Carillas Estéticas

Dr. Omar A. Vargas Beltrán. DDS
Miembro Docente de Operatoria Dental y Biomateriales

HISTORIA

La humanidad a experimentado durante los últimos años, un marcado cambio en hábitos y costumbres, como consecuencia de la gran influencia de los medios de comunicación. Mostrándonos constantemente hermosos rostros con bellas sonrisas, a tal punto que ya no es extraño que en nuestro consultorio seamos abordados por un sinnúmero de pacientes requiriendo con ansiedad una linda sonrisa con dientes blancos y bien alineados.

La odontología a evolucionado mucho en este sentido, no hace muchos años atrás, para conseguir estéticamente una sonrisa, éramos obligados a utilizar técnicas agresivas y mutilantes de gran destrucción coronal, las que muchas veces demandaban tratamientos de conductos, cementación definitiva de núcleos colados para luego cementar coronas completas.

Los nuevos conceptos, técnicas y biomateriales que sobre adhesión se han venido desarrollando después de la década de los cincuenta han transformado la técnica de Carillas Estéticas en una excelente alternativa de restauración de una sonrisa, como un tratamiento conservador, de alta estética y tiempo clínico reducido.

Faunce & Faunce, en 1.975, propone una técnica, que consistía en la adaptación de una carilla de resina acrílica en un diente previamente preparado, con un desgaste aproximado de 0,5 mm. de esmalte. La carilla se fijaba previo acondicionamiento del substrato dentinario con resina compuesta fluidificada con adhesivos. Luego la Caulk- Dentsply, introdujo al mercado un sistema de carillas prefabricadas en resina acrílica con el nombre comercial de Mastique. Esta técnica a pesar de ser razonablemente satisfactoria, presentaba importantes inconvenientes de adaptación y adhesión, por lo que frecuénteme fallaba.

En 1.983, Horn desarrolla un método para confeccionar carillas laminadas cerámicas aplicadas sobre una lamina de platino. Estas carillas previamente acondicionadas con ácido hidro- fluorihidrico, se silanizaban para a continuación ser cementadas con cementos polimericos. Esta técnica se ha tornado cada vez más popular en el mundo entero con el surgimiento de los nuevos materiales que la tecnología de punta pone a nuestra disposición.

CARILLAS CERÁMICAS LAMINADAS (Evaluación Continua de Indicaciones)

TIPO I: Dientes descoloridos resistentes al blanqueamiento por terapia con tetraciclinas grado III IV
TIPO II: Dientes anteriores con requerimientos de modificaciones importantes morfológicas; Conoides, Cierre de Diastemas, Prolongaciones de bordes incisales.
TIPO III: Dientes anteriores con múltiples restauraciones.
TIPO IV: Dientes con coronas fracturadas
TIPO V: Dientes con malformaciones congénitas y/o adquiridas

VENTAJAS:

• Preparación cavitaria más simple y conservadora.
• Preservación de la relación oclusal
• Economía del tiempo clínico.
• Estética superior.
• Técnica poco agresiva con tejidos periodentales y pulpares.
• Usualmente no debe involucrar dentina evitando la sensibilidad postoperatoria.

DESVENTAJAS:

• Complicada técnica de cementación.
• Dificultad de modificar el color (cerámica).
• Casi imposible de remover.
• Dificultar de opacar dientes oscuros (Técnicas Indirectas).

TIPOS DE TÉCNICAS:

• Técnica Directa.
• Técnica Semi- indirecta.
• Técnica Indirecta.

En casos de dientes con importantes cambios de color, el blanqueamiento previo favorece preparaciones más conservadoras

MATERIALES:

• RESINAS COMPUESTAS
• CEROMEROS
• CERAMICAS

 

RESINAS COMPUESTAS HIBRIDAS DE MEDIANA DENSIDAD
(TECNICA DIRECTA, SEMI- INDIRECTA O INDIRECTA)
Productos Comerciales

Nombre	Casa Comercial
Point 4	Kerr-Sybron
Remanel Hibrid	Cosmedent
Tetric Ceram	Ivoclar-Vivadent
Vitalecense	Ultradent
Charisma	Heraus-Kulzer
Miris	Coltene-Whaledent
Esthet-h	Dentsply-Caulk
Filtex Universal Z250	3M Dental
Filtex  Posterior P60

 

CEROMEROS (TECNICA INDIRECTA)
Productos Comerciales

Nombre	Casa Comercial
Belle Glass H. P.	Kerr-Sybron
Sculpture/Fibrecor	Jeneric-Pentron
Targis/ Vectric	Ivoclar-Vivadent
ART Glass	Heraus-Kulzer
Sinfony	ESPE
True Vitaly	Den- Mat

Productos Comerciales

Nombre	Tipo	Casa Comercial
In Ceram Spinell	Modeladas	Vita- Vident
Finesse	Modeladas	Ceramco
IPS Empress 2	Inyectadas	Ivoclar- Williams
OPC	Inyectadas	Jeneric-Pentron
ProCAD	Torneadas  por Computador o Pantografía	Ivoclar -Simens

CARILLAS DIRECTAS EN RESINA COMPUESTA

Este método de confección de carillas directas es en promedio el más utilizado. A pesar de requerir del odontólogo que la ejecuta una considerable habilidad, posee las siguientes ventajas y desventajas.

