El Crecimiento Facial y Las Posibilidades Quirúrgicas

Dr: LUIS A. CAMPOS B.*
Profesor U. Nal. U. Javeriana, Bogotá.
Jefe Cirugía Maxilofacial, Clínica San Pedro Claver.

SUMMARY

Growth of the jaws and the facial structures is an effect of genetic; epigenetic and environmental factors. The pre and postnatal growth of the maxila and the mandible are reviewed; in reference to age and general developmental patterns.

Surgical procedures in the growing face are a matter of controversy, however their benefits and correct management will produce gratifyng results. Finally, six cases are illustrated here, where growth is arrested, accelerated or with some expectancy for it.

RESUMEN

El crecimiento de los maxilares y de las estructuras de la cara es el resultado de la interacción de factores de naturaleza genética, epignética y ambientales. El crecimiento de las distintas regiones de la región maxilofacial se determina y esquematiza dentro de patrones de desarrollo general y en concordancia con la maduración biológica. Los procedimientos quirúrgicos durante el crecimiento de la cara son tema de gran controversia; sin embargo, su aplicación científica y selectiva producirá resultados favorables para los pacientes.

Finalmente, se ilustran y comentan 6 casos clínicos donde el crecimiento se retarda, se acelera o bien se intuye algún grado de incertidumbre sobre el desarrollo final de esa región.

Toda persona se caracteriza por rasgos faciales que lo identifican e individualizan. Estos rasgos resultan de la diferenciación de los tejidos de la cara y la expresión fenotípica de factores de naturaleza genética; epigenética y ambiental. Los elementos genéticos se aprecian desde la proliferación y condensación del ectomesénquima; la formación de láminas osteogénicas hasta el tamaño final de la mandíbula; los factores epigenéticos como la influencia condrobasal del cráneo; hormonas; contracción muscular; etc.; los aspectos ambientales como la nutrición, sitio geográfico, costumbres, drogas, etc., ejercen un papel condicionante y en ocasiones limitante del crecimiento.

El crecimiento de la región maxilofacial implica equilibrio estructural y balance en la arquitectura tisular para conservar la homeostasis; por ello dentro de un ambiente variable se necesita una continua adaptación tisular, así:

Nervioso: La alteración del propioceptivismo provoca una reacción neurológica hasta lograr un nuevo equilibrio; v. Gr. Disestesias, hiperreflexia, etc.

Muscular: El movimiento y la fuerza masticatorios puede llevar a hipertrofia y alargamiento de la fibra muscular, o bien al acortamiento y contractura de éstas. Estos cambios comprenden alteraciones metabólicas, migración de la inserción muscular, cambios geométricos de las fibras, modificación en el número de sarcómeras, activación de mioblastos, etc. 1-8

Oseo: El hueso en crecimiento requiere una constante recolocación mediante el proceso de remodelación. La deformación mecánica del tejido ósea genera campos eléctricos con efectos de aposición y reabsorción. . 2-7

Dentario: Las cargas mecánicas producen atrición; reabsorción radicular; hipercementosis; migración.

Mucosa: Durante el desarrollo la mucosa bucal sufre cambios que favorecen la queratinización; recambio celular, colagenización submucosa, etc. 4

Cuando el proceso adaptativo no puede manifestarse se presenta una compensación o sea una serie de cambios que ajustan los desequilibrios anatómicos regionales de los tejidos duros y blandos. 1

La región craneofacial consta de unidades funcionales de carácter esquelético que deben coincidir y relacionarse con otras que son su contraparte dimensional y funcional. 11

Dependiendo de su actividad y de su microambiente cada unidad funcional se desarrolla espacio temporalmente, en una magnitud dimensional variable creando un crecimiento diferencial que posteriormente puede sufrir adaptación o compensación para cumplir las cargas funcionales. El crecimiento diferencial es resultado de la diferenciación celular y por esto los sistemas orgánicos se desarrollan en tiempos distintos mediante cambios celulares y moleculares que se presentan en fases de hipertrofia, hiperplasia o ambas, en concordancia con los brotes de crecimiento de cada sistema lo cual se observa gráficamente en la Curva de Scammon. 3-28 (Fig. 1).

