Comparación entre la Medición de Aperturas Mandibulares Iniciales

COMPARACION ENTRE LA MEDICIÓN DE APERTURAS MANDIBULARES INICIALES, MAXIMAS VOLUNTARIAS Y DURANTE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS QUE ASISTIERON A LA CLINICA INTEGRAL V, VI Y VII NIÑOS DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MANIZALES EN EL AÑO 2000.

Alzate López Carlos Andrés. *
Camacho Henao Diego Mauricio. *
Dávila Peña Sonia. **
Parra S Hernán. ***

* Estudiantes de pregrado Universidad Autónoma de Manizales.
** Especialista Rehabilitación Oral Pontificia Universidad Javeriana. Docente pregrado y postgrado
Universidad Autónoma de Manizales.
*** Estadístico Universidad Nacional de Colombia. . Docente pregrado y postgrado
Universidad Autónoma de Manizales.

RESUMEN

La literatura reporta que dentro de los factores iniciantes o perpétuanes de los Desórdenes Temporomandibulares se podrían considerar el macro y el microtrauma. Así mismo se mencionan como macrotrauma intrínseco: la masticación de comidas muy duras, bostezos, hiperextensión mandibular al cantar, mantener la boca muy abierta durante citas odontológicas prolongadas o por intubación orotraqueal en anestesia general.[i] [ii] El objetivo de este estudio fue indagar si las aperturas mandibulares exigidas durante tratamientos Odontológicos en los pacientes pediátricos que acudieron a las clínicas de Odontología de la Universidad Autónoma de Manizales durante el segundo semestre del año 2000, estaban por encima, por el límite o por debajo de las aperturas mandibulares máximas iniciales y forzadas voluntarias de los mismos niños antes del tratamiento. Se evaluaron 60 niños en edades entre 6 y 12 años a los cuales se le registro la medición de las aperturas mandibulares iniciales ( a la orden de “ abre la boca”), máximas forzadas voluntarias ( a la orden de “abre la boca lo más grande posible”), y aperturas máximas exigidas durante tratamientos odontológicos, teniendo como referencia los bordes incisales del incisivo central superior izquierdo y su antagonista.

Se encontró que el promedio de las aperturas mandibulares máximas durante tratamientos odontológicos sobrepasa significativamente (p<0.05) al promedio de apertura inicial en 4 mm y estuvo por debajo significativamente (p<0.05) del promedio de apertura mandibular máxima voluntaria forzada en 3 mm. Sin embargo en 18 casos la apertura mandibular máxima durante el tratamiento odontológico resultó ser mayor que la apertura mandibular máxima voluntaria forzada lo cual indica que en 3 de cada 10 niños evaluados se exigieron aperturas mandibulares mayores a las voluntarias forzadas.

PALABRAS CLAVES

Articulación Temporomandibular, sobrestiramiento, sistema ligamentoso, movimiento de apertura

INTRODUCCIÓN

La literatura reporta que dentro de los factores iniciantes o perpétuanes de los Desórdenes Temporomandibulares se podrían considerar el macro y el microtrauma. Así mismo se mencionan como macrotrauma intrínseco: la masticación de comidas muy duras, bostezos, hiperextensión mandibular al cantar, mantener la boca muy abierta durante citas odontológicas prolongadas o por intubación orotraqueal en anestesia general. [iii] [iv] . A pesar de esto no se encuentra bien documentado el mecanismo por el cual este factor: hiperextensión mandibular por bostezo, alimentos, hábitos, citas odontológicas etc. altera la dinámica tisular y/o del sistema en general, es posible que se le considere como un factor de cargas tensionales aumentadas, las cuales en algún momento y bajo ciertas circunstancias que contemplan el tiempo podrían alterar los tejidos. Se ha propuesto que cuando la cápsula o los ligamentos se extienden más allá de su límite fisiológico, algunos receptores de dolor podrían responder a esta tensión y distorsión.[v] En un tejido en el cual las fibras elásticas disminuyen en proporción se espera una pérdida en la elasticidad del mismo, esta disminución de la elasticidad puede compensarse con un sobrestiramiento de las áreas vecinas durante el movimiento condilar.[vi] Según la Sociedad Americana de Ortopedia[vii]las estructuras ligamentosas por su composición histológica no poseen recuperación elástica pero sí tienen una disposición en espiral que les permite estirarse una longitud determinada desde su origen hasta su inserción; más allá de esta extensión las fibras colágenas que componen el 70% de la anatomía de los ligamentos, empiezan a elongarse y no recuperan su longitud original; afirmando que la biomecánica del tejido que compone los ligamentos les permite soportar cargas de estiramiento hasta ciertos grados, más allá, el tejido empieza a presentar evidencia de alteración por no soportar lo que se le está demandando; los ligamentos tienen entonces una respuesta tendiente a la rigidez estructural en lo que a elongación se refiere, este comportamiento ha sido atribuido al patrón ondulante de las fibras de colágeno y a la posición no uniforme de las fibras individuales. Según Spahl y col[viii] debido a la falta de elasticidad de los ligamentos el sobrestiramiento puede aflojar o más directamente elongar los ligamentos, que una vez lesionados tienden a permanecer en este estado ya que están pobremente vascularizados y como resultado tienen un deficiente potencial de curación cuando se han elongado, lesionado o desgarrado. En una apertura mandibular suave los ligamentos no sufren tensión, mientras que en una apertura máxima sí y si el fenómeno se prolonga en el tiempo posiblemente la curva deformación tensión termine en microfracturas del tejido.

