Estética sin Substrato Metálico en el Sector Posterior

Dr. Omar A. Vargas Beltrán. DDS
Secretario Académico Sociedad Colombiana de
Operatoria Dental y Biomateriales

La Odontología restauradora ha tenido en la última década profundos cambios como consecuencia del gran adelanto científico y tecnológico, fruto de la investigación continuada, con esfuerzos comunes de investigadores en Universidades y laboratorios de multinacionales en todo el mundo.

Los cambios en los parámetros estéticos no han sido ajenos a esta evolución como consecuencia del rápido desarrollo de diferentes biomateriales y técnicas que permiten obtener restauraciones de altísimas propiedades físico- mecánicas, biocompatibles y que se homologan perfectamente al color de la estructura dentaría.

Igualmente la síntesis de maravillosos agentes adhesivos multifuncionales con capacidad de unión a todo tipo de substratos nos proporciona un enfoque terapéutico fundamentalmente preventivo e impresionantemente conservador.

La restauración estética parcial sin substrato metálico en posteriores (premolares y molares) se puede efectuar por método directo e indirecto, siendo muy controvertido el primero dado que es solamente confiable en cavidades clase I y V siempre que se cumpla con determinadas indicaciones clínicas y protocolos bastantes dispendiosos .

REQUERIMIENTOS DESEABLES DE UN MATERIAL RESTAURADOR

El material restaurador ideal en odontología seria aquel que cumpliera con los siguientes requerimientos:

• Estabilidad dimensional.
• Resistencia al desgaste y abrasión.
• Máxima estética.
• Biocompatibilidad.
• Efecto anticariogénico.
• Insolubilidad.
• Indestructibilidad.
• Adhesión y sellado a cualquier substrato

BIOMATERIALES RESTAURADORES SIN SUBSTRATO METALICO

La selección del biomaterial restaurador para el sector posterior depende primero del tipo de técnica (directa o indirecta); segundo de los aspectos biológicos, físicos, estéticos, tecnológicos; y tercero de los objetivos que se buscan con un procedimiento restaurador como son: longevidad, funcionalidad, estética y economía.

TÉCNICA DIRECTA.: RESINAS COMPUESTAS HIBRIDAS de ALTA, MEDIANA Y BAJA DENSIDAD

TÉCNICA INDIRECTA: RESINAS COMPUESTAS HIBRIDAS CEROMEROS CERAMICAS

RESINAS COMPUESTAS HIBRIDAS DE MEDIANA DENSIDAD
(TECNICA DIRECTA O INDIRECTA)
Productos Comerciales

NOMBRE	CASA COMERCIAL
XRV Herculite Lab.	Kerr-Sybron
Remanel Hybrid	Cosmedent
Tetric Ceram	Ivoclar-Vivadent
Prodigy	Kerr-Sybron
Vitalescense	Ultradent
Charisma F	Heraus-Kulzer
Brilliant	Coltene-Whaledent
TPH-Spectrum	Dentsply-Caulk
Filtex Universal Z250	3M Dental

 

CEROMEROS (TECNICA INDIRECTA)
Productos Comerciales

NOMBRE	CASA COMERCIAL
Belle Glass H. P.	Kerr-Sybron
Sculpture/Fibrekor	Jeneric-Pentron
Targis/ Vectric	Ivoclar-Vivadent
ART Glass	Heraus-Kulzer
Sinfony	ESPE
True Vitaly	Den- Mat

 

CERAMICAS FELDESPATICAS
Productos Comerciales

NOMBRE	TIPO	CASA COMERCIAL
In Ceram Spinell	Modeladas	Vita- Vident
Finesse	Modeladas	Ceramco
IPS Empress 2	Inyectadas	Ivoclar- Williams
OPC	Inyectadas	Jeneric-Pentron
ProCAD	Torneadas por Computador (Cerec2), y/o Pantografía	Ivoclar -Simens

TIPO DE PREPARACIÓN CAVITARIA

Los factores que inciden en los tipos de preparaciones a efectuar en el sector posterior dependen de:

1. Características adhesivas de las paredes cavitarias.
2. Características biomecánicas del biomaterial.
3. Posición del diente en el arco.
4. Contactos oclusales habituales.
5. Fragilidad estructural del diente.

