicamentos o desvitalizaban mediante cauterios al rojo. Como quiera que se han ido produciendo en las sucesivas publicaciones, diseños de los instrumentos que empleaban, éstos han podido llegar hasta nuestros días.

LA CIRUGÍA ORAL EN EL RENACIMIENTO

El hecho más característico del Renacimiento fue el interés en traducir a los clásicos, latinos y griegos. Hombres inteligentes se dedicaron a conocer el mundo que les rodeaba más que a reconciliar sus observaciones con la teología en un milenio de dogmas intocables. En la época de las cruzadas existió una mezcla de culturas entre las que se destacaron la árabe, la judaica, la griega y la latina. Había ciudades como Slerno (Italia), etc.; en las que fundían varias civilizaciones con los pensamientos más característicos de cada uno de ellos. Allí sede de la famosa escuela medieval de medicina que hizo ganar a esta ciudad el nombre de civitas hippocratica en el silo XI, los escolares como Monte Casino, tradujeron los textos médicos del árabe al latín. En algunos caos se completó el ciclo; obras originalmente en latín habían sido traducidas al árabe y entonces volvieron a aparecer otra vez en latín.

El auge de las universidades y los métodos de imprenta adelantados, contribuyeron también a que la antigüedad clásica se empezase a conocer en la cultura occidental. Uno de los centros que más se distinguió fue Bolonia, que tenía Facultad ya desde el año 1156. Las enseñanzas consistían en lecturas de latín tomadas de traducciones árabes. También fue el primer centro donde se practicó la disección pública. Desde el sur de Francia hasta Bolonia viajó Guy de Chauliac (1928-1368), autor de un sumario de odontología de la época en su Chirugia Magna muchas de cuyas observaciones estaban tomadas de Galeno, Avicena y Albucasis. Se dice que él fue el primero que ejerció la odontología como especialidad. Su obra Chirugia Magna se publicó en 1478, cien años después de su muerte y alcanzó 130 ediciones.

Giovanni Arcolani (1484) fue profesor de cirugía y medicina en Bolonia (1422-1427) y Padua. Escribió un tratado de cirugía, Práctica, publicado en Venecia en 1483, por lo que se considera como uno de los pioneros de la cirugía bucal. Además de describir el relleno de las caries con oro, su libro contiene grabados de instrumental usado; pelícanos, fórceps curvados y en pico de cigüeña para la extracción de raíces.

Guillermo de Salicileto (1200-1280) y Teodorico, obispo de Cervia (1205-1298) insistían en que las heridas debían curar de primera intención. Guillermo en 1275 en su praxis totius Medicinae, describía el método de fijación maxilar para el tratamiento de las fracturas.

Las disecciones que se efectuaban en las universidades tenían como objeto demostrar las ideas de Galeno y Avicena. No obstante, los artistas del Renacimiento consiguieron iluminar con sus trabajos el campo de los anatomistas. Miguel Angel y Andrés Mantenga (1431-1506), Rafael (1483-1520), Leonardo De Vinci (1452-1519) y Durero (1471-1528) practicaban la disección con el fin de representar lo más fielmente posible la anatomía del cuerpo humano. Tres grandes anatomistas: Vesalio (1514-1564), Falopio (1523-1562) y Eustaqui (1520-1574) fueron los que verdaderamente describieron la anatomía humana en el Renacimiento. Vesalio describió el diente y la cámara pulpar y discrepó del concepto aristotélico de que la mujer tenía menos dientes que el hombre. Falopio adoptó los términos del paladar duro y paladar blando e hizo una descripción minuciosa del quinto, séptimo y noveno para craneal. Falopio y Eustaquio describieron con detalle el desarrollo del diente desde su fase intrauterina hasta el momento de su erupción. El libro de Eustaquio, Libellus de dentibus, fue el primer artículo publicado sobre la anatomía dental y en el ya se describía la membrana periodontal: “ligamentos muy fuertes, unidos principalmente a las raíces del diente a través de los cuales quedan firmemente adheridos al alveolo.

Contemporáneo de estos anatomistas fue el francés Ambrosio Paré (1510-1590), uno de los cirujanos más notables no sólo por lo que escribió, sino por lo que hizo: describió métodos para el reimplante y transplante de los dientes, obturadores para paladares hendidos, y extrajo dientes, drenó abscesos y consolidó fracturas.

Existe un libro anónimo publicado en Leipzig en 1530: Zahnarzneybuchlein, que constituye una de las primeras publicaciones dedicadas exclusivamente a la dentistería.