Por otro lado si bien es cierto que los tejidos articulares de la población infantil poseen una gran capacidad de adaptación debido a su mayor contenido de tejido inmaduro con respecto a los adultos, el ligamento inmaduro presenta según la Asociación Americana de Ortopedia condiciones y propiedades diferentes como lo es la pobre vascularización, y la poca resistencia a la tensión. Así lo mencionan Mow y Hayes [ix] quienes presentando un estudio sobre las propiedades mecánicas de los ligamentos demostraron una maduración temprana en los ligamentos de conejos de 4 a 5 meses (sin cierre epifisiario) en los que las curvas de tensión deformación en términos funcionales fueron similares a la de los adultos, sin embargo encontraron que todos los conejos con epífisis abiertas presentaron avulsión de tibia mientras que en los conejos que habían alcanzado su madurez esquelética ( epífisis cerrada), tan solo un 15% presento avulsión tibial. Por lo tanto se sugiere que las propiedades mecánicas ( resistencia, deformación, modulo de elasticidad, etc.), las cuales reflejan la organización y orientación de las fibras colágeno, y los porcentajes de varios de sus constituyentes, en el tejido inmaduro no están en sus máximas condiciones, lo cual obliga a tener más cuidado con las demandas exigidas. Algunos autores han mencionado la existencia de diferencias estructurales e histológicas importantes entre los componentes articulares maduros e inmaduros[x]. Sin embargo estudios como el de, Morimoto[xi] reportan que al nacimiento las estructuras presentan las curvaturas propias de una articulación adulta, y componentes histológicos similares aunque con una vascularización e inervación que va migrando en el transcurso de los tres primeros años de vida hacia los tejidos periféricos. Hoy se reconoce que una Articulación Temporomandibular en un niño de siete años posee las mismas características que las de un adulto normal, y por consiguiente cumplen con los principios ortopédicos de las articulaciones sinoviales [xii].

Así mismo es importante considerar los cambios en la dinámica muscular a consecuencia de estos eventos de extensión mandibular, los cuales generan inmediatamente un estiramiento del huso neuromuscular en los músculos elevadores mandibulares, información que es recibida en centros nerviosos altos a través del sistema gamma aferente, para producir una información eferente dando como resultado una hipertonicidad muscular por mayor número de unidades motoras activadas en los músculos elevadores mandibulares, fenómeno que según los autores la mayoría de las veces es transitorio, pero en algunos casos podría pasar a ser permanente y aumentar las cargas en el sistema[xiii] . Las aperturas mandibulares exigidas durante tratamientos odontológicos, podrían considerarse como un generador de cargas cuando se abusa del sistema y se generan sobrestiramientos prolongados. Lo anterior podría explicar el resultado del estudio de Martti Helkimo[xiv] quien para validar el índice anamnésico, en los estudios de poblaciones nórdicas determinó que un 5% de las personas que reportaron sensibilidad y / o disfunción de su sistema masticatorio afirmaron que el gatillo o suceso desencadenante de esto ( dolor en la cara, mandíbula, dolor al movimiento dificultades al movimiento, sensación de cansancio), fue una cita odontológica. Así mismo el estudio de Gustavo Ulloa y Col. [xv] reportó posibles alteraciones en la Articulación Temporomandibular a consecuencia de la intubación orotraqueal para anestesia general, concluyendo que la intubación orotraqueal causa disminución considerable de la apertura máxima mandibular. Tasamá Mejía[xvi] afirma que un ligamento es extensible hasta un punto determinado conservando la Articulación Temporomandibular dentro de un rango de funcionalidad que no es causante de daño; con la administración de relajantes en la premedicación anestésica, la Articulación Temporomandibular puede ser manejada en apertura exagerada el tiempo que se desee; esto hace que se dé una hiperextensión de ligamentos y músculos, y se puedan presentar problemas articulares y/o musculares pos quirúrgicos.