RESINAS COMPUESTAS HIBRIDAS (TECNICA DIRECTA)

La demanda de estética por parte de los pacientes tanto en el sector anterior, como en el posterior, así como el temor de posibles efectos tóxicos y reacciones alérgicas ante determinadas aleaciones metálicas, ha incentivado el uso de biomateriales estéticos en estas zonas, particularmente de Resinas Compuestas de Fotocurado. Cabe anotar que la restauración en el sector posterior en especial en molares, estará sometida constantemente a considerables fuerzas compresivas, tensionales y tangenciales, que pueden debilitar y fracturar el biomaterial o el tejido residual, además del desgaste continuo por la relativa resistencia a la abrasión. En consecuencia la fórmula a utilizarse en estas zonas de alta carga, deberá ser de especiales propiedades físico -mecánicas.

Las resinas compuestas en el sector posterior ofrecen varias ventajas. Como tienen el mismo color de los dientes, resultan muy estéticas; además no llevan mercurio ni presentan conducción térmica, ni eléctrica. Pero la ventaja quizás más importante radica en que estos biomateriales se unen a los tejidos del diente por adhesión.

De acuerdo con los estudios longitudinales y reportes clínicos de reconocidos autores así como la experiencia del grupo de trabajo de la Sociedad Colombiana de Operatoria Dental y Biomateriales., el mayor problema que subsiste en la Técnica Directa es la percolación marginal casi siempre como consecuencia de la contracción de fotopolimerización por lo que definitivamente aconsejamos esta técnica en casos de cavidades clase I, a nivel de premolares superiores e inferiores.

No lo aconsejamos para cavidades clase II o cavidades complejas, puesto que esta técnica conlleva un riguroso cuidado de los pasos y una alta posibilidad de fracaso clínico

PROBLEMAS USUALES EN TÉCNICA DIRECTA

• Contactos proximales abiertos, ante la dificultad de condensar correctamente el material, pues al no tener el cuerpo que posee una amalgama de plata para rechazar la banda contra la superficie vecina, se crea una restauración defectuosa que permite el empaquetamiento alimenticio.
• Excesos o defectos en especial en la zona gingival y periférica (cajuelas interproximales).
• Bajo grado de polimerización y contracción inherente que desadapta la Resina de las paredes y ángulos.
• Pobre morfología oclusal y pobre pulimento de las superficies restauradas.

INDICACIONES TÉCNICA DIRECTA

• Por estética en premolares superiores e inferiores, en cavidades clase I y V.
• En situaciones en las que la anchura bucolingual de la cavidad clase I sea limitada.
• En pacientes con razonables hábitos de higiene.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA DIRECTA

• El enlace químico y micromecánico que se establece entre la restauración y el tejido dentario, lo que refuerza la estructura dental.
• La no conducción térmica y eléctrica.
• Es una técnica bastante conservadora, de muy buena estética.
• Se pueden efectuar ajustes posteriores.
• No produce contaminación, corrosión, galvanismo, ni pigmentación.

DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA DIRECTA

• Es una técnica supremamente exigente y dispendiosa.
• Requiere una exigente protección dentino-pulpar.
• Requiere un control constante de la unidad de fotopolimerización.
• Son pocas las investigaciones longitudinales.