VENTAJAS

• Requiere una única consulta
• El profesional controla la forma y el color
• La técnica mas económica
• Ajustes posteriores más fáciles
• Mayor facilidad en el enmascaramiento del diente
• Se evitan las etapas de Laboratorio Dental
• Preparaciones cavitarias generalmente mas conservadoras

DESVENTAJAS

• Require de una gran habilidad manual y sentido estético y artístico por parte del operador.
• Son menos resistentes que las carillas por técnica indirecta.
• Menor estabilidad del color que en técnicas indirectas.
• Mayor inversión en tiempo clínico por parte del operador.

CARILLAS INDIRECTAS EN RESINA COMPUESTA

VENTAJAS

• Tiempo clínico menor.
• Reparación más fácil que una carilla de cerámica.
• Mayor facilidad y resultados de pulimento que en la técnica directa.
• Costo más bajo que el de una carilla de cerómero y/o cerámica.

DESVENTAJAS

• Resultado estético inferior al de las carillas cerámicas y los Cerómeros.
• Menos resistentes que las carillas en cerómero o cerámica.
• Costo mayor al de la técnica directa.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA INDIRECTA CON RESPECTO A LA DIRECTA

• Refiriéndonos a las Resinas Compuestas, la contracción de fotopolimerización se produce antes de colocar la restauración en su sitio, y dicha polimerización por el tratamiento de post-curado queda completa, los principales efectos de este fenómeno quedan mitigados (Kanca, 1988; Leinfelder, 1989).
• Se elimina la formación de separaciones en la interfase diente – restauración.
• Se consigue un mejor control de la adaptación marginal y del contorno (Leinfelder,1989).
• En general , los resultados son mejores y puede esperarse una longevidad mayor de la restauración (Leinfelder, 1989).
• El grado de conversión será mas alto, lo cual asegura excelentes propiedades.

CARILLA INDIRECTAS EN CEROMERO

VENTAJAS

• Buena resistencia abrasiva
• Mejor estabilidad del color
• Gran resultado estético
• Excelente resistencia flexural

DESVENTAJAS

• Costo mas elevado que con resinas compuestas
• Técnica de Laboratorio más compleja.
• CARILLA INDIRECTAS EN CERAMICA

VENTAJAS

• Excelente resistencia abrasiva
• Respuesta gingival de mayor favorabilidad
• Excelente estabilidad del color
• Excelente resultado estético.

DESVENTAJAS

• El costo mas elevado
• Baja resistencia flexural.
• Difícil de reparar
• Técnica de cementación muy compleja
• Muy frágiles antes de cementarlas

PROCEDIMIENTO O PROTOCOLO DE ALTA COMPLEJIDAD

• Estudio del caso con encerado de diagnostico y fotografía intra y extraoral.
• Confección de matrices de acetato.
• Fabricación en boca de restauraciones temporales.
• Evaluación morfológica estética y funcional de las restauraciones temporales por parte de operador y paciente.
• Ajuste morfológico definitivo de restauraciones temporales
• Confección de matrices de silicona y matrices de acetato.
• Talla y pulimento de las preparaciones bajo el control de las matrices de silicona.
• Impresiones definitivas.
• Confección y/o adaptación de carillas temporales.
• Confección de las carillas definitivas en el Laboratorio Dental.
• Prueba y cementación definitiva de las carillas.
• Control y pulimento de contornos y superficies.
• Control clínico, fotografía, radiografía y modelos de control.

PREPARACIÓN CAVITARIA

Antes de iniciar nuestras preparaciones, debemos tener encuenta los siguientes puntos por los cuales es indispensable llevar a cabo un protocolo muy exacto en nuestro accionar clínico.

1. Permite un adecuado contorno del diente, evitándose probables excesos en formas y contornos.
2. Facilita el asentamiento de la carilla en el momento de la cementación
3. Facilita márgenes de carilla más grueso, disminuyendo el índice de fracturas post-operatorias.
4. Posibilita un grosor adecuado de las carillas, lo que facilita el enmascaramiento de las manchas.

La profundidad de la preparación cavitaria depende de

• Grado de cambios de color presentado por el diente.
• Posición que el diente ocupa en la arcada.
• Tamaño y forma del diente.