Además de los pequeños trabajos de Eustaquio sobre anatomía dental, existen de la misma época una treintena de artículos publicados en el siglo XVI que trata, aunque no exclusivamente, de los problemas dentales. Algunos de estos trabajos aparecieron ya en el idioma del autor y no en latín, como se acostumbraba a hacer entonces. Entre ellos están los trabajos del Alemán Walter Ryff (1500-1570) publicados en 1540 y que contienen las ilustraciones de una fractura tratada con alambres de oro introducidos a través de todos los dientes, y los Adam Bodenstein von Carlsbad, publicados en 1576. La primera monografía dental publicada en Francia fue en Lyon en 1582 y se debía a Urban Hemard. En España se publicó un tratado en 1557 perteneciente a Francisco Martínez. En el siglo XVII se publicó en Inglaterra otra importante: The operator for the Teeth, de Charles Allen (Dublín, 1686).

En el siglo XVII se publicaron cerca de cien trabajos sobre dentistería. De especial interés son los de Guillermo Fabry (1556-1634) recogidos centuriae sex” obra en la que se describían 600 casos, desde el dolor de muelas hasta las tumoraciones, Johann Schultes (1595 – 1645) fue el autor de Armamentarium chirurgicum en el que presentaba los instrumentos de uso en su tiempo. Sus nombres sugieren más una colección de animales que de instrumental médico; pelícano, hocico de perro, pico de cuervo para raíces y el fórceps de loro y de buitre para las malposiciones de los dientes.

Desde el principio de la civilización hasta este momento de la historia, podemos apreciar que el hombre se ha defendido sorprendentemente bien de sus problemas odontológicos. Hace 5.000 años los egipcios tenían ya un claro concepto de las formas de reducir las fracturas mandibulares. Los griegos registraron sus observaciones no sólo de fracturas sino también de las enfermedades orales y de las extracciones, observaciones que fueron transmitidas a las civilizaciones posteriores. En la edad media y en el Renacimiento, el hombre es testigo del desarrollo de las Universidades, de la invención de la imprenta y de la unificación de conocimientos que todo ello supone. Los conocimientos que por esta vía se introdujeron de las investigaciones extrajeras, en muchas ocasiones no fueron apreciados en su época. La lista de autores que exponemos es la que, según las investigaciones, comprende los primeros pioneros de nuestra especialidad.

En el siglo XVIII, la práctica dental salió del área reducida de los barberos y cirujanos de las comedias de Moliere.

PIONEROS DE LA CIRUGÍA ORAL DESDE EL SIGLO XVIII

El siglo XVIII fue una época de teorizantes e implantadores de sistemas y apareció un número importante de originales espíritus científicos. Hubo gran cantidad entre los franceses. El jefe de todos ellos fue Pierre Fauchard (1678-1761) en Francia y John Hunter (1728-1793) en Inglaterra. Otros de menos relieve fueron Philip Pfaff (1716-1780) dentista del rey de Prusi y el inglés joseph Fox (1776-1816).

Fauchard fue un gran clínico y comprendió la importancia de las enfermedades de la boca con relación a la salud corporal. Su Le Chirurgien fue el compendio más completo de la época: contenía disertaciones sobre ortodoncia, cirugía, implantes, piorrea, dolores reflejos dentarios, anatomía dental, patología, material médica y procedimiento de prótesis.

Contemporáneo de Fauchard fue Robert Bunon (1702-1748), autor de cuatro tratados dentales publicados entre 1741 y 1744 que señalaba el uso de prótesis bucales para el tratamiento de las fracturas de la mandíbula. “A través de dos agujeros ligaba a la arcadas” un bloque de marfil. Bunon se opuso a la idea entonces predominante de que las mujeres embarazadas no se les podría practicar extracciones.

Anselmo Luis Bernad Jourdain-Berchillet (1734-1816) practicó la dentistería y lo que hoy día es la cirugía oral (1734-1816). En 1778 publicó su trabajo más importante: Traité des meladies et des operations réelement chirugicales de la bouche. La influencia del pensamiento de Fauchard es grande en este autor. Estudio detalladamente todos los temas que hoy día constituyen la especialidad: abscesos, caries, necrosis de las aracadas, enfermedades de las glándulas salivares y de sus conductos, ránula, cálculos, tumores, hemorragias y problemas sinusales. Señaló que los cirujanos generales carecían de los necesarios conceptos odontológicos y que los dentistas necesitaban más conocimientos de cirugía.