PROTOCOLO TÉCNICA DIRECTA

1. Profilaxis con bicarbonato de sodio y agua, y cepillo para contra-ángulo.
2. Selección del color, que normalmente efectuamos bajo tres condiciones diferentes de luz.
3. Control del dolor, anestesiando según lo requiera el paciente.
4. Registro de los contactos oclusales, a fin de respetarlos y evitar variar la oclusión del paciente.
5. Aislamiento total del campo operatorio (mandatorio en técnicas de adhesión).
6. Preacuñamiento en cavidades clase II, lo que nos libera en algo los contactos interproximales para instalar posteriormente portamatrices y bandas metálicas. Lo que al mismo tiempo nos indica el límite permisivo en la confección de las cajuelas interproximales.
7. Apertura de la cavidad con fresas piriformes de grano mediano en diamante.
8. Remoción estricta del tejido cariado con el uso de detectores de caries, y desinfección cavitaria
9. Protección dentino-pulpar según se requiera (de acuerdo a la extensión del daño), mediante la utilización de hidróxido de calcio ácido resistente, polialquenoatos de vidrio híbridos tipo liners o restauradores, resinas fluidas, etc.
10. Efectuamos el tallado y la delimitación final de la cavidad, utilizando fresas piriformes de grano fino en diamante. Siempre recordando que nunca se hacen biseles en los ángulos cavo- superficiales en el sector posterior, sobre todo en las superficies oclusales.
11. Acondicionamos las matrices respectivas para el caso de cavidades clase II.
12. Efectuamos el grabado total de los substratos dentinarios con ácido fosfórico al 35% durante 15 segundos en esmalte y ácido fosfórico al 10% durante 10 segundos en dentina. El grabado de la dentina no se requiere hacerlo si vamos a utilizar imprimadores ácidos o autograbadores (de otra forma causariamos la desproteinización del colágeno). Lavamos muy suave y profusamente durante el doble del tiempo (30 segundos) y aireando hasta que el esmalte tenga la apariencia blanquecina y la dentina todavía conserve una apariencia brillante. Importante anotar que la dentina jamás se debe deshidratar porque se causaría el colapso del colágeno, con la consecuente irritación pulpar. Nuevamente realizamos desinfección cavitaria.
13. Aplicación profusa del imprimador durante un mínimo de 30 segundos, aireándolo a continuación y fotopolimerizándolo según lo indique el fabricante.
14. Aplicación del agente de unión (bonding) en una capa muy delgada y fotopolimerizándo durante 10 a 20 segundos.
15. Aplicación de una delgada capa de resina de baja densidad (Flow) a manera de forro intracavitario, para luego fotopolimerizarla.
16. Iniciamos la obturación con la resina compuesta híbrida seleccionada. Mediante incrementos de no más de 2 mm de grosor, los cuales deben ser oblicuos y jamás horizontales, para que en el momento de fotopolimerizar el incremento podamos utilizar la contracción de fotopolimerización para lograr la unión más intima posible del material a las paredes de la cavidad. Cada incremento debe ser fotopolimerizado en dos direcciones diferentes, durante un mínimo de 40 segundos.
17. Se retira el aislamiento para los controles finales (contactos, defectos, excesos, etc.).
18. Se pulen las superficies restauradas (en lo posible no en la misma cita), con implementos como discos abrasivos, siliconas abrasivas, etc.
19. Por último se pueden utilizar los nuevos selladores de superficie.

SELLADORES DE SUPERFICIE
(Productos Comerciales)

NOMBRE	CASA COMERCIAL
Permaseal	Ultradent
Opti Guard	Kerr-Sybron
Fortify	Bisco
Protect it ¡	Jeneric-Pentron
Microseal	Kreativ

 

RESINAS FLUIDAS O DE BAJA DENSIDAD
(Productos Comerciales)

NOMBRE	CASA COMERCIAL
Tetric Flow	Ivoclar- Vivadent
Renamel Flowable Microfill	Cosmedent
Revolution	Kerr- Sybron
Aeliteflo LV	Bisco
Flow it ¡	Jeneric- Pentron
Starflow PV	Danville Engineering
Permaflo	Ultradent
Glaze	Bisco
Microflow	Kreativ

