Apuntes Sobre La Educación Médica y la Ley 100

Dr. Félix Borrero Borrero. MD
Ortopedista
Hospital Samaritana – Hospital Occidente de Kennedy

La ley 100 de 1.993 produjo cambios radicales en la estructura de la Salud en Colombia que son el principal derrotero del movimiento de convocatoria de referendo para la reforma de la ley.

Los cambios afectaron negativamente el status económico de todo el personal de la salud en el país, eso lo sabemos todos los presentes, independientemente del intento de los gestores y defensores de la ley de torcer lo torcido, achacando nuestra inconformidad a la queja de unos pocos médicos influyentes que perdieron su clientela privada.

La ley que debería haber redistribuido cantidades muy grandes de dinero de los más pobres, fué diseñada desde un principio con los canales para desviar esos recursos de forma tal que quedaran en manos de los intermediarios y no llegaran nunca a las instituciones que atienden a esos pobres.

Con el inmediatismo que caracteriza todas las actividades legislativas de nuestro país no se pensó en el efecto que la ley 100 tendría sobre la calidad de la educación y a largo plazo sobre la atención de los colombianos, solamente se pensó en el beneficio económico mediato o inmediato, y por eso desde el primer momento se diseñó una política a quince años al término de los cuales el sistema seria inoperante, los efectos benéficos de la cobertura permanecen sin verse pero los estragos sobre la calidad médica si son ya evidentes.

En el aprendizaje de la ciencia de la salud los errores tienen nombre propio y dolientes, y eso los hace especialmente sensibles, en la medida en que los mismos pueden derivarse en perjuicio para un semejante que podría ser plenamente identificado y seguramente permanecerá en el recuerdo de los dolientes y del aprendiz mismo, sea médico, odontólogo, enfermera o personal auxiliar.

El aspecto más importante del aprendizaje no es la adquisición de la habilidad técnica para lavar una fractura o extraer una apéndice, sin la adquisición del juicio clínico para llevar acabo un procedimiento o cualquier acto medico, y del juicio de las propias capacidades para ejercerlo.

El aprendiz no desarrollará nunca ese juicio clínico y de sus capacidades, si en todo momento se ve relevado de la responsabilidad de sus actos por la presencia de un superior jerárquico, si bien en todo momento debe contar con esa posibilidad. El aprendizaje de los seres vivos en todo los campos se encuentra indisolublemente ligado al derecho aequivocarse, la función del maestro es impedir que esa equivocación acarree consecuencias graves, pero en ningún caso puede transformarse en una fuerza paralizante para el aprendiz sino en fuerza moderadora y directriz.

El título de especialista, concedido por las universidades nacionales y extranjeras sin mayor control sobre las capacidades del aspirante, es una patente de corzo que concede la autorización de abordar problemas que perfectamente pueden estar por encima de nuestras capacidades; quien, como médico no ha tenido errores de juicio sin importar su experiencia ni su sabiduría?. La ley misma contempla la posibilidad de equivocarse de buena fe.

Los hospitales universitarios son las instituciones que tradicionalmente habían sido asiento de las escuelas de medicina donde los enfermos sabían que las incomodidades que presentaba el servir como libros vivos y respetados, recibían su compensación no en lo semigratuito de la atención, sino en la altísima calidad de la misma llevada a cabo por profesionales jóvenes en entrenamiento con conocimientos nuevos de la última literatura científica, con la vigilancia juiciosa de profesores en todas las etapas de la vida, desde los más nuevos, ambiciosos, ávidos de saber y convencidos de que enseñar es la única forma de aprender en la medida que el exponer a otros nuestro pensamiento nos obliga a ordenarlos y sopesarlos, hasta los mayores cuyos largos años de aciertos y errores moderaban el juicioso equilibrio entre la tentación del fogonazo de lo nuevo y la tonta quietud de lo estacionario.

Probablemente el primer paso en la génesis del problema lo dieron los hospitales mismos que en su histórica penuria dejaron de contratar al personal médico que les era necesario para su funcionamiento y lo reemplazaron por la mano de obra gratuita pero altamente calificada del profesional en adiestramiento, dejando tan solo unas pocas plazas para el personal docente asistencial completamente insuficientes para atender el elevado número de pacientes que demandaban atención.

La mayoría de las Universidades publicas y privadas se desentendieron por su parte del costo del personal docente del área de clínicas, suministraban la mano de obra gratuita a los hospitales con sus estudiantes de postgrado y posteriormente empezaron a cobrar por un servicio que ellos no prestaban.

El advenimiento de la ley 100 al introducir el criterio de economía de mercado en un sistema de equilibrio tan precario pretende que los hospitales vendan la educación como unservicio, pero no impone a las universidades la obligación de pagarlo como condición necesaria para autorizar su funcionamiento.

