Enfisema Subcutáneo Cervicofacial

Dra. CLAUDIA MEJIA LOPEZ*
Dr. LUIS A. CAMPOS**

* Odontóloga, Universidad Javeriana
Cirugía Maxilofacial
* Odontólogo, Universidad Nacional

Summary

In dental practice, an uncommon complication is produced by air 1 injection under positive pressure into the subcutaneous tissues through gaps in the tissues during surgical or traumatic procedures, with an acute crepitant bulging, that resolves without treatment in about 1 week. This process evolves by resorption of the individual gases.

Resumen

En la práctica odontológica, se observa una complicación poco común ocasionada por aire a presión que penetra en los tejidos por defectos en su continuidad, quirúrgicos o traumáticos, produciéndose un abultamiento súbito crepitante a la palpación. Este fenómeno se resuelve en 1semana sin tratamiento especifico por metabolismo y difusión individuales, de los gases constitutivos del aire.

El ENFISEMA consiste en la penetración de aire en los tejidos subcutáneos o submucosos (1). Estos tejidos presentan tejido conjuntivo laxo donde un líquido o un gas a presión pueden crear un espacio real. Cualquier solución de continuidad en piel o mucosas puede permitir el paso de aire en profundidad así: 1. Laceraciones de la mucosa respiratoria. 2 Laceraciones de la mucosa bucal. 3. Apertura de la cámara pulpar de los dientes.

Dentro de estas situaciones podemos contemplar el empleo de la jeringa de aire odontológica cuando sé usa para el secado de tejidos, el empleo de la turbina de aire en procedimientos de corte de tejido; pruebas de valsalva como se observa al pujar, bostezar, succionar, toser, estornudar, sonarse, vomitar, soplar instrumentos de viento, inflar globos, ataques asmáticos o aún en situaciones de intubación a presión o soporte ventilatorio vigoroso (2, 3) o el uso de irrigaciones con agua oxigenada.

El aire acumulado en los tejidos se presenta como una hinchazón súbita, indolora, de consistencia elástica, crepitante, que fácilmente se desplaza por los tejidos disecándolos ante la presión digital y de esta manera se extiende a diferentes áreas corporales; de esta forma el aire de un pneumomediastino o un pneumotorax puede extenderse a la región cervico-facial y viceversa.

En la región cervicofacial se denomina esta situación como enfisema subcutáneo, que es observable clínicamente en varias situaciones: 1) Politraumatismo con heridas de tráquea o fracturas de tercio medio de cara; 2) Osteotomías del tercio medio facial tipo Le Fort I; 3) Empleo de aire a presión con jeringa y turbinas odontológicas para procedimientos como odontectomías, apicectomías, endodoncia, etc. 4) Inyección de aire como en neumoartrografía.

La situación más frecuente corresponde al uso de, la jeringa de aire en procedimiento de cirugía abierta cuando la presencia de una laceración de los tejidos permite el paso del aire a la región subcutánea o submucosa (Ver Fig. 1A y 1B).

Fig. 1A

Fig. 1B

Él aire intersticial mantiene su composición así: N (78,02%); 0 (21%) Ar (0.94%); Vapor de agua; C02; Nh3; H2; He ; Kr; Ne; Xe. Los gases serán eliminados en los tejidos de manera individual mediante 2 procesos básicos: Difusión y Metabolismo (4, 3, 6).

Reabsorción de los Gases

1. Nitrógeno. Presenta una gran difusión en tejido adiposo y ligera difusión en líquido intersticiales y plasma y mínima en otros tejidos. Su coeficiente de difusión es la mitad de la del oxigeno. Metabólicamente puede ser aprovechado in situ para la síntesis de proteínas (5). (Fig. 2).

2. Oxígeno. Se elimina mediante difusión en líquidos intersticiales y plasma dependiendo de las concentraciones locales del gas, también puede participar en reacciones oxidativas del metabolismo celular. (Ciclo de Krebs).