 

RESINAS CONDENSABLES O DE ALTA DENSIDAD
(Productos Comerciales)

NOMBRE	CASA COMERCIAL
Surefil	Dentsply-Caulk
Prodigy Condensable	Kerr- Sybron
Ariston PHC	Ivoclar- Vivadent
Synergy	Coltene- Whaledent
Alert	Jeneric- Pentron
Pyramid	Bisco
Solitare	Heraus- Kulzer
Filtex Posterior P6O	3M Dental

SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA (Las causas más Frecuentes)

1. Traumatismo operatorio. La preparación de cavidades profundas con fresado excesivo en seco y alta velocidad combinados con desecación o deshidratación de la dentina son conocidos causantes de alta irritación pulpar.
2. Lesiones previas. Se sabe también que los efectos acumulativos de episodios irritativos repetidos de la pulpa a veces originan una inflamación crónica de la pulpa o subaguda de la misma, o un envejecimiento prematuro que puede acabar en necrosis pulpar.
3. Polimerización insuficiente. La polimerización insuficiente, tanto de la resina compuesta como de la base protectora, da lugar a veces a un (efecto de piel), es decir, a una capa externa polimerizada del todo dura y una capa interna mal polimerizada y relativamente blanda . El resultado clínico es una acción de bombeo durante la actividad funcional, similar al efecto de las restauraciones provisionales con gutapercha.
4. Hiperoclusión. En caso de que una amalgama de plata quede alta podría fracturarse o deteriorarse durante su función, si es en resina compuesta el paciente se hará hipersensible pocos días después.
5. Contracción por fotopolimerización. Una clara contracción por la fotopolimerización puede dar lugar a dos secuelas: a) La contracción puede producir una deflección cuspídea (Leinfelder, 1991). b) la misma contracción puede separar la base protectora de la interfase de la dentina , provocando una separación por contracción (Kanca,1991; Bertolotti, 1991).
6. Microdesprendimientos y posterior invasión bacteriana. Cada vez se dispone de mayor número de pruebas que indican que la contracción por fotopolimerización es, de hecho, la causa más frecuente de la sensibilidad postoperatoria (Kanca, 1991).

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Con independencia de las posibles causas de sensibilidad postoperatoria, su aparición da origen a muchas molestias, incomodidades y frustraciones tanto en los pacientes como en los odontólogos. Los biólogos que estudian la pulpa suelen aceptar que si la sensibilidad postoperatoria persiste durante 7 semanas, debe llevarse a cabo un tratamiento definitivo de endodoncia (Stanley, 1991).

Ajustes oclusales. Primer paso obligatorio en todos los casos de persistencia de la sensibilidad postoperatoria.

Prueba de vitalidad, historia, tipo de dolor. Si las pruebas son negativas y existe una larga historia de lesiones previas y un dolor de larga duración que aparece en forma espontánea sin estímulo aparente debe pensarse seriamente en el tratamiento endodóntico.

Cuando las pruebas son normales , no existe una historia importante de lesiones previas y sobre todo no parece que disminuya en intensidad en el tiempo, se proyecta aire sobre los márgenes. Si aparece dolor inmediato, seguramente se debe a la existencia de microespacios marginales. En cambio, si el dolor tarda 5 a 10 segundos en aparecer o si el paciente lo siente al masticar, es probable que exista una separación interior. En el primer caso se puede solucionar con la aplicación de los nuevos selladores de superficie, en el segundo convendría cambiar la totalidad de la restauración.

Dolor a la función. Este tipo de dolor indica que existe una hiperoclusión, una formación de separaciones internas o que se ha producido una deflección cuspídea. Se soluciona con ajuste oclusal o cambiando la restauración.

RESINAS COMPUESTAS,CEROMEROS Y CERÁMICAS (TÉCNICA INDIRECTA)

El empleo de inlays/onlays en resina compuesta híbrida, los nuevos materiales denominados cerómeros, y las cerámicas feldespáticas; permiten restaurar dientes posteriores logrando una excelente recuperación anatómica, funcional y estética.

