TRANSCONJUNTIVAL APPROACH WITHOUT SUTURE
FOR INFRAORBITARIAL TRAUMA MANAGEMENT ***
DR. HUMBERTO FERNANDEZ O.* OD.
DR. OSCAR DE LEON R.** OD
*Cirujano Oral y Maxilofacial – Hospital Simón Bolívar
Clínica San Pedro Claver
Profesor Posgrado – Universidad El Bosque
**Cirujano Oral y Maxilofacial – Clínica de Marly
Profesor Postgrado – Pontificia Universidad Javeriana
RESUMEN
Una de las formas para abordar el reborde infraorbitario y el piso de la órbita es la incisión transconjuntival, que habitualmente se describe acompañado de cantotomía lateral que siempre requiere sutura además de la que se realiza al finalizar esta incisión.
Aquí se reportan 20 pacientes seguidos por un promedio de 15 meses a quienes se les practicó reducción de fracturas infraorbitarias o reconstrucción del piso de órbita mediante este abordaje sin sutura simplemente con reposición de los tejidos, con satisfactorios resultados cosméticos y funcionales.
PALABRAS CLAVES
Abordaje transconjuntival, tratamiento fracturas blowout, tratamiento infraorbitarias.
ABSTRACT
A way to approach the lower orbital rim and floor is the transconjuntival incision, usuailly described with lateral cantothomy and suture when the surgery is made. Here we report 20 patients follow up for 15 months, whose made them orbital rim and floor open reduction with opproach. Without suture just only tissue reposition it has a satisfactory cosmetic and functional results.
KEY WORDS
Transconjuntival approach, treatment for blowout fractures, treatment for infraorbital fractures.
CORRESPONDENCIA: DR. OSCAR DE LEON R.
Av. 127 No. 22-27 Cons. 607 – Bogotá- Colombia
e-mail: oleon6 l@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
El primer reporte de abordaje transconjuntival fue realizado por Bouguet en 1928 para retirar la grasa orbitaria herniada, más tarde Tenzel y Miller publican en 1971 tratamientos para fracturas de piso orbitario blowout mediante este abordaje con modificación retroseptal.”
Pero fue el Dr. Paul Tessier quién en 1973 popularizó esta técnica haciendola de forma preseptal para la corrección de anomalías congénitas y de trauma.
Converse y Lynch publican en 1973 y 1975 respectivamente manejo del trauma de piso de órbita con esta incisión IV, V, VI. La cantotomía lateral modificación de este abordaje para poder alcanzar el reborde laterorbitaria fue descrita por Mc Cord en una publicación hecha en el Oftalmic Surgery de 1979. Waite y Dennis publican un estudio en el Departamento de Cirugía Maxilofacial de la Universidad de Alabama donde siguen por espacio de 12 meses el postoperatorio de 12 pacientes sin ninguna complicación, VII Haitham y Col presentan una revisión bibliográfica donde describen la técnica quirúrgica. El Dr. Marcos Ratinnoff es quien inició el uso de este Aboradaje sin rutura. Hospital Francés, Buenos Aires, Argentina 1991.
MATERIALES Y MÉTODOS
Veinte (20) pacientes (18 hombres y 2 mujeres) con un rango de edad entre 16 y 45 años, con un promedio de edad de 34.1 años que llegaron con trauma orbitario a los servicios de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Simón Bolívar y la Clínica San Pedro Claver del Instituto de Seguros Sociales en Bogotá.
En el lapso comprendido entre Noviembre de 1994 y Diciembre de 1996 a quienes se les practicó reducción abierta y reconstrucción de piso de órbita mediante una incisión transconjuntival para la colocación de microplacas, miniplacas, osteosíntesis con alambre, injertos óseos, mallas o implantes de polietileno poroso.
Para que una vez reducido o reconstruido el piso de órbita se reposicion en los tejidos manualmente sin ningún tipo de sutura, solamente se utilizó un apósito ocular las primeras 24 horas como maniobra de protección de la herida quirúrgica.
Se realizó un seguimiento que osciló entre 8 y 28 meses con un promedio de 15 meses evaluando complicaciones postoperatorias tales como enoftalmos, ectropión, laceración del párpado inferior, función ocular, movilidad de párpadoinferior, edema y hematoma.
Como control postquirúrgico se tomaron radiografías de Waters y tomografía computorizada (TC) en algunos casos para corroborar la correcta posición del hueso malar posterior a la reconstrucción.