Por otro lado autores como Landtwingen[xvii], Vanderas[xviii] y Castillo y col[xix], han estudiado los rangos de movilidad mandibular en poblaciones infantiles, determinando promedios que nos ilustran los límites máximos del movimiento mandibular.

El propósito de este estudio fue indagar si las aperturas mandibulares exigidas durante tratamientos Odontológicos en los pacientes pediátricos que acudieron a las clínicas de Odontología de la Universidad Autónoma de Manizales durante el segundo semestre del año 2000, estaban por encima, por el límite o por debajo de las aperturas mandibulares máximas iniciales y forzadas voluntarias de los mismos niños antes del tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio de tipo descriptivo transversal, contó con la participación de 60 niños, que acudieron a las clínicas integrales de niños de la facultad de Odontología de la Universidad autónoma de Manizales en el año 2000, el único criterio de inclusión fue el intervalo de edad entre 6 y 12 años.

Para la medición de las aperturas mandibulares iniciales ( a la orden de “ abre la boca”), máximas forzadas voluntarias ( a la orden de “abre la boca lo más grande posible”), y aperturas máximas exigidas durante tratamientos odontológicos, previa elaboración de una prueba piloto para validar el instrumento y determinar los puntos referencia para la toma de las medidas, se registró la distancia generada por el movimiento, entre el borde incisal del incisivo central superior izquierdo hasta el borde incisal del diente antagonista, en su defecto se tomó como referencia el incisivo central derecho, lo anterior haciendo caso omiso del estado de erupción de los dientes, ya que el interés no era determinar el rango de movilidad mandibular sino realizar comparaciones de estos antes y durante tratamientos odontológicos.

El instrumento utilizado para tomar estas medidas fue un compás de precisión para lo cual cada una de las puntas fue colocada en los puntos referencia ya mencionados y luego en el documento para la recolección de la información en milímetros. Una vez tomados los datos cada individuo contaba con por lo menos tres mediciones: apertura mandibular inicial, apertura maxima voluntaria forzada, y apertura durante el tratamiento, a algunos se les registraron varias medidas durante el tratamiento de acuerdo a las diferentes actividades clínicas, en estos casos, se determino el valor máximo de apertura durante la cita y además se promediaron los diferentes valores para obtener el valor promedio de apertura mandibular mantenida durante la cita. La información recolectada durante el estudio se procesó en el programa estadístico statgraphics, y se aplicó la prueba t student para determinar la significancia estadística de los datos.

RESULTADOS

Se les registraron las medidas de las aperturas mandibulares iniciales, máximas voluntarias forzadas, y durante el tratamiento odontológico, a 60 niños con edades entre los 6 y 12 años. La tabla # 1, presenta los promedios de los diferentes registros.