El factor fundamental en la indicación de este tipo de tratamiento se deriva, además de las características estéticas de los materiales involucrados, de la capacidad en conseguir la adhesión entre ese tipo de restauración y la estructura dental. Este hecho resulta en una necesidad menor de la retención mecánica para la estabilización del inlay/onlay y un mejor sellado marginal., lo que por supuesto nos refuerza la estructura dental.. Este tipo de tratamiento tiene las siguientes indicaciones, las cuales generalmente se interrelacionan

INDICACIONES DE LA TECNICA INDIRECTA

1. Caries extensa.
2. Fractura de cúspides.
3. Defectos estructurales.
4. Pérdida extensa de tejido.
5. Dificultad de retención para restauraciones convencionales.
6. Sustitución de restauraciones metálicas que comprometan la estética.
7. Armonización de pequeños espacios interproximales.
8. Corrección de posición de dientes en infra-oclusión o extruídos.
9. Abrasión con pérdida de dimensión vertical.
10. Reparación de coronas totales.
11. Retenedor o apoyo de prótesis.
12. Pacientes sensibles a iones metálicos.

LIMITACIONES DE LA TECNICA INDIRECTA

1. Ausencia de esmalte en el borde cavosuperficial.
2. Dientes que presentan cavidades conservadoras.
3. Pacientes que presenta hábitos parafuncionales.
4. Cavidades subgingivales.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA INDIRECTA CON RESPECTO A LA DIRECTA

1. Refiriéndonos a las Resinas Compuestas, la contracción de fotopolimerización se produce antes de colocar la restauración en su sitio, y dicha polimerización por el tratamiento de post-curado queda completa, los principales efectos de este fenómeno quedan mitigados (Kanca, 1988; Leinfelder, 1989).
2. Se elimina la formación de separaciones en la interfase diente – restauración.
3. La sensibilidad postoperatoria disminuye mucho o desaparece (Leinfelder, 1989).
4. Se consigue un mejor control de la adaptación marginal y del contorno (Leinfelder,1989).
5. En general , los resultados son mejores y puede esperarse una longevidad mayor de la restauración (Leinfelder, 1989).
6. El grado de conversión en el material será mas alto, lo cual asegura excelentes propiedades.

VENTAJAS DE LOS INLAYS/ONLAYS EN CERÁMICA

1. Unos resultados estéticos excelentes, unidos a una resistencia al desgaste prácticamente total.
2. Las restauraciones adheridas refuerzan mucho las estructuras dentales .
3. La adaptación marginal es excelente, siempre que no exista separación marginal en el momento de la prueba.
4. Es raro que se produzca sensibilidad postoperatoria.
5. Tienen una mayor longevidad que los inlays/onlays en Resinas Compuestas.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE UNA PREPARACIÓN PARA INLAY/ONLAY

1. Expulsividad mayor a 5º, es decir razonablemente expulsiva.
2. Profundidad mayor a 2 mm, de lo contrario los materiales se fracturaran.
3. Paredes de la cavidad sin retenciones.
4. Ancho del istmo mayor de 2 mm.
5. Angulos internos redondeados, para una mejor repartición de fuerzas.
6. Angulos cavosuperficiales próximos a 90º.
7. Protección de las cúspides (onlays), mayor a 1.5 mm.