F. Chopart y P. J. Desault describieron en 1779 en su Traité des maladies chirurgicales la importancia de las fracturas mandibulares.

Una de las obras maestras de Jonh Hunter fue la Natural History of the Human Teeth, publicada en 1771. Constituyó notablemente a la odontología, en cuanto a la anatomía y fisiología. Estableció una nomenclatura científica para los dientes y fue quien empleó por primera vez los términos de cúspide para el canino y bicúspide para los premolares. Sólo extraía los dientes que estaban profundamente careados y en los que era imposible practicar una obstrucción, esterilizándolos por ebullición y volviéndolos a reimplantar. Para corregir la protrusión de la arcada superior recomendaba la extracción de un bicúspide de cada lado.

La tradición inglesa está representada por Sir Jonh Tomes (1815-1895) cuyos estudios sobre histología del hueso y esmalte del diente le llevaron al descubrimiento de las células del esmalte (procesos de Tomes) y de fibrillas dentinales (fibrillas de Tomes), procesos citoplasmáticos de los odontoblastos. Los fórceps por él diseñados y que utilizó en el Middlexes Hospital son los prototipos de los que se usan actualmente. En 1859 se publicó su System of dental Surgery.

En cuanto al Nuevo Mundo, a principios del siglo XVII se encuentra en un estado muy elemental en el arte dentario. La primera persona que ofreció sus servicios dentales en los Estados Unidos fue un barbero llamado William Dinley, quien el 15 de diciembre de 1638 se perdió en una tormenta de nieve cuando se dirigía a Roxbury a realizar una extracción.

En el siglo XVIII empiezan a aparecer nuevos hombres en Norteamérica, todos ellos de importación inglesa. Jonh Baker y Robert Woofendale (1742-1828). Con la Revolución Francesa emigraron algunos dentistas de este país tales como Gardette y LeMayeur.

En cuanto a las colonias, el número de dentistas era muy reducido. La mayoría de los trabajos de cirugía eran tratado por los barberos y la operatoria por plateros y joyeros. En 1820 había en los Estados Unidos alrededor de cien dentistas para una población de seis millones de habitantes. La razón en 1820 era de un destista por cada 100.000 habitantes; en 1860 de 18 dentistas por cada 100.000 habitantes.

El acontecimiento más importante para los Estados Unidos fue el establecimiento de una Escuela Dental. Al principio no se vio muy concurrida, pero en cuento fructificó la labor de los primeros pioneros, alcanzó un rápido prestigio.

Simón Hulligen (1810-1857) nació en Florida y, autodidacta, practicó la cirugía dental en Ohio y en el este de Virginia. Fue el primer especialista en cirutía maxilofacial. Perfeccionó numerosos instrumentos dentales y consiguió reunir una importante cantidad de trabajo sobre pragmatismos, paladar hendido y una formidable descripción de muchas operaciones.

James Garretson (1829-1895) ha sido apellidado. “El padre de la cirugía oral” y fue el que dio este nombre a la especialidad. Se dedicó con gran interés a la cirugía oral introduciéndola en el Dental College de Filadelfia en 1864 (actualmente Temple University School of Dentistry). Su System of oral Surgery se publicó en 1869 y alcanzó cinco ediciones. Insistió en practicar las intervenciones por vía intraoral salvando a muchos pacientes de mutilaciones muy frecuentes en aquella época.

Otros autores que contribuyeron a que se fuese perfilando la cirugía oral fueron Norman Kigsley (1829-1913) que escribió la obra Oral Deformities s a Pranch of Mechanical Surgery, publicada en 1880; Thomas Fillebrown (1836-1908) notable por su contribución en los métodos de anestesias; Truman Brophy (1848-1926) que estudió el paladar hendido, y Matias Cryer (1840-1921) que se interesó much por el prognatismo y que ideó el elevador que llava su nombre, James Baxter Bean de la Confederate Army y Tomás Bryan Gunning de la Unión Army, se hicieron célebres en los tratamientos de las fracturas.

La cirugía oral, lo mismo que las otras ramas de la medicina, ha ido avanzando a lo largo de los siglos XIX y XX paralelamente al desarrollo de la tecnología. El desarrollo de la ciencia nos ha traído la anestesia, la asepsia, los rayos X y no se concibe la práctica clínica sin todos estos elementos.