Para el movimiento de apertura mandibular inicial a la orden de “ abre la boca”, el valor mínimo registrado fue de 21mm y el máximo de 47mm, con un promedio de 33mm, mientras que para el movimiento de apertura mandibular máxima forzada a la orden de “ abre la boca lo más grande que puedas”, el valor mínimo registrado fue de 31mm y el máximo de 51mm, con un promedio de 40mm, es decir 7mm por encima del promedio de apertura suave o inicial. Al observar estos datos a la luz de los obtenidos durante los tratamientos odontológicos sé encontró que el valor de apertura mandibular mínimo registrado durante los procedimientos fue de 24 mm y el máximo fue de 52 mm con un promedio de 37mm, este ultimo sobrepasó en términos altamente significativos ( p<0.0001), el promedio de los registros de las aperturas mandibulares iniciales en 4mm. En 12 casos la apertura máxima registrada durante el tratamiento sobrepasó a la apertura inicial en más de 4mm, y hubo 2 casos en donde se sobrepasó en más de 10mm. Así mismo en 6 casos la apertura máxima mandibular exigida durante el tratamiento no sobrepasó el valor del registro de apertura inicial, y en 3 casos los valores fueron iguales ( ver grafico No 1) El valor del promedio de las aperturas mandibulares máximas exigidas durante los tratamientos, estuvo por debajo en términos significativos (p<0.001) en 3mm del promedio de las aperturas máximas forzadas; Sin embargo en 18 pacientes la apertura mandibular máxima registrada durante el tratamiento odontológico sobrepasa el valor de la apertura mandibular máxima forzada, de los cuales en 13 casos él sobrepasa estuvo entre 1 y 2 mm, en 2 casos entre 3 y 4 mm, en otros 2 entre 5 y 6mm y en un individuo se registro un sobrepaso de 8 mm; hallazgo que demuestra que a pesar de que los promedios no presentan valores alarmantes, al observar los casos individualmente se revela que en 3 de cada 10 niños evaluados se exigieron en algún momento de la cita, aperturas mandibulares mayores a las máximas voluntarias forzadas, lo cual podria ocacionar sobreextensión de los componentes articulares, y/o alguna respuesta muscular. En los casos en que se registraron 2 o más medidas durante el tratamiento, se obtuvo el promedio de estos valores para cada individuo, y posteriormente se obtuvo el promedio de la apertura promedio durante tratamiento en la población evaluada, el cual fue de 35mm, valor que sobrepasó de manera no significativa (p>0.05) en 2mm al promedio de las aperturas mandibulares iniciales; fue 5 mm significativamente ( p<0.001) menor que el promedio de las aperturas mandibulares máximas forzadas, lo cual indica, que a pesar de que en 18 casos se excedió la apertura máxima voluntaria forzada durante la cita odontológica, está situación no se mantuvo durante toda la cita. Sin embargo en tres casos el promedio de las aperturas mandibulares exigidas durante el tratamiento odontológico sobrepasó al valor de las aperturas máximas forzadas. (Ver grafico No2) Para estos tres casos los tratamientos realizados fueron: resina en diente posterior, en un niño de 6 años con aislamiento absoluto, usando una grapa w8a, colocada en un 75, el tiempo de la cita fue 60 minutos y el promedio de apertura para toda la cita fue de 39.5mm, mientras que la apertura máxima forzada del paciente era de 39mm; resina en diente posterior de un niño de 10 años se realizo con aislamiento relativo en 90 minutos, el promedio de apertura mandibular para toda la cita fue de 44.2mm, mientras la apertura máxima forzada fue de 43mm, y una apexificación realizada en un niño de 9 años con aislamiento absoluto, con una grapa oo, colocada en un 16, el tiempo de la cita fue de 30 minutos, el promedio de apertura para toda la cita fue de 38.6 mm, y la apertura mandibular máxima forzada fue de 36mm. En cuanto a la variable tiempo se encontró que el promedio de las citas fue de 51minutos, la cita mas corta fue de 15 minutos y la mas larga de 135 minutos.