Este sistema gráfico contempla el crecimiento orgánico en 4 curvas o sistemas: Neural que comprende al SNC, cráneo y órbita; 2) Linfoide que incluye amígdalas, ganglios linfáticos, timo, bazo, etc., 3) Sexual para los órganos sexuales; 4) General que abarca el sistema musculoesquelético, vísceras, tejido adiposo, etc.

El sistema neural se encuentra avanzado al nacimiento y continua acelerado de tal manera que hacia los 4 años de edad alcanza un 80% de su desarrollo total y hacia los 10 años logra un 95%.

El sistema linfoide logra un 60% a los 4 años, un 200% a los 12 años y en los 18 está en el 100%.

El sistema sexual consigue un 10% a los 4 años y sufre un aumento acelerado en la pubertad para llegar al máximo entre los 14 y los 20 años.

El sistema general o corporal alcanza un 50% hacia los 2 años; luego presenta el brote de crecimiento para alcanzar su máximo desarrollo hacia los 18 años. Estas tasas de crecimiento se adelantan o atrasan a nivel individual pero conservan el concepto fundamental. La íntima relación craneomaxiliar dirige el crecimiento del maxilar superior en proximidad con la curva neural, mientras la mandíbula por su mayor relación con el cuello, músculo faciales, lenguas y faringe presenta una curva relacionada al crecimiento general (Fig. 2). 7-29

Dentro de los mismos conceptos, el crecimiento transversal es más rápido, sigue el anteroposterior y finalmente el crecimiento vertical de cada maxilar. (Tabla 1)

TABLA 1	A:P:	Transv.	Vert.
Maxilar (100%)	12-14	12-14	16-20 años.
Mandíbula	16-18	16-18	16-20 años.

Los huesos de la cara y el cráneo se articulan entre sí en los bordes de contacto o suturas donde el movimiento no es macroscópico y la actividad fundamental es el crecimiento. Los huesos están recubiertos por el priostio en la cara externa y por el endosito en la cara interna; a nivel de las suturas el periostio se divide en 2 capas; la externa, contra el hueso adyacente y con actividad osteogénica que se denomina capa de cambio; luego hacia el centro sigue la capa capsular de constitución fibrosa y en el centro la zona de unión que contiene vasos sanguíneos y algunas células mesenquimales, para llegar a las capas del hueso vecino. (Fig. 3) 6-28-29 

Dada la constitución del ligamento sutural observamos que es un sitio de aposición y crecimiento óseos para uno o ambos huesos relacionados. La sutura palatina media es activa toda la vida, mientras la sínfisis se funciona y calcifica durante el primer año de vida y favorece la sobemordida de los dientes superiores. Las suturas cránomaxilares permiten además la transmisión a la cara del crecimiento mismo de los huesos de la base craneal; además la disposición de las fibras colágenas permite la transmisión y amortiguación de las fuerzas con efecto deformante sobre los huesos. La unión cranomandibular es sitio de movimiento activo y amplio por lo que se desarrolla una artiuculación sinovial bicondílea con cartílago secundario como adaptación para resistir compresión. 6-7-11

CRECIMIENTO DEL MAXILAR SUPERIOR

Este Maxilar se une al cráneo y demás huesos faciales mediante suturas; en la línea media se une con el maxilar opuesto y con el septum nasal.

Su formación y evolución morfogenéticas se inician con la condensación de ectomesénquima en el proceso maxilar contiguo al proceso frontonasal que lo desplaza hacia delante y abajo 5-23 A nivel de la región infraorbitaria, hacia la 7 semana, la proliferación vascular favorece la diferenciación osteoblástica o centro de osificación del maxilar superior que forma espículas y láminas siguiendo la orientación del paquete neurovascular infraorbitario y que en la 10 semana inicia su calcificación 8.

El crecimiento postnatal del maxilar conjuga 4 movimientos vectoriales: 1) Desplazamiento anterior, 2) Ensanchamiento transversal, 3) Elongación vertical y 4) Rotaciones 11-26.