ANATOMÍA PARPEBRAL
El párpado inferior consta de seis planos que de la cara externa a la interna son; piel, tejido celular subcutáneo, músculo orbicularis oculi, septum orbitario que es el que contiene la grasa orbitaria, tarso que es quien forma el esqueleto del párpado y finalmente la conjuntiva. Todos estos planos están previos al periostio, el cual a pesar de que no forma parte del párpado inferior es un plano más en el abordaje de reborde infraorbitario.
La piel del párpado inferior es supremamente delgada adherida firmemente al tejido celular subcutáneo de delgado espesor, también inmediatamente inferior a estos dos planos está el músculo orbicularis oculi que consta de tres porciones de abajo hacia arriba, y que son: orbital, preseptal y pretarsal.
El área pretarsal se encuentra superior al del tarso para fusionarse con la misma porción de este músculo en el párpado superior y formar el ligamento cantal externo que se insertará en el tubérculo de Whitnall en el reborde laterorbitario. La porción preseptal superior e inferior se fusionarán por encima de los pretarsales formando un delgado Rafé, que se inserta en la piel del párpado lateral al canto externo.
Finalmente la porción orbital de este músculo se inserta en el reborde orbitario. Bajo el músculos orbicularis oculi seencuentra el septum orbitario que es una delgada fascia formada por tejido conectivo fibroso que en el párpado inferior se extiende del tarso a lo porción interna del reborde infraorbitorio, manteniendo la integridad del contenido orbitario89.
En la profundidad del septum emerge una membrana mucosa que corresponde a la conjuntiva que puede ser bulbar transparente que cubre el globo ocular. La conjuntiva palpebral es mucosa y forma la cara posterior e interna del parpado8.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Es importante anotar que el paciente con trauma presenta edema que hace difícil la disección preseptal y retroseptal. Para iniciar esta incisión se realizó asepsia y antisepsia con yodopovidona no jabonoso, previa confirmación de ausencia de alergias a esta sustancia.
Se hacen reparos con sutura desde el borde libre del párpado inferior (tarso) hasta la piel de la región infraorbitaria, para evertir de esta forma el párpado inferior y exponer la conjuntiva palpebral. Con lo misma sutura (seda 000) se hacen reparos de la conjuntiva palpebral inferior hasta la piel del párpado superior y de esta forma proteger el globo ocular durante la cirugía. (Fig. 1)
Fig. 1
Previa palpación del reborde infraorbitario se infiltró lidocaina al 1% con epinefrina al 1:80.000. Posteriormente se realizo una incisión sobre la conjuntiva palpebral con bisturí hoja 15 y se continuó con tijeras.
En este momento se puede escoger la vía preseptal o retroseptal. Con la disección mas próxima a la piel (preseptal), se podrá respetar la grasa orbitaria.
Si se hace lejos de la piel en la profundidad del contenido de la grasa orbitaria (retroseptal) dificultará el procedimiento quirúrgico hasta exponer el reborde infraorbitario. (Fig 2)
Fig. 2
Una vez expuesto el reborde se continúa con la reducción y fijación de la fractura, colocación de elementos autógenos o aloplásticos para la reconstrucción del piso orbitario (Fig 3), se retrae y protege el globo ocular debido a que la manipulación de este activa el reflejo oculocardíaco que viaja por los nervios ciliares en forma aferente, provocando un impulso eferente del nervio vago, respondiendo con bradicardia da un 20% ,hipotensión y arritmias cardiacas por descargas parasimpáticas.
Finalmente se reposicionan los tejidos, se retiran los reparos y posteriormente se coloca un apósito quirúrgico las siguientes 24 horas.
Se recomienda el uso de hidrocortisona en el transoperatorio.(fig. 3 y 4)
 Fig. 3 |
 Fig. 4 |
Desde el punto de vista cosmético y funcional, la experiencia con 20 pacientes a los que se les practicó el abordaje transconjuntival sin cantotomía lateral y sutura fue la siguiente:RESULTADOS
Se practicaron mediante este abordaje 8 reducciones de fracturas de reborde infraorbitorio con miniplacas de titanio 40%, 2 reducciones de fractura malar con osteosíntesis con alambre 10%, y 10 reconstrucciones de piso de órbita 50%.
De los 20 pacientes en estudio se presentó como complicación: la laceración del párpado inferior en 1 caso 5%. En ninguno de los casos presentaron enoftalmos, ectropión, ptosis o alteraciones en la función ocular. (Fig. 5)
Fig. 5
Durante las diferentes cirugías se pudo notar que el campo operatorio que brindó este abordaje es relativamente limitado por lo tanto tiene indicaciones muy especiales en cuanto al tipo de fractura.
