Trastornos de la Conducta Alimentaría

Capítulo 9

Dr. Rafael Gómez – Cuevas

El apetito en los trastornos de la conducta alimentaría

Historia

Era por el año 800 D.C: en una lujosa estancia de un castillo portugués, la hija del rey, rechazaba los alimentos que le ofrecían, ayunaba y si la forzaban a comer vomitaba. Enflaquecía a ojos vistas, y prácticamente se estaba dejando morir de hambre. Todo, antes de romper su voto de castidad y de servir a Dios, todo antes que la casaran con un príncipe portugués. Un caso típico de anorexia nerviosa que la convirtió en Santa Wilgefortis (del latín virgo fortis) y que en Francia y España es conocida como Santa Liberata, como Libertadora.

Por el Siglo XIII, abundan los casos de anorexia: 260 santas o beatas de la Iglesia Católica, que tomaron el ayuno como una muestra de ascetismo y religiosidad. Un caso célebre es Catalina de Siena, (1347-1380) típico ejemplo de anorexia, con desnutrición severa que la llevó a la muerte a los 32 años.

El claro componente psicosomático de la anorexia fue descrito por Freud como una forma de melancolía prepuberal causada por conflictos sexuales reprimidos, donde la comida representaba impulsos sexuales.

obesi-cart-cuevas-103Los médicos vemos cada cierto tiempo, como aparecen o “reaparecen” algunas enfermedades. Seguramente porque aprendemos a diagnosticarlas, porque se ponen “de moda”, o bien porque el normal desarrollo de nuestra civilización occidental así lo determina.

Ahora -en Colombia- estamos viendo en nuestras consultas, un incremento de casos relacionados con trastornos en la regulación del apetito, una patología de causa fundamentalmente psicosomática, tales como: anorexia nerviosa, bulimia, bulimarexia, así como -con mayor frecuencia- trastornos menores de regulación de la saciedad, (disorexias), pero que por su incidencia en el pronóstico final de la la terapia de la obesidad precisan control y tratamiento adecuados.

Mecanismos fisiológicos de control del apetito

Juan la miraba a través de la mesa.

Aquella tarde estabas particularmente hermosa, con tu traje blanco de verano. Veíamos fondear los yates de recreo que regresaban, estábamos en una terraza de Puerto Aventuras, cerca de Cancun, la música lejanamente agradable nos hacía soñar. Se oía a Gloria Estefan cantando “Los años que me quedan por vivir, los voy a dedicar a ti”.

Nos jurábamos amor eterno, hacíamos planes para cuando definitivamente estuviésemos juntos, nuestras copas de Margarita se suicidaban entre el sol y nuestros brindis, el camarero ponía sobre la mesa platillos y platillos, seguíamos absortos, como en otro mundo, No probamos la comida, el camarero se llevaba intactos platillos y platillos..pero se atrevió a preguntar.. ¿disculpen, qué les ha quitado el apetito?

A mayor apetito, a mayor ingesta: mas posibilidades de sobrepeso u obesidad. Existe un claro componente psicológico. Por eso cuando estamos ocupados o embebidos en algo importante (como le pasaba a Juan en Cancun) nos “olvidamos” de comer, en otras ocasiones ocurre lo contrario : que nos “refugiamos” en la comida para “ahogar nuestras penas” como en el corrido mejicano. Si la situación se agrava se llega a la Anorexia (ver capitulo) o a la Bulimia (ver Capitulo respectivo), pero hay ocasiones en que el problema no es tan grave, nosotros lo vemos a diario en la consulta: son personas que alteran su sensación de apetito o saciedad por mínimos problemas de la vida diaria. Nosotros lo denominamos “pequeñas perversiones de la conducta alimentaria”. No es anorexia, no es bulimia, es simplemente una persona que cuando está alegre quiere comer mas de la cuenta, y un tipo especial de comidas (dulce, frío y liquido por ejemplo) y cuando tiene depresión (lo veo todo gris) quiere consumir mas bien cosas calientes, saladas, sólidas por ejemplo. Estas observaciones están comentadas en el capitulo de Educación.

Pues bien, se trata precisamente de “reeducar” los hábitos de alimentación. Los pasos a seguir son en nuestra experiencia:

*Explicación detallada al paciente sobre su diagnóstico y sobre el plan a seguir. No es posible que uno comience a cambiar sus hábitos sin estar previamente convencido de las razones para hacerlo.

*Fraccionamiento de la comidas: es decir “repartir” la alimentación diaria en cinco o seis tomas. El hecho de hacerlo tiene muchas ventajas: disminuye la “saciedad o voracidad” con que muchos obesos esperan la hora del almuerzo o la comida. Por otro lado al disminuir las cantidades de comida ingeridas se logra también que no haya una brusca elevación de las cifras de glicemia ,con la consecuente hiperinsulinemia reactiva. Ya sabemos que la insulina es una hormona ahorradora de grasa, por tanto al rebajarla, o mejor, al impedir que se eleve disminuyen las posibilidades de “ahorro” de grasa y que esta se deposite incrementando la obesidad.