1. Desplazamiento anterior. El crecimiento anteroposterior del maxilar superior está determinado en primer lugar por el crecimiento anterior de la base craneal incluyendo la formación del seno frontal; en segundo lugar se presenta crecimiento aposicional en la tuberosidad y en las suturas nasopalatina, palatina posterior y pterigoidea. El desplazamiento se ve favorecido por el crecimiento del contenido orbitario y el contenido adiposo-muscular de la fosa zigomática en posición retromaxilar. 21

El crecimiento anteroposterior de la base craneal después de los 4 años es de un 10% y el del maxilar del 25%; inversamente, la reabsorción de la región anterior de lacara es más pronunciada después de los 4 años de edad.

2. Ensanchamiento transversal. El crecimiento derecho-izquierdo de los maxilares esta determinado por el ensanchamiento del esfenoides que es más intenso después de los 4 años; esta situación favorece un crecimiento posterior mayor a nivel del área molar que del área premolar y permite la formación de las espinas nasales que no existían hasta ahora. La apófisis pteriogoides se encuentran atrás y adentro de las tuberosidades de manera que el crecimiento sutural favorece la rotación de los maxilares hacia la línea media anterior; este desarrollo sigue entonces el patrón de la curva general o corporal, y se manifestará ampliamente después del brote de crecimiento de la pubertad. (Fig. 4).

3.Elongación vertical. Este proceso resulta del efecto combinado de varios factores: a) Desplazamiento en virtud del aumento de la masa tisular orbitaria 26; desarrollo del seno frontal; crecimiento de los huesos lagrimal y malar y desarrollo del septum nasal y su ligamento septopremaxiliar18-21-23; b) Recolocación inferior del piso nasal y c) Incremento de la apófisis alveolar mediante aposición en la cresta alveolar gracias al desarrollo y erupción de los dientes, en armonía con la curva general.

4. Rotaciones sagitales y transversales. La iniciación de los centros de osificación y la trayectoria de las trabéculas óseas se induce y determina por substancias nurotróficas relacionadas con el nervio maxilar superior 22. Las ramas infraorbitarias nasopalatina y palatina anterior rodean de manera envolvente al maxilar y proyectan un efecto rotacional a su crecimiento. En el plano sagital la rotación puede ser anterior o posterior favoreciendo la migración del reborde alveolar h hacia mesial y la erupción del tercer molar en el primer caso. En el plano transversal la rotación es centrífuga posterior y centrípeta a nivel incisivo con producción de apiñamiento dentario anterior27. Estas rotaciones se manifiestan en concordancia con el desarrollo general de la persona. (Fig. 5).

La mandibula se relaciona con el cráneo a nivel de la articulación temoromandibular en el borde externo de la base craneal bajo la fosa craneal media, e indirectamente mediante los músculos masticatorios, con el maxilar superior mediante los músculos masticatorios, con el maxilar superior mediante la oclusión dentaria y, con la musculatura orofaríngea y cervical en su entorno inferior. 12-20

El desarrollo mandibular se origina a nivel del ectomesénquima del primer arco faríngeo relacionado con el nervio dentario inferior 24. El centro de osificación primaria se encuentra en la división mentoniana del nervio y su diferenciación osteoblástica comienza hacia la 7 semana conformando un rodete que se extiende hasta la língula y adelante hacia la sínfisis donde su crecimiento se equilibra y protuye anteriormente al unirse con el lado opuesto 5. En la semana se constituye un segundo centro de osificación en la condensación mesenquimal condilar, con forma cónica, que se extiende hacia el nervio dentario. Sobre esta base osteoide se desarrollarán extensiones o apófisis coronoides, gonial y alveolar.