Iniciamos normalmente nuestras preparaciones después de un estudio previo con fotografía y encerado de diagnostico, donde vamos a establecer los cambios de color, morfológicos y de posición que deseamos realizar en el paciente y al mismo tiempo confeccionamos con la ayuda del mismo encerado de diagnostico matrices con masillas de silicona de adición con las cuales podemos controlar en gran medida el grosor de nuestras futuras restauraciones.

El primer paso se efectúa con una fresa redonda (pequeña)de diamante No. 200S o 200 de Intensiv SA, con la cual se delimita la preparación en el área cervical, terminando en las áreas proximales, evitando siempre romper los puntos de contacto interproximal. Se aconseja la utilización de instrumental que proteja la gingiva y los dientes vecinos.

El próximo paso es la confección mediante las fresas especiales para preparación de carillas (puntas de diamantes acanaladas S4, S8, S12 de Intensiv SA) de canaletas vestibulares que nos servirán como referencia muy exacta de la profundidad de talla que deseamos conseguir; 0.4, 0.8 o 1.2 mm. En este momento contamos con cinco hiladas en esmalte, las que vamos a desgastar hasta la profundidad anteriormente mencionada con una fresa cilíndrica o tronco cónica de punta redondeada (101de Intensiv SA). Posteriormente la (4310S de Intensiv para el terminado de bordes marginales). En cuanto la terminación incisal de las preparaciones cavitarias para carillas estéticas indirectas puede ser de dos formas, a tope o con envolvimiento incisal que en el sentir de nuestra experiencia generalmente es el más adecuado, pero que generalmente se indica cuando:

• El espesor incisal se encuentra muy frágil para soportar la carilla.
• Cuando requerimos de 1.0 a 2.0 mm. De volumen de material restaurador incisal.
• Cuando el esmalte incisal se encuentra estructuralmente comprometido.
• Cuando el borde incisal se va ha someter a estrés funcional.

La preparaciones cavitarias para carillas estéticas indirectas deben cumplir con los siguientes puntos básicos:

• El grosor de la carilla estética debe ser uniforme, para aumentar su resistencia, principalmente durante la contracción o dilatación que se produce normalmente por ciclaje térmico.
• El grosor mínimo de una carilla estética es de 0.5 mm. ,para que tenga una buena resistencia.
• La estructura dental de soporte debe ser resistente, saludable y libre de caries.
• Las preparaciones deben terminar en chanfle para obtener carillas de grosores suficientes.
• La porción interna de las preparaciones no deben contener ángulos vivos, que induzcan concentración de estrés que puedan generar fracturas en las carillas.

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Los mismos principios usados para prótesis fija se aplican en las impresiones de carillas estéticas indirectas. Por ser un trabajo delicado de alta precisión, una buena impresión es importante e imprescindible para conseguir los objetivos deseados, una carilla bien adaptada tiene menos probabilidades de fracturase.

Debido a la preservación de los puntos de contactos, normalmente indicado en nuestras preparaciones para carillas a menudo para el momento de la impresión debemos acudir a algún material con el cual bloqueemos el espacio conformado a nivel de las papilas interdentales para asi evitar que el material de impresión se trabe y desgarre posteriormente. El material de impresión de primera elección para estas técnicas de odontología estética es la silicona de adición o polivinilicas, por su gran estabilidad dimensional y su excelente recuperación elatica, por lo cual es posible obtener varios modelos de trabajo del mismo valor y tenor.

CARILLAS PROVISIONALES

• Carillas directas en resina compuesta
• Carillas indirectas con matriz de acetato
• Carillas indirectas prefabricadas

CEMENTACIÓN DEFINITIVA

• Aislamiento total del campo operatorio
• Profilaxis
• Acondicionamiento de los tejidos dentales
• Acondicionamiento interno de las carillas
• Manipulación y aplicación de la resina cementante previamente seleccionada
• Retiro de excesos y fotopolimerizacion
• Control y pulimento final.

CARILLAS LUMÍNICAS

Desde los primeros artículos publicados sobre carillas cerámicas grabadas, ha habido una plétora de materiales y técnicas introducidas para este procedimiento estético y conservador.

La carilla se viene utilizando mas para procedimientos restaurativos que estéticos. La cerámica para este tipo de restauración tiene mayores ventajas sobre los demás materiales, por su estabilidad química y del color, al igual que su coeficiente térmico lo que le depara una mayor estabilidad a la interfase diente – restauración, determinada por la resistencia micromecanica de la unión al esmalte gracias a los cementos polimericos. Lo que permite reducciones mas conservadoras de las estructuras del diente que cuando se efectúan preparaciones para restauraciones metal – cerámicas. Esto promueve igualmente desde el punto de vista gingival una alta biocompatibilidad, que redunda en beneficio de la salud periodental.