*Regulación del apetito. Ya sabemos que se trata de un instinto natural, que puede ser educado con decisión y perseverancia. Tenemos en nuestra practica ejemplos de personas que son obsesivas en el cumplimiento del plan nutricional, y que hacen verdaderos esfuerzos, a veces dramáticos para no “salirse” del régimen. Merecen nuestra felicitación. Han cumplido como héroes. Sin embargo estos pacientes deben ser vigilados, en particular desde el punto de vista psicológico, ya que en muchas ocasiones esta obsesión por cumplir a rajatabla las indicaciones dietarias, puede conducirlos a cuadros de anorexia: un día , por alguna razón comen mas de la cuenta, lo que les provoca una enorme sensación de culpa, sienten que se han traicionado a sí mismos, la solución entonces es autocastigarse, lo hacen vomitando, o tomando laxantes fuertes, o medicinas para sacar agua del cuerpo, están a un paso de la anorexia.

Pero hay más: una persona haciendo un enorme y a veces desproporcionado esfuerzo por controlar su apetito, está generando coincidentemente un alto grado de stress, que se traduce inicialmente en irritabilidad, mal humor…nadie tiene “buen genio” si está pasando hambre. Si esta situación persiste se incrementa por el mismo stress, la secreción de cortisol *, que es una hormona “ahorradora” de grasa con lo cual se pierde totalmente el efecto beneficioso de la dieta y al contrario se está generando un nuevo agente patológico.

Así pues, que el control del apetito merece desde el comienzo, desde la primera entrevista con el o la paciente, toda nuestra atención. Actualmente ya disponemos de medicamentos que pueden ayudar a controlar el exceso de apetito o facilitar la sensación de saciedad. (Ver capitulo “Medicinas que ayudan a rebajar de peso“)

¿Se precisa ayuda psicológica?

obesi-cart-cuevas-105 (1)“Fíjate cómo Margot vigila la comida que se sirve Julián,..yo no haría eso nunca contigo “gordis”, yo si te dejo libertad para que comas y bebas lo que quieras, ¡que tal! …si adelgazas mis amigas van a decir que no te cuido, que te estoy matando de hambre, o peor.. que no sé cocinar… No, no voy a convertirme en un policía vigila-calorías…Ven, mira que postres.. ummmm, se ven “de ataque”, espera traigo un plato mas grande..ven mi gordis lindo.”

Pero Margot tenía razón. Se ha comprobado (Black, Therelfall: Partners weight status and subject weight loss. Addictive behaviours.1989.14: 279-289) que se logran mayores reducciones de peso en aquellos pacientes que tienen esposo o esposa delgados, que si el o ella son obesos. Y mejor aún si su cónyuge fue obeso u obesa y ahora tiene un peso normal.

Ver glosario

Anorexia

La cruzada por la silueta estilizada: la idea de la figura esbelta, como una “sílfide”, tal vez puesta en escena por los modistos de moda, con “modelos” escuálidas, que según el estudio antropométrico, presentan verdadera desnutrición, -Twiggy como paradigma-, ha conducido a verdaderas catástrofes como la anorexia nerviosa, antes enfermedad exótica,- hoy desgraciadamente común- que ha sido aireada en la prensa frívola a través de Lady Dy y de las hermanas que hicieron un pacto suicida, y también ha ocasionado que se multipliquen las consultas sobre posible obesidad en mujeres que presentan I.M.C. de 20 !La idea de ser ultradelgada como sinónimo de belleza física es finalmente algo maquiavélico, una especie de marketing, para aumentar las ventas de la industria del adelgazamiento que mueve millones de dólares.

El cambio estético a lo largo de la historia es dramático

En la época del Renacimiento -Siglo XV- la figura femenina ideal para Botticelli tenia una talla de 1.58 cms. Pesaba 52 kilos y su índice de masa corporal era de 20.

En la Época del Barroco – Siglo XVI, Tiziano consagraba en sus lienzos a una mujer con talla de 1,63 cms, peso de 72 kilos y un I.M.C. de 27.

En nuestros días -Siglo XX- una típica modelo tiene una estatura de 1,79 cms, con un peso de 59 kilos y un índice masa corporal de 18.

La explotación del cuerpo femenino como señuelo propagandístico es descarada por decir lo menos: nos han convencido que los calendarios son mas exactos si en cada mes aparece una chica desnuda- recordemos el famoso y mil veces reproducido de Marilyn Monroe debemos creer, que otra chica en bikini significa que se deben utilizar neumáticos de una marca comercial que ella anuncia.

obesi-cart-cuevas-43Es algo que se impone: tenemos a la vista el anuncio de lanzamiento de la Coca-cola en EE UU,: una apacible escena con señoritas puritanamente vestidas, degustando la famosa bebida. Pues bien, 30 o 40 años después, para el lanzamiento de esa bebida en los países de la antigua Rusia, la modelo escogida inicia un strip tease, que no sabemos que tiene que ver con ese brebaje inductor de obesidad.

Los reinados de belleza son otro filón: su reconocida parafernalia los hace muy atractivos al gran publico, y ahora por su influencia todos sabemos que la tierra es redonda y que las medidas de las señoritas “deben” ser 90-60-90. Nos han impuesto una norma de belleza, han logrado que se incrementen las ventas de cintas métricas, y que los cirujanos plásticos -colegas afortunados- puedan estrenar anualmente un Mercedes Benz modelo 90-60-90.

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