El núcleo central se desarrolla rápidamente durante los primeros 4 años y las apófisis continúan su crecimiento hasta los 16-18 años gracias al efecto biomecánico generado en tensiones musculares y las fuerzas masticatorias 2. A nivel del centro condilar se diferencia cartílago secundario que facilite un crecimiento rápido en este nivel. Las apófisis coronoides y gonial o angular son dependientes de las fuerzas musculares y su actividad biomecánica; la apófisis alveolar se desarrolla por la influencia directa de la formación dentaria y su erupción. Los núcleos o determinantes primarios del crecimiento basal de la mandíbula (dentario y condilar) resultan de la expresión genética intrínseca y por ello pueden inducir actividad osteogénica de manera recíproca, aún en la edad adulta 25. (Fig. 6.)

El crecimiento mandibular comprende: 1) Desplazamiento antero-inferior; 2) Recolocación de la rama ascendente; 3) Crecimiento de 1 cuerpo mandibular; 4) Rotaciones.

1. Desplazamiento antero-inferior. El crecimiento de la base craneal a nivel del temporal, el desarrollo linfoide orofaríngeo y la acción de la lengua, favorecen la aposición ósea condilar y consecuentemente un vector de crecimiento antero-inferior.

2. Recolocación de la rama. El efecto biomecánico muscular a nivel de la rama genera corrientes piezoeléctricas con aposición subperióstica en la cara interna y borde posterior y reabsorción en al cara externa y borde anterior, recolocando la rama hacia atrás y manteniendo la relación con la base craneal, permitiendo al mismo tiempo el alargamiento de las apófisis coronoides y condilar, y la rama se repociona hacia fuera aumentando la distancia transversal. El cambio dimensional ha sido de 3 veces en sentido vertical y 1.5 veces en dirección anteroposterior ya que lo básico es el crecimiento regional de las apófisis.

3. Crecimiento del cuerpo mandibular. La recolocación postero-externa de la rama favorece al desarrollo de los dientes y de la apófisis alveolar con el consiguiente alargamiento del cuerpo mandibular. Durante el primer año se cierra la sutura sinfisiana y su aumento posterior se causa por aposición ósea en sentido anterior. El desarrollo de los sientes produce una elongación rápida a nivel de la sínfisis durante los primeros 7 años, posteriormente se acelera la elongación del cuerpo a nivel molar y restablece el equilibrio en altura. El ensanchamiento transversal del cuerpo es la mitad del de la rama. Durante esta fase la apófisis alveolar y sus dientes presenta migración mesial simultáneamente con la migración dentoalveolar del maxilar superior.

4. Rotaciones. En virtud a la relación del oclusión céntrica, las rotaciones del maxilar superior son seguidas por la mandíbula sobre un plano sagital, pero en circunstancias adversas la rotación mandibular puede ser opuesta a la del maxilar y favorecer el desarrollo de compensaciones. El arco dentario inferior también sufre una rotación hacia delante, simultánea con la migración mesial y la rama ascendente rota adelante por aposición anterior después de los 14 años al pasar el crecimiento pubertal18. (Fig. 7).

REPERCUSIONES ESTÉTICAS Y FUNCIONALES DE LA ROTACIÓN DE LOS MAXILARES

La rotación de los maxilares puede ser anterior o posterior. Si consideramos un perfil balanceado, la relación craneomaxilar se traducirá en un perdil recto u ortognato que corresponde a un cráneo de tipo mesocefálico y una relación dentaria del Neutroclusión o Clase I de Angle.

Una rotación anterior bimaxilar puede causar alargamiento posterior y acortamiento anterior produciendo un patrón esquelético de cara corta con tendencia a la sobre medida; una rotación bimaxilar posterior presenta una acortamiento facial posterior y alargamiento posterior y acortamiento anterior produciendo un patrón esquelético de cara corta con tendencia a la sobremordida; una rotación bimaxilar posterior presenta acortamiento facial posterior y una alargamiento anterior de la cara favoreciendo un patrón esquelético de cara larga con tendencia a la mordida abierta.

Cuando al maxilar inferior tiene una retroposición se origina un perfil retrognato que se asocia con dolicocefalia y distoclusión o Clase II de Angle y donde las rotaciones pueden crear patrones esqueléticos de cara corta o cara larga.