DISCUSIÓN

Algunos estudios han intentado determinar rangos de movilidad mandibular en poblaciones infantiles entre otros el de Landtwing[i] , Vanderas[ii] y Castillo y col[iii], los cuales contemplan el rango desde el punto de vista máximo, es decir el máximo sobreestiramiento de las estructuras. Sin embargo Landtwing[iv] considera más necesario conocer los valores mínimos de movimiento para saber la meta a alcanzar con alguna terapia, y poder considerar los movimientos realmente limitados, y Okeson[v] propone evaluar la apertura mandibular inicial en la cual no hay sobreestiramiento de ninguna estructura. A la luz de lo anterior si se comparan los resultados del presente estudio con respecto al promedio de las aperturas mandibulares máximas exigidas durante tratamientos odontológicos, con los valores mínimos para las aperturas mandibulares normales medidas desde borde incisal a borde incisal, presentados por Landtwing[vi] : valor mínimo 34mm-37mm en niños de 6 a 12 años, y Gazit[vii] quien propuso un valor mínimo de 34mm para la apertura mandibular normal, se observa que los tratamientos odontológicos aquí estudiados y para la población estudiada, exigieron aperturas mandibulares mayores: 37mm, en algún momento de la terapia, y aperturas promedio mantenidas durante toda la cita: 35mm, iguales. Lo anterior demuestra que los tratamientos odontológicos podrían estar exigiendo aperturas mandibulares cercanas a los límites de movimiento máximo, lo cual podría repercutir en la salud del sistema. Es de resaltar además que en 18 de los 60 niños evaluados la apertura mandibular máxima exigida durante los tratamientos odontológicos excedió la apertura mandibular máxima forzada, en 3 casos el promedio de las aperturas mandibulares mantenidas durante toda la cita sobre pasó el valor de la apertura mandibular máxima forzada, y en 37 Casos el promedio de las citas sobrepasó el valor de la apertura inicial o suave.

A pesar de no poder discutir estos resultados frente a los obtenidos en otros estudios, ya que no se presenta alguno similar, es importante reconocer la importancia en términos preventivos de la consideración de los movimientos mandibulares suaves del paciente antes de someterlo a tratamientos Odontológicos y /o médicos que requieran de aperturas mandibulares sostenidas. Se sabe que durante una apertura suave los ligamentos no sufren tensión, mientras que en una apertura máxima sí. Y si el fenómeno se prolonga en el tiempo posiblemente la curva deformación tensión termine en microfracturas del tejido[viii] , considerando la poca vascularización del tejido ligamentoso, lo cual influirá en su capacidad reparativa y el hecho de que los ligamentos inmaduros son más débiles y tienen poca resistencia a la tensión[ix] se observa la necesidad de tener en cuenta los rangos pasivos o no forzados.

Por otro lado es importante contemplar la respuesta muscular a las aperturas mandibulares sostenidas, para lo cual algunos investigadores como Manns[x] y Okesson[xi] entre otros, han determinado que el reflejo miotático, disparará una contracción mayor de los músculos elevadores mandibulares, para no dejar la boca abierta. Es de anotar que durante los aislamientos y en general durante los procedimientos de odontología se mantienen las aperturas máximas haciendo oposición a dicha respuesta refleja. Ulloa[xii] estudió el efecto sobre las estructuras del sistema estomatognático que podía tener el procedimiento de anestesia general por intubación orotraqueal, no solo por la alteración de la respuesta refleja provocada por el anestésico sino por las máximas aperturas mantenidas durante el tiempo de intubación orotraqueal, determinando que la intubación orotraqueal por anestesia general ocasionó disminución considerable de la apertura máxima mandibular, y que el tiempo de duración de la cirugía no influye en el agravamiento del Desorden Temporomandibular; la aparición de nuevos síntomas depende de la susceptibilidad de cada individuo. Sin embargo el documento no es claro en cuanto a las aperturas mandibulares exigidas, no se expone con claridad el diagnóstico con respecto a los Desordenes Temporomandibulares previos a la cirugía, y por último no se explica el porqué de los resultados, solo se recomienda seguir estudiando en el tema. La disminución en la apertura mandibular podría haber sido el resultado de la activación del reflejo miotático, el cual resulta en una activación de un mayor número de unidades motoras de los músculos elevadores mandibulares, y por consiguiente una hipertonicidad de este grupo de músculos. Así mismo Helkimo[xiii]reporta que en poblaciones nórdicas se determino que un 5% de las personas que reportaban sensibilidad y/o disfunción de su sistema masticatorio caracterizado por dolor en la cara y mandíbula, dolor al movimiento, dificultades al movimiento y sensación de cansancio, reportaba que el suceso iniciante de esto era una cita odontológica.

Dentro de los factores de riesgo iniciantes y/ o perpétuanes para los Desordenes Temporomandibulares mencionados en la literatura[xiv] ; se contemplan las aperturas mandibulares sostenidas en el tiempo. Sin embargo no se ha establecido cual es el tiempo que logra injuriar el tejido, y hasta donde se considera un estiramiento normal y desde donde empieza a ser patológico, debido a que parecen ser respuestas de tipo individual.