PROTOCOLO TÉCNICA INDIRECTA

1. Hasta el momento en que la cavidad o preparación queda definitivamente delimitada, los pasos del protocolo clínico son exactamente iguales a los de la técnica directa. La diferencia importante es la de establecer una preparación razonablemente expulsiva.
2. Retiramos el aislamiento total a fin de proceder al manejo de tejidos blandos para la toma de una impresión definitiva , que creemos debe ser en una silicona de adición hidrofílica.
3. Toma de la impresión definitiva de nuestra preparación, toma de los registros correspondientes de oclusión, y toma de la impresión del maxilar antagonista.
4. Se obtura temporalmente la preparación, preferiblemente con materiales como el CLIP (Voco), o el FERMIT (Vivadent).
5. Se efectúa la restauración en el laboratorio , según el material previamente seleccionado.
6. Una vez terminada la restauración en el laboratorio, y en una nueva cita se procede a la siguiente fase del tratamiento.
7. Se retira la obturación temporal y se procede a una profusa profilaxis del área a restaurar.
8. Se selecciona la resina cementante con la cual vamos a adherir la restauración , dicha restauración si es en resina compuesta o en cerómero debe estar previamente arenada en su parte interna, y si es en cerámica debe estar previamente arenada y grabada (ácido fluorhídrico) y silanizada.
9. Se prueba la restauración, si es de resina compuesta en ese momento se pueden hacer los ajuste de exceso o defecto que se requieran.
10. Aislamiento total , obligatorio en técnicas adhesivas.
11. Acondicionamiento de los substratos dentarios mediante el uso del ácido fosfórico, tal y como ya se ha explicado.
12. Aplicación del primer y bonding de la misma casa comercial de la resina cementante, evitando que cualquier tipo de luz fotopolimerice estos biomateriales.
13. Se prepara la resina cementante y se aplica en la cara interna de la restauración, para luego llevar esta a posición, sin dejar en ningún momento de hacer la presión apenas requerida para mantenerla en posición, hasta tanto no se efectúe la fotopolimerización.
14. Con un pincel y/o microaplicador previamente impregnado en agente de unión (bonding), retiramos los excesos de resina cementante que hayan fluido, posteriormente nuestra auxiliar utilizando tiras de mylar (previamente recortadas) de lingual o palatino hacia vestibular, retira todos los excesos interproximales hasta que las tiras mencionadas salgan totalmente limpias.
15. Se colocan en los espacios interproximales tiras metálicas previamente acondicionadas y se procede a llevar a cabo la fotopolimerización por un promedio de 40 segundos por cada superficie, o sea no menos de 120 segundos.
16. Control y Pulimento Final.

CONCLUSIONES

Dada la información existente sobre el tema, hoy en día, se pueden efectuar restauraciones directas en resina compuesta en el sector posterior, pero solamente para cavidades clase I en premolares superiores e inferiores, o eventualmente en molares también en cavidades clase I, cuando el istmo de esas cavidades no sobrepase el 30% de la anchura total bucolingual del molar a restaurar. Para otro tipo de situaciones en el sector posterior recomendaríamos especialmente, utilizar las resinas compuestas bajo la técnica indirecta.

A lo anterior se debe agregar que en cuanto a las restauraciones indirectas se refiere, a pesar de tener un mayor costo económico, son de mayor longevidad, mejor adhesión y estética. El CEROMERO, dada sus especiales características será el material restaurador de elección.

BIBLIOGRAFIA

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BIOMATERIALES ODONTOLOGICOS DE USO CLINICO. 2ª Edición. Cap. XVII. Humberto J. Guzmán. 1999
CHRISTENSEN, G.T. Tooth colored inlays and onlays. J.Amer.Dent. Ass., Vol.117. p.12-17, 1998
DICKERSON W.G. A functional and aesthetic direct resin technique. Pract.Period. Aesthet Dent. Vol.3, Cap.7, p.43-7, 1991
GARBER, D.A., GOLDESTEIN, R.E. Porcelain & Composite inlays & onlays. Esthetic posterior restorations. Quint. Books, Chicago, 1994
KANCA, J. Visible light- Activated Composite Surface hardness and uniformity of cure. Update Quintens, Internat., 10, 1985
LEINFELDER, K.F., ROBERSON, T.M. Clinical evaluation of posterior composite resins. Gen. Dent., Vol. 31, p.276-81, 1983