La posición anterior de la mandíbula produce el perfil prognato asociado frecuentemente a branquicefalia y oclusión mesial (mesioclusión) o Clase III de Angle y por rotación de los maxilares presentan patrón esquelético de cara corta y cara larga.

Los patrones músculo-esquelético condicionan actividades biomecánica definidas a nivel del sistema masticatorio:

CARA LARGA
Cráneo: dolicocéfalo
Maxilar: Largo en sentido vertical y ancho tr.
Mandíbula: Rama oblicua y corta: gonión obtuso; surco antegonial marcado, angosto transversalmente; mayor inclinación de los incisivos y retromentonismo.
Músculos: Actividad masticatoria disminuida (50-80 lb/pul2); gran actividad del pteriogoideo interno (118uV) y menor del masetero (85uV); incompetencia labial en reposo; hipertonia labial y protrusión lingual (deglución atípica). 30-31

CARA CORTA
Cráneo: Braquicéfalo. Cav. Glenoide poco prof.
Maxilar: Ancho transversal y corto vertical.
Mandíbula: Rama vertical y larga; gonión agudo; aumento intergonial; promentonismo; sobremordida; incisivos rectos; corticales gruesas.
Músculos: Gran actividad masticatoria (150-230lb/pg2); hipertrofia del masetero (420uV) y menor actividad del pteriogoideo interno (190uV). Hipotonía labial. 30-31 (Fig. 8).

INTERACCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS Y EL TEJIDO ÓSEO

El tejido blando modula el crecimiento del tejido óseo y frecuentemente compensa los imbalances esqueléticos. A nivel de los rebordes alveolares la presión muscular de labios y mejillas ejercen menor actividad que la musculatura lingual pero dentro de ciertos límites de desequilibrio. La corrección de cierta deformaciones esqueléticas lleva los desequilibrios a valores funcionales dentro de la acción de cada músculo. Los músculos masticatorios crean tensiones sobre el periostio con efecto deformante que se expresa mediante aposición o reabsorción.

Las hiperplasias linfoides faringopalatinas pueden disminuir el espacio aéreo, lo que lleva a producir compensaciones de la lengua y maxilares.19

Podemos resumir la actividad muscular con la Ley de Wolff que manifiesta que “la forma y estructura óseas dependen del stress que la musculatura ejerza sobre ese hueso”.

En la mandíbula es importante el equilibrio muscular con el fin de distribuir equitativamente las presiones, conservando la morfología esquelética dentro de un balance de simetría.

El neurotropismo es un mecanismo de control importante en la regulación del crecimiento manteniendo la actividad neuromuscular22; regulando las vísceras orofaciales como el tejido adiposo de Bichat, las glándulas salivales, etc.20; y dentro de ciertos límites puede establecer regulación del sincitio funcional osteoblasto-osteocito, mediante control de la vasodilatación regional.5

La colagenización del tejido subcutáneo o submucoso puede generar tensiones sobre el hueso adyacente y modificar su estructura y morfología.

Se puede concluir que cualquier tejido próximo a un hueso puede generar stress sobre las capas osteoblásticas y así modificar la estructura; por otra parte los cuerpos neutros colocados sobre el hueso pueden alterar la transmisión de estímulos positivos favoreciendo la reabsorción con un efecto negativo sobre el crecimiento. 30-31

Los estudios craneométricos presentan grandes dificultades para su aplicación y están sujetos a variaciones de escaso control; no obstante, constituyen un método de estudio que puede arrojar alguna luz sobre la materia.

Se tomaron medidas craneométricas en 6 cráneos dolicocéfalos de recién nacido; niña de 4 años y adulto. Los promedios de las dimensiones anteroposteriores, verticales y transversales con mayor significado son:

Las dimensiones craneométricas anteriores corroboran la información científica obtenida mediante estudios cefalométricos y puede determinarse que el crecimiento transversal es mayor en la región posterior, en el vector de crecimiento anteroinferior de los maxilares, la deriva mesial de los dientes y surrebordes alveolares, la influencia y crecimiento a nivel de las suturas, la recolocación de la rama ascendente, del cigoma y de los distintos agujeros situados en los maxilares, etc.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DURANTE EL CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES Y LA CARA

Los procedimientos quirúrgicos que modifican la morfología del esqueleto facial, suscitan cuando se realizan en niños, gran controversia por sus posibles efectos sobre el tejido óseo, desfavorables para su desarrollo definitivo estético y funcional.