CONCLUSIONES

El promedio de las aperturas mandibulares obtenidas durante tratamientos odontológicos sobrepaso significativamente el promedio de aperturas mandibulares iniciales en 4mm.

El promedio de las aperturas durante tratamientos odontológicos fue significativamente menor en 3 mm al promedio de apertura mandibular máxima forzada, sin embargo en 18 niños evaluados la apertura mandibular máxima durante el tratamiento odontológico resultó ser mayor que la apertura mandibular máxima voluntaria forzada lo cual indica que en 3 de cada 10 niños evaluados se exigieron aperturas mandibulares mayores a las forzadas.

Los tratamientos odontológicos que presentaron las mayores medidas de apertura mandibular fueron resinas, pulpectomias, pulpotomias y debridamiento, con tiempos que oscilaron entre 95 a 135 minutos

Comentarios, sugerencias u opiniones sobre los artículos publicados en esta revista dirigirlos a la doctora Dora Cardona Rivas:
E-mail: odonto@manizales.autonoma.edu.co

REFERNCIAS

[1] Pertes R. A. Sheldon G.G. Clinical Management of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. 1996. Quintessence Publishing Co, Inc. Cap 1, pags 59, 60, 61.
[2] Jeffrey p. Okeson. Orofacial Pain. Guidelines for assessment, diagnosis and management. The American Academy of Orofacial Pain. 1996. Quintessence Publishing Co, Inc. Cap 1. Pag 119,120. 121.
[3] Pertes R. A. Sheldon G.G. Clinical Management of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. 1996. Quintessence Publishing Co, Inc. Cap 1, pags 59, 60, 61.
[4] Jeffrey p. Okeson. Orofacial Pain. Guidelines for assessment, diagnosis and management. The American Academy of Orofacial Pain. 1996. Quintessence Publishing Co, Inc. Cap 1. Pag 119,120. 121.
[5] STEGENGA. B , De Bont LGM, Boering F, Van Willinge JD. Tissues responses to degenerative changes in the Temporomandibular Join: A Revieww. J Oral Maxillofac Surg, 1991; 49:1079-88.Citado por: Guerrero Berrocal Jaime. Respuesta tisular y expresión de fibronectina a nivel de la cápsula articular de la ATM. EN: Universistas Odontológica No 42. Octubre del 2000.
[6] GUERRERO, Jaime. Respuesta tisular y expresion de fibronectina a nivel de la capsula articular de la ATM. EN: Universistas Odontologica No 42. Octubre del 2000.
[7] Pertes R. A. Sheldon G.G. Clinical Management of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. 1996. Quintessence Publishing Co, Inc. Cap 1, pags 59, 60, 61.
[8] SPALH, Terrance J. y col. Ortopedia maxilofacial clínica y aparatología ATM. Ediciones Científicas y Técnicas S.A. 1993. Barcelona, Espala
[9]
[10] SIMOES ,Wilma Alexandre. Ortopedia Funcional de los Maxilares. Caracas – Venezuela. Ediciones Isaro. 1989. Tomo I, p. 411-412.
[11] MORIMOTO, Keizo. ET AL. Prenatal developmental process of human Temporomandibular joint In: Journal of Prosthetic Dentistry. Vol. 57, no. 6 June 1987. p. 723 – 729
[12] OKESON, Jefrey P. Oclusion y afecciones Temporomandibulares. 1ª edición Española de la tercera edicion en ingles. Mosby – Doyma Libros. Madrid, España. 1995
[13] OKESON, Jefrey P. Oclusion y afecciones Temporomandibulares. 1ª edición Española de la tercera edicion en ingles. Mosby – Doyma Libros. Madrid, España. 1995
[14] HELKIMO, M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system IV. Age an sex distribution of dysfunction in the masticatory system in the lapps in the north of finland. In: Acta odontol Scand 1974: 32: 1-13.
[15] ULLOA, Gustavo. Posibles alteraciones de la ATM general por intubación orotraqueal. En: Revista Estomatológica. 1991 en cirugías con anestesia
[16] ULLOA, Gustavo. Posibles alteraciones de la ATM general por intubación orotraqueal. En: Revista Estomatológica. 1991 en cirugías con anestesia