3. C02. Presenta difusión en los líquidos adyacentes y plasma o transformación metabólica reaccionando con el agua para formar ácido carbónico y finalmente bicarbonato; además puede eliminarse por vía sanguínea en forma de carbaminohemoglobina.

Debido a la difusión del nitrógeno en el tejido graso y la poca irrigación de este tejido y a la capacidad de reducida de difusión del nitrógeno el enfisema demora aproximadamente 1 semana para ser reabsorbido (5, 6).

Evolución Clínica

Desde el sitio de entrada nasal, conducto radicular, etc. el aire pasa al tejido subcutáneo y se acumula en sitios de mayor laxitud como el cuello, mejillas y párpados. Ocasionalmente se observa en las radiografías como áreas de mayor radiolucidez (7), y va desapareciendo en un período variable de 4 a 8 días. Eventualmente podrían presentarse complicaciones como:

A) Infección, por entrada simultánea de microorganismos a los tejidos subcutáneos; B) Embolia gaseosa; C) Dificultad respiratoria. (9, 10, 11, 12).

Diagnóstico Diferencial

La característica clásica para diferenciar el enfisema de otras tumefacciones es la Crepitación que se detecta a la palpación. Debemos distinguir el enfisema de las tumefacciones de tipo inflamatorio primordialmente el edema angioneurótico; y los hematomas.

Tratamiento

El enfisema desaparece sólo como ya hemos visto, sin embargo se puede favorecer su reabsorción mediante medidas locales como: Calor local, por aumento en el flujo sanguíneo; antibióticos y la aspiración con agujas a presión negativa (8).

El empleo de turbinas o jeringas de aire favorecen, cuando hay pérdida de la continuidad tisular, el desarrollo del enfisema. Se recomienda usar la jeringa de aire alejada de los tejidos y con movimiento constante y usar una técnica quirúrgica depurada para evitar lesiones del periostio.

Los pacientes con fracturas u osteotomías del tercio medio de la cara deben evitar procedimientos que impliquen maniobras de valsalva como pujar, estornudar, succión con pitillos, etc.

El aire del enfisema desaparece sin tratamiento en un período aproximado de 1 semana pero pueden coadyuvar tratamientos complementarios.

Referencias

1. CORAMINAS, J.: Diccionario etimológico de la lengua castellana. Edit. Gredos, Madrid 1983.

2. POYTON, H.G. ; ARORA. B.K. : Radiologic evidence of surgical emphysema: Oral Surg. 35: 129-131; 1973.

3. EDWARDS D.B. SCHEFFER, R.B.; JACKLER, I: Postoperativa pneumomediastinum and pneumotorax following ortognathic surgery. J. Oral Maxillofac Surg: 44:137-141, 1986.

4. BELFIGLIO, J., FOX. L.: Extensive subcutáneous emphysema crossing the midline after surgical extraction: Report of a case. J.A.D.A. 112: 646-647; 1986.

5. BLITZER, A.L. ; FRIEDMAN, W.H.: Surgery of the paranasal sinuses, Saunders, Philadelphia, 1985,

6. SHAFER, W.G.; HINE, M.; LEVY, V.M. : Oral Pathology. Saundes, Philadelphia, 1974.

7. EVERSOLE, L.R. : Patología Bucal. Lea Febiger, Philadelphia 1983.

8. TORTORA, G,; ANAGNOSTAKOS, N.: Principios de Anatomía y Fisiología médica, Edit- Harla, México. 1984.

9. LASKIN, D.M.: Oral and Maxillofacial Surgery- Vol II. C.V. Mosby, St. Louis 1985.

10. ROWE, N.L., WILLIAMS, J.,: Maxillofacial Injuries. Vol; Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1985.

11. IRBY, W.B. : Facial Trauma and concomitant problems, evaluation and treatment. C.V. Mosby St. Louis 1979.

12. THOMA, K.H.: Oral Surgery. C.V. Mosby St Louis 1963.