El talón de Aquiles de las técnicas de carillas cerámica se basa en tener la suficiente habilidad de enmascarar el diente sin que tenga una apariencia opaca, cuya resultante debe ser de una apariencia vital.

La mascarilla oscura es tradicionalmente recomendada en coberturas totales o en restauraciones tipo metal- cerámica. Esta alternativa es inaceptable para las técnicas de carillas ya que promueve preparaciones agresivas.

La opalescencia es una propiedad óptica de estos materiales. Estas nuevas cerámicas opalescentes tienen como característica propiedades ópticas como las del opal. Por la cual se diseminan longitudes de onda en el espectro visible de la luz, dándole al material una apariencia azulosa y naranja marrón, apariencia transmitida por debajo de la luz.

Esta difuminación de la luz es causada por pequeñas partículas, cuando la longitud de onda de luz visible se dispersa a lo largo del material translucido, siendo mucho mas alto su índice reflectivo.

Las propiedades de las cerámicas presentan un progreso sobre los materiales opacos que se venían utilizando para enmascarar los dientes oscuros, pero si se exagera el grosor del material opalescente puede darse una apariencia azul / grisácea en la restauración.

Recientemente los materiales introducidos tienen una alta fluorescencia y son descritos como ópticamente brillantes.

Fluorescencia es por definición la absorción de la luz por un material con la emisión espontanea de luz en una larga longitud de onda.

Tradicionalmente la fluorescencia fue asumida como la absorción por un material de luz ultravioleta con la emisión de luz visible en el espectro de los azules. Los materiales pueden a veces absorber cortas ondas de luz y emitir largas ondas de luz dentro del espectro visible. Por eso es que muchas formas de fluorescencia son posibles.

La fluorescencia de las cerámicas originales fueron causadas por la inclusión de Diurinato de Sodio (material radiactivo). Lo que fue eliminado dentro de la fabricación por obvias razones. Las nuevas generaciones de materiales fluorescentes contienen naturalmente materiales no tóxicos.

La fluorescencia propende en el material un efecto de brillante iridicencia cuando se usa apropiadamente en la cerámica dental. Efecto que puede ser utilizado para darle vitalidad a un diente oscuro, sin afectar negativamente su translucidez.

MATERIALES Y MÉTODOS:

– 0.5 mm- mínimo grosor apropiado en situaciones razonables
– 0.8 mm- mínimo grosor apropiado en situaciones de dientes con decoloraciones intensas

Idealmente las preparaciones deben estar confinadas al esmalte. Pero la experiencia a demostrado que las preparaciones con poco esmalte periférico son adecuadas. Preparaciones con márgenes únicamente en dentina en lo posible deben evitarse, de lo contrario deben utilizarse agentes de unión a dentina con gran precaución para que clínicamente sean predecibles.

Cuando la cerámica no queda soportada en esmalte, la preparación es critica, así los cementos para carillas estén sujetos a una mínima resistencia tensional o un estrés inexistente, por lo que es importante extenderse en la preparación hacia el borde incisal.

Cuando la carilla cerámica queda unida a la dentina, dada la flexibilidad de esta por el bajisimo modulo elástico en comparación con la cerámica, podrían haber fallas tempranas.

Para proveer un adecuado contorno y grosor en la carilla es necesario preparar el tercio gingival con un visible chanfer para tener una definitiva línea terminal, eliminando igualmente de 1 a 1.5 mm. del borde incisal que luego sea reemplazado por la cerámica, lo que coadyuva a la degradación variable que en el color tiene un diente natural.

Para los casos de carillas en que se indica el cambio de la morfología es importante efectuar el encerado de diagnostico. Lo que puede ser utilizado para la comunicación con el paciente, así como para fabricar los provisionales. Los provisionales pueden alterarse de común acuerdo con el paciente para determinar finalmente la presentación de las carillas, lo que también sirve de información valiosa para el laboratorista, que el mismo puede utilizar mediante llaves de silicona.

Lo ultimo en odontología estética determina la conservación de la salud de la estructura del diente integrado a los requerimientos biológicos y funcionales.

Materiales y Técnicas van en una dirección inseparable y necesaria para lograr una verdadera excelencia.

BIBLIOGRAFIA

• JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY -Volume 9. Number 1 /97- Luminescent Veneers. Edward A. McLaren
• JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY -Volume 9. Number 4 /97- Ceramic Laminate Veneers: Continuous Evolution of Indications. Urs C. Belser. Pascal Magne.
• JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY – Volume 9. Number 6 /97- Avoiding Patient Disappointment with trial Veneer Utilization. Pinhas Adar
• JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY – Volume 10. Number 4 /98- Porcelain for Veneers. Nasser Barghi. Elizabeth McAlister.