[17] LANDTWING, Kurt. Evaluation of the Normal Range of Vertical Mandibular Opening in Children and Adolecents with Special Reference to Age and Stature.
[18] VANDERAS, Apostole. Mandibular movements and their relationship to age and body height in children with or without clinical signs of craniomandibular dysfunction: Part IV. A comparative study. In: Journal of dentistry for children September 1992. p 338-341.
[19] CASTILLO DUQUE. MESA. Rangos de referencia de movilidad mandibularen niños entre 6-12 años funcionalmente adaptados que asisten a la clínica de la Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, 1997, p 56. Tesis de grado (Odontólogo) Universidad Autónoma de Manizales. Facultad de Odontología
[20] LANDTWING, Kurt. Evaluation of the Normal Range of Vertical Mandibular Opening in Children and Adolecents with Special Reference to Age and Stature.
[21] VANDERAS, Apostole. Mandibular movements and their relationship to age and body height in children with or without clinical signs of craniomandibular dysfunction: Part IV. A comparative study. In: Journal of dentistry for children September 1992. p 338-341.
[22] CASTILLO DUQUE. MESA. Rangos de referencia de movilidad mandibularen niños entre 6-12 años funcionalmente adaptados que asisten a la clínica de la Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, 1997, p 56. Tesis de grado (Odontólogo) Universidad Autónoma de Manizales. Facultad de Odontología
[23] LANDTWING, Kurt. Evaluation of the Normal Range of Vertical Mandibular Opening in Children and Adolecents with Special Reference to Age and Stature.
[24] OKESON, Jefrey P. Oclusion y afecciones Temporomandibulares. 1ª edición Española de la tercera edicion en ingles. Mosby – Doyma Libros. Madrid, España. 1995
[25] LANDTWING, Kurt. Evaluation of the Normal Range of Vertical Mandibular Opening in Children and Adolecents with Special Reference to Age and Stature.
[26] GAZIT, E. ET AL. Prevalence of mandibular dysfunction in 10- 18 years old Israeli school children. En: Journal of rehabilitation Vol. II, 1984
[27] Pertes R. A. Sheldon G.G. Clinical Management of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. 1996. Quintessence Publishing Co, Inc. Cap 1, pags 59, 60, 61.
[28] SPALH, Terrance J. y col. Ortopedia maxilofacial clínica y aparatología ATM. Ediciones Científicas y Técnicas S.A. 1993. Barcelona, Espala
[29] MANS, Arturo. Sistema Estomatognático. Facultad de Chile. 1988.
[30] OKESON, Jefrey P. Oclusion y afecciones Temporomandibulares. 1ª edición Española de la tercera edicion en ingles. Mosby – Doyma Libros. Madrid, España. 1995
[31] ULLOA, Gustavo. Posibles alteraciones de la ATM en cirugías con anestesia general por intubación orotraqueal. En: Estomatológica. 1991.
[32] HELKIMO, M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system IV. Age an sex distribution of dysfunction in the masticatory system in the lapps in the north of finland. In: Acta odontol Scand 1974: 32: 1-13.
[33] OKESON, Jefrey P. Oclusion y afecciones Temporomandibulares. 1ª edición Española de la tercera edicion en ingles. Mosby – Doyma Libros. Madrid, España. 1995

ANEXO 1

Gráfico No 1
Promedio de aperturas mandibulares iniciales (mm) y aperturas mandibulares máximas durante tratamientos odontológicos (mm), en niños de 6 a 12 años que asistieron a las clínicas Integral V, VI y VII,
durante el segundo semestre del año 2000

Gráfico No 2
Aperturas mandibulares máximas voluntarias forzadas (mm) y máximas durante tratamientos odontológicos (mm) ), en niños de 6 a 12 años que asistieron a las clínicas Integral V, VI y VII, durante el segundo semestre del año 2000

Tabla No 1
Aperturas mandibulares iniciales, máximas voluntarias forzadas y máximas durante tratamientos odontológicos de niños de 6 a 12 años que asistieron a las clínicas Integral niños V VI y VII, durante el segundo semestre del 2000