Los gerentes y directores de los hospitales han oído las voces de las sirenas en sus postgrados de alta gerencia, y se han dejado convencer de que la actividad docente en medicina cuesta dinero a la institución. Se deduce que el tiempo de atención por parte de los profesionales es mas prolongado, pero se ignora el hecho de que es personal gratuito; se sostiene que se eleva el costo de estudio de los pacientes pero se omite la certeza de que el estudio complementario eleva la calidad del servicio.

Ningún estudiante ni residente solicita una tomografía computarizada si su docente considera que una radiografía simple provee información suficiente; si su docente omite el solicitarla en su práctica individual no docente sólo esta jugando el juego de los responsables del pago y es culpable de omisión al renunciar a datos previos que pueden esclarecer el cuadro del paciente.

En todas partes del mundo son los hospitales universitarios el centro de remisión de los casos de mayor dificultad clínica o técnica y es esa dificultad lo que encarece el diagnostico y tratamiento, hasta hace muy poco también en Colombia los profesores de medicina eran los mejores médicos encargados de resolver esos problemas más complejos.

Impartir mala educación médica es mucho mas barato para las universidades y para los hospitales, pero a mediano plazo será la sociedad la que habrá de pagar el costo de los malos médicos en sufrimiento, en horas de trabajo productivo así como en perdida de vidas y capacidad laboral.

Las universidades tienen la obligación y cobran por ello, de impartir a sus alumnos enseñanza de alta calidad científica para que sus egresados traten adecuadamente a sus pacientes.

Ninguna norma del Ministerio de Educación exige a las universidades, para expedir su licencia de funcionamiento, la certificación de un hospital que pueda servir de centro de entrenamiento, ninguna norma de ése mismo Ministerio estipula las características que ese centro ha de tener para ser considerado como hospital universitario.

El resultado de lo anterior es el descenso vertiginoso de la calidad de la educación médica que tiene lugar en centros sin condiciones físicas mínimas y que mucho menos dispone de personal docente capacitado y vigilante.

El interés de las entidades responsables del pago de los servicios asistenciales al exigir la atención por parte de un especialista titulado no tiene por objeto asegurar la calidad de la atención como falsamente se asegura, sino interponen una traba más para impedir o por lo menos demorar el pago al cual se encuentran obligadas, pero tiene dos aspectos que deben tenerse en cuenta.

Primero, en Colombia no existe reglamentación alguna sobre especialidades medicas, diferente a la discutida ley para el ejercicio de la Anestesiología, mal pueden pues exigirse títulos cuando no hay normas que los califiquen. Segundo; y más importante, bajo qué criterios y quién resuelve la experiencia o falta de ella, de un médico para llevar a cabo un procedimiento, previamente al acto médico?.

En caso de reclamos legales es clara la función de los tribunales de ética medica y de la justicia ordinaria para resolverlo, pero, un colega, tiene autoridad para detener el proceso de aprendizaje del otro y el juicio inapelable de la magnitud del procedimiento para el cual se encuentra capacitado?.

Los auditores médicos tienen autoridad y elementos de juicio diferentes de la ganancia del responsable del pago, para discutir con el médico tratante la pertinencia de un examen o procedimiento? Estamos en mora de exigir una norma clara por parte de las autoridades competentes es decir del Ministerio de Salud.

En todas las áreas de aprendizaje es lo mismo, también quienes administran un hospital y se equivocan, causan dolor y muerte por carencia de elementos vitales, también los economistas que trazan derroteros y políticas erróneas son responsables del hambre, la penuria y la desesperación de los pueblos, también los empresarios que pelechan a expensas del dinero de los necesitados, son responsables de su condición indigna, sin embargo ellos no podrán recordar un nombre propio de aquel a quien aliviaron o consolaron; esa es la diferencia que enaltece nuestro quehacer diario.

La calidad es el resultado de la economía de mercado solamente en la medida en que el cliente tenga libre escogencia del producto, pero en el mercado de la salud en Colombia ningún paciente afiliado al sistema de salud tiene la libertad de escoger médico ni institución, porque las compañías administradoras EPS y ARS poseen el mecanismo de la Autorización que ellas restringen a los profesionales y centros que les producen mayores ganancias, mecanismo en el cual la disponibilidad de red propia cierra el circulo de idéntica forma que lo hacia el médico de pueblo que expedía fórmulas en clave para su propia droguería.

La calidad de la educación médica, de la cual depende la atención de los colombianos y que hasta hace muy poco tiempo era digna de encomio internacional se encuentra en grave peligro porque es mas barato producir o importar malos médicos que buenos médicos; y las ARS y EPS ya no estarán allí para responder por los errores de médicos mas baratos.