El descubrimiento de la anestesia general fue lo más destacado del siglo XIX. El empleo del óxido nitroso por Horacio Wells (1815-1848) y más tarde por William P. G. Morton (1819-1868) representa la ayuda mayor que la odontología ha podido proporcionar a la humanidad.

La práctica de la especialidad en 1960, a diferencia de 1860 se caracteriza por los fundamentos de la patología, y la bacteriología sobre lo que se basan nuestras actuaciones. Esto ha sido posible gracias a los avances del microscopio. En 1761, Morgagni publicó en Venecia “las causas de las enfermedades descubiertas por la disección anatómica”. Con ellos quería correlacionar los síntomas de las enfermedades con las alteraciones anatómicas. Mas tarde, en el silgo XIX, Matias Baillie insistió en el concepto de que la patología es un medio para encontrar las causas de enfermedad, pero no un fin en sí mismo. A medida que se desarrolla el microscopio se encuentra un arma cada vez más poderosa para la investigación, de modo que en el siglo XIX ya es posible clasificar la patología en dos grupos: Patología microscópica y Bacteriología. La teoría celular de los organismos vivientes publicada por Schwann en 1840 y la Cellular Pathogy, de Virchow, publicada en 1858 como una interpretación de los procesos patológicos ejerció una gran influencia en el pensamiento médico revolucionando más tarde la práctica de la medicina. La aplicación clínica de las bacteriología se empezó a notar a mediados de 1800. Las bacterias habían sido anteriormente descritas por Leeuwwnhoek en 1683, pero el hecho de que algunas de ellas fueran patogénicas no se estableció hasta 1830, en observaciones efectuadas sobre las enfermedades de los gusanos de seda.

Las técnicas de asepsia no se han practicado de una manera rigurosa hasta el siglo XX. La teoría del modo de acción de los gérmenes y su aplicación empezó en la última mitad del siglo XIX cuando Lister (1827-1907) aplicó sus técnicas de antisepsia. Los principales defensores fueron sir William Macewen (1848-1924), discípulo de Lister y Ernesto Von Bergmann (1836-1907), un berlinés que introdujo la esterilización por el vapor. La bata de operaciones apareció en 1880 y los guantes de goma en 1890. Para comprender de que forma se temía la infección antes de la Segunda Guerra Mundial, veremos solamente que las heridas abiertas de las fracturas mandibulares estaban catalogadas en el grupo de las demasiado peligrosas. Esto actualmente ha cambiado con el empleo de los antibióticos.

En 1910 se introduce el empleo de la anestesia local con la procaina. La gran cantidad de lesiones que se observan en la Primer Guerra Mundial demuestran la necesidad de preparación de los cirujanos para los problemas orales. Al final de la guerra se establecen unas disciplinas de cirugía oral y en 1922 se instaura la enseñanza de la cirugía oral en la Escuela Naval de Washington. La importancia que alcanzó el cirujano oral en la Segunda Guerra Mundial fue decisiva y el desarrollo de esta especialidad en el siglo XX es bien notorio. En la reunión de la Nathional Dental Asociation (ahora la American Dental Asociation) en 1918 sirvió para que se formace en Chicago una carta de institución suscrita por 29 prominentes cirujanos orales. El primer programa científico se celebró en la Harvard Dentral School en 1920. En 1928 un Comité estableció un proyecto de la forma de ejercer la especialidad y en 1932 otro comité sentó las bases para una organización nacional. La American Boarf of Oral Surgery establecida en 1946 expide los certificados de las especialidades. En la mayor parte de las ciudades de los Estados Unidos se ofrecen estancias para el perfeccionamiento de la cirugía oral. En la lista publicada por la American Dentral Directory figuran, en 1963, la cantidad de 1.200 especialistas de cirugía oral.

Los conocimientos médicos han traído como consecuencias que en muchas ocasiones se han deslindado especialidades y superespecialidades. No obstante,. Se ha de tener presente que al enfermo se le debe tratar como a un todo, pues los principios biológicos permanecen inmutables.

BIBLIOGRAFÍA

1. GURALNICK, W.C. Tratado de cirugía oral 1971. Trad Dr. Joaquín Felipe Llinas del Texbook of Oral Surgery de W. C. C. Guralnick DMD Salvat Editores.
2. GARRISON, F.H. An Introduction to the History of Medicine 1929 4ª. Edición Saunders, London.
3. DINGMAN, R. O y P. NATVING Surgery of Facial Fractures. 1964. W.B. Saunders Company, London.