Tessier ha manifestado que la osteotomía Le Fort III para avance facial no impide significativamente el crecimiento del tercio medio de la cata. En craneosinostosis la craniectomía y la reposición facial tempranas favorecen la activación del crecimiento, que no esta alterado, sino impedido. La craneosinostosis sindrómica no presenta igual resultado.34

Nanda y Topazian no hallaron alteración en el crecimiento luego de osteotomías Le Fort I en animales; sin embargo Kokich y Shapiro hallaron restricción seria cuando realizaron el mismo procedimiento. 36

Epker, O’Ryan y Epker et al encontraron resultados favorables al intervenir adolescentes entre 9 y 15 años para reposición superior del maxilar superior y avance de la mandíbula. 30-31

Freihofer reportó 55% de fallas en el crecimiento de pacientes intervenidos para corrección de fisuras labiopalatinas a edad temprana. 35

Petrovic 32 indica que la condilectomía parcial o total altera el crecimiento normal de la mandíbula, pero al conservar la musculatura, el menisco y la cápsula, el cartílago secundario se vuelve a formar.

MacIntosh recomienda la condilectomía e injerto costocondral para casos de anquilosis, displasias congénitas y enfermedades que afecten la articulación temporomandibular.33

ANÁLISIS PREQUIRÚRGICO

Cuando se piense en cirugía para pacientes en vía de crecimiento es importante valorar y determinar todos los factores que pueden incidir en el desarrollo maxilofacial.

1. Análisis familiar para valorar el patrón de crecimiento familiar y reconocer las potencialidades genéticas heredadas, etc.
2. Análisis individual. Se estudia el desarrollo in utero y las condiciones del nacimiento para comprender factores del ambiente fetal, hipoxia, etc.
3. El desarrollo después del nacimiento implica el conocimiento de los factores psicomotor, nutricional, traumas, hábitos, dentición, etc.

Estudio clínico. El examen permite valorar el grado y la extensión de la lesión en tejidos duros y blandos; la capacidad de colaboración; la alteración psicológica y las limitaciones fisicas que se originen en la lesión.
Se estudia la capacidad residual de crecimiento mediante gamagrafía ósea; se practica estudio cefalométrico para detectar la alteración dimensional del tejido y las tendencias esqueléticas de crecimiento.
La oclusión se analiza en modelos articulados.

Se emplean también: fotografías, tomografías, estudios genéticos, exámenes de laboratorio y en general todas las pruebas que permitan conocer y valorar el estado físico del paciente y su capacidad de cicatrización y reactividad ante el stress quirúrgico.

Para el pronóstico debemos recordar.

1. El maxilar ha terminado de crecer transversalmente a los 12 años.
2. El crecimiento anteroposterior del maxilar termina entre 12 y 14 años.
3. El crecimiento vertical puede prolongarse hasta los 18 años por la aparición de los molares.
4. El crecimiento transversal de la mandíbula está terminado hacia los 12 años.
5. La elongación vertical del cuerpo mandibular persiste hasta los 18 años por la aparición de los molares.
6. El crecimiento condilar puede ser activo hasta los 18 años y en consecuencia es posible el crecimiento vertical y en menor dimensión anteroposterior. 37-38-39.

CASOS ILUSTRATIVOS

1. Paciente de 12 años que presenta Anquilosis Temporomandibular bilateral desde los 8 meses, por posible trauma durante el nacimiento.

El crecimiento mandibular se encuentra afectado severamente en todas sus dimensiones pero más apreciable en sentido anteroposterior y luego en dirección vertical. El maxilar superior no muestra alteraciones significativas salvo algunas compensaciones alveolares. (Figs. A, B, C).