En las fracturas conminutas muy extensas, la posibilidad de manipulación de las mismas no es viable mediante este abordaje. A diferencia de los fracturas tipo blow out que casi siempre pueden ser manejadas mediante esta incisión.
Como hallazgo importante se encontró que el fornix cicatriza mas profundo al borde libre del párpado inferior en pocos milímetros.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en este estudios pueden ser comparados con los de la literatura ya que aportan una simplificación a la técnica dando buenos resultados cosméticos y funcionales.
Este abordaje provee al cirujano una muy buena exposición del reborde infraorbitario, en sus dos tercios laterales permitiendo la colocación de placas o alambres de osteosíntesis en fracturas lineales o conminutas no muy extensas. Un muy buen campo para la exploración del piso orbitario y la colocación de mallas de titanio, materiales autógenos o aloplásticos en casos de fracturas blow out.
Esta técnica cuenta también con dificultades importantes de anotar tales como la limitación del campo operatorio que hace que este indicado únicamente para fracturas lineales o no muy extensas, la difícil colocación de la osteosíntesis con alambre, razón por la cual se hace casi mandotario el uso de fijación rígida.
También el abordaje transconjuntival retroseptal hace que la grasa orbitaria se disperse e incomode la manipulación quirúrgica.
Finalmente los planos delgados hacen que se requiera un buen entrenamiento para minimizar los riesgos de laceración y desgarros de piel del párpado inferior.
El principal aporte de esta modificación a la técnica transconjuntival es el hecho de no suturar pues no solo minimiza el tiempo y riesgos con la manipulación sino que disminuye la irritación de la conjuntiva bulbar. También evita la remoción de suturas en el postoperatorio.
CONCLUSIONES
Este estudio muestra un alto margen de seguridad desde el punto de vista de complicaciones comparadas con el abordaje subciliar, es muy versátil dado la cantidad de procedimientos que permite realizar.
Tiene el inconveniente importante para la colocación de osteosíntesis con alambre teniendo en cuenta la anulación de la broca en las perforaciones.
Fracturas conminutas o muy extensas son de difícil manejo mediante este abordaje sin cantotomia lateral, por el limitado campo operatorio.
Los resultados cosméticos son inigualables pues no deja cicatrices visibles sobre la piel. La inserción del fornix se hace mas inferior sin ninguna implicación cosmética o funcional.
BIBLIOGRAFÍA
1. BOUGUET, J. Notre traitment chirforgical de “poches” sons less sans cicatrice. Arch Gaefes bel chir 1928; 31: 133
2. WALKER. FONSECA. Maxillofacial Trauma. CV. Mosby Company, U.S.A. 1985
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4. CONVERSE, J.M. FIRMAN, F. WOOD-SMITH, D. The conjuntival approach in orbital fractures. Plast Reconst Surg, 1973; 52: 656
5. LYNCH, D.J. LAMP, J.C. ROYSTER, H.P. The conjuntival approach for exploration of the orbital floor. Plast Reconst Surg, 1974; 54: 153
6. Mc CORD, C.D. Orbital decompretion for graves desease explore to lateral cantal: infirior fornix incisión. Oftalmology, 1981; 88: 533
7. WAITE, P. CARR, D. The tranconjuntival approach for treating Orbital trauma. J. Oral Maxillofacial Surgery, 1991; 49: 459
8. HAITHAM, H. ZICCARDI, V. SOTERANOS, G.C. Lateral canthotomy transconjuntival approach to the orbit. Oral Surg, 1992; 73: 526-30
DISCUSIÓN
Dr. JOSE URETA
M.D. Oftalmólogo – Oncólogo
Instituto Nacional de Cancerología
Despúes de haber revisado el artículo presente pienso que es una excelente alternativa cuando se trata de fracturas noconminutivas y limitadas a la porción antero externa de la órbita. En traumatismos más mediales requieren de una reparación y disección de la via lacrimal (aplicación de un set de Crawford).
Es un excelente abordaje pues evita la fibrosis cicatrizal pretarsal que a veces conlleva a la formación de ectropiones y lagoftalmos.
Es importante en estos casos el uso de un lente protector de córnea para evitar los traumatismos directos a la misma.
Se recalca la importancia de no usar suturas tipo monofilamento o nylon pues producen abrasión del tejido conjuntival.