Este tipo de alteraciones requiere cirugía temprana y cuando sea posible el empleo de injertos de centro de crecimiento condrocostal o metatarsiano con el fin de lograr algún grado de crecimiento. Eventualote pueden considerarse procedimientos quirúrgicos en maxilares.

2. Paciente de 13 años con Hiperplasia Hemimandibular, con crecimiento aumentado en el lado afectado y compensatorios en el lado opuesto donde se aprecia una apariencia atrófica. La gamagrafía ósea con 99Tc nos indica la región hipercaptante correspondiente al área de actividad osteogénica residual que genera el crecimiento excesivo.(Figs. A, B).

Esta alteración requiere cirugía temprana, cuando se diagnóstica hacia los 10-12 años, a nivel condilar y luego al terminar el crecimiento activo hacia los 16-18 años, cirugía correctora compensaciones residuales en uno o ambos maxilares de acuerdo con la extensión de los defectos óseos y oclusales.

3. Paciente de 5 años que presenta Microsomía Hemifacial con displasia a nivel del arco cigomático, malar, maxilar superior y maxilar inferior y asimismo alteración de los músculos masticatorios del mismo lado. En el lado opuesto se presentan compensaciones más o menos severas. (Figs. A, B). La cirugía en estos pacientes es controvertida, sin embargo los injertos de centros de crecimiento luego de los 4 años puede lograr resuldos favorables. A los 16 años la cirugía reconstructora corregirá los defectos residuales y las compensaciones del lado o puesto.

4. Paciente de 3 años con síndrome de Hipoglosia Hipodactilia donde la alteración en el crecimiento es notoria con electos sobre los 2 maxilares y las apófisis alveolares. La cirugía puede ser necesaria inicialmente cuando se presenta anquilosis de los rebordes alveolares y luego al terminar el crecimiento para corregir la micrognatia residual. El tratamiento de naturaleza ortopédica maxilar tiene aquí un papel preponderante. (Fig. 4A).

5. El trauma facial y sus secuelas: las fracturas mandibulares. Las lesiones principales serán las fracturas subcondilares o las contusiones a nivel articular y en menor riesgo las fracturas del cuerpo mandibular. (Figs. A, B, C). La contusión articular requiere observación constante por la posibilidad de anquilosis después de varios meses con la subsecuente alteración del crecimiento. Las fracturas condilares muy desplazadas requieren reducción abierta inmediata. En general, la edad, la severidad del daño y los diferentes tipos de procedimiento y maniobras deben valorarse convenientemente para determinar la magnitud de alteración masticatoria y su efecto nocivo sobre el desarrollo facial.

6. Las infecciones en los maxilares de los niños crean frecuentemente lesiones severas del tejido óseo como en este caso de osteomielitis con destrucción condilar. La secuestrectomía; necesaria altera el crecimiento y la función masticatoria no obstante, la conservación del periostio favorece la osteogénesis subperióstica y puede ser una ayuda para la limitación parcial del daño y una ayuda en la reconstrucción posterior40. La actividad perióstica expresa aquí su potencialidad funciona1, no en la remodelación sino en la formación básica de la estructura ósea. (Figs. A, B).

CONCLUSIONES

El crecimiento facial y maxilar es la manifestación fenotípica de una potencialidad genética donde interactúan fenómenos celulares y bioquímicos que favorecen o interfieren el desarrollo. Los factores ambientales se agregan a los anteriores para favorecer o limitar su expresión. El crecimiento presenta una actividad acelerada durante los primeros 4 años cuando logra un 50% de su desarrollo, el cual se continua hasta los 12 años con un 80-90%. Resta entonces una magnitud menor que corresponde básicamente al crecimiento y rotación de los rebordes alveolares superior e inferior y eventualmente un crecimiento residual a nivel condilar mandibular que debe valorarse individualmente.

Los medios e imágenes diagnósticas de la actualidad permiten analizar la intensidad del crecimiento óseo, los patrones esqueléticos particulares y, gracias a la tecnología moderna, entender la posibilidad y conveniencia del tratamiento profesional.

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