Capítulo XII: La Operación de Cesárea, Análisis Empírico

Origen y evolución de la operación cesárea

FERNANDO SANCHEZ TORRES

No se sabe a ciencia cierta dónde y cuándo tuvo ocurrencia la primera operación cesárea destinada a extraer el feto por vía abdominal. De lo que sí podemos estar seguros es de que estuvo sustentada en el principio de beneficencia cuando hubo intervención de terceros. Hago esta salvedad porque recogen las leyendas que dos de los más connotados personajes de la humanidad, indray Buda, nacieron sin intervención de terceros, por puro capricho suyo, o del destino, por vía abdominal, exponiendo a sus respectivas madres a un grave daño. En efecto, el Rig-veda, libro sagrado de los hindúes, a la vez el más antigúo (entre 1.500 y 2.000 años a.C.), registra que indra, el rey de los dioses, señor del cielo, del aire y del rayo, se negó a nacer por vía natural, haciéndolo de lado, oblicuamente’. No obstante ser una leyenda, es un antecedente funesto pues primó la soberbia del dios naciente sobre el bienestar de la madre. Hecho similar refieren los textos Lalitavistara y Mahavastu para dar a conocer el nacimiento mítico de Buda2. Es probable que estas dos leyendas mitológicas, por extensión, le hayan dado categoría de divina a la operación cesárea,considerándola como el camino o vía de los dioses, en contraposición a la vía natural, que es prosaica y vulgar si nos atenemos al concepto de San Agustín:

inter faeces et urina nascirnur, es decir, entre las heces y la orina nacemos.

Por esa vía y con la intervención de un tercero, ahora sí. llega al mundo Asclepio o Esculapio, padre de la Medicina. Recordemos cómo sucedió: Coronis había sido seducida por Apolo; estando ya avanzado su embarazo y actuando al impulso de los celos, el dios ordenó su muerte a manos de Arteinisa. Consumado el crimen, Apolo se arrepintió y movido de compasión por su hijo no nacido instruyó al centauro Quirón para que lo extrajera del vientre materno, como en efecto se hizo~. Se trata del primer nacimiento ocurrido mediante la operación cesárea en beneficio fetal.

Unos setecientos años antes de Cristo, Numa Pompilio, sucesor de Rómulo, dispuso en Roma que toda mujer que falleciera estando embarazada debía ser objeto de una operación para extraerle su hijo, es decir, para salvarlo. Dicha disposición se conoció con el nombre de Lex Regia y se mantuvo vigente durante muchos siglos4. Dice la historia que así vino a este mundo San Ramón Nonnato, en Porteil (Lérida) en 1240, luego de haber fallecido su madre en el transcurso del parto. En contra de la opinión de los médicos, el vizconde de Cardona procedió a abrir el vientre con un puñal y obtuvo una criatura viva5. En los siglos xvii y xviii no solamente era tenida en cuenta la cesárea postmortem sino que, por disposición de la iglesia católica, era obligatoria su práctica, “no importa que el fruto fuera tan grande como un grano de cebada”. Lo que importaba, en últimas, era que se lograra un nacido vivo y fuera capaz de recibir el bautismo. De esa manera se le beneficiaba espiritualmente pues no iría al “‘iflibus” sino directamente al cielo. Refiere el doctor K. Quecke ~1 en su reseña sobre “La operación cesárea en la mujer muerta” que el cirujano y tocólogo de Tubinga, Leopoldo von Rieke, propuso en 1829 que el Estado concediera un premio a las operaciones cesáreas practicadas con éxito en la mujer muerta, de un modo análogo a los premios otorgados por la salvación de vidas6. Lo que buscaba von Rieke con su propuesta era defender el derecho a la vida de un ser todavía no nacido.

Pero, ¿por qué no se ejecutaba la operación en mujer viva? Sencffiamente, por la certeza que se tenía de que al hacerla se sacrificaba la vida de la madre. No obstante, cuando se intuía que de todas maneras la perdería por causa del mal parto, algunos audaces cirujanos corrían el riesgo, con la esperanza de que alguna pudiera salvarse. Tal política se preconizó en París en la segunda mitad del siglo xviii. Entre 1750 y 1800 se practicaron allí 24 operaciones con 24 muertes maternas. Este desastre dio origen a la Sociedad Anticesariana fundada por el tocólogo francés Jean Francois Sacombe en 1797 7.

Entrado el siglo xix comenzó a perfeccionarse la técnica quirúrgica (operación de Porro y de Sanger, incisiones de Levret, Lauvetjaty Kehrer)8y más avanzado comenzaron a respetarse las normas de asepsia y antisepsia. El advenimiento de la era listeriana, como también de los agentes anestésicos9, brindó superiores garantías a las pacientes y mejores condiciones a los tocólogos, que a su vez identificaron las indicaciones y el momento más oportuno para llevar a cabo la operación. Así se llega a los albores de la era antibiótica con unos índices de frecuencia de 3 a 5%. Un buen criterio obstétrico y quirúrgico, una técnica cuidadosa, una adecuada anestesia y, sobre todo, una estricta asepsia y antisepsia, todo sumado, hacen, a media-dos de nuestro siglo, de la temida operación cesárea un procedimiento fácil y seguro. Esto lo corrobora D’Esopo cuando en 1950 presenta en los Estados Unidos de Norteamérica los resultados de 1.000 operaciones de tal tipo, consecutivas, sin una sola muerte materna10. Por supuesto, tan deslumbrante informe abrió las compuertas para que la cesárea se extendiera con carácter epidémico, desalojando ,a la mayor parte de las intervenciones obstétricas y quedándose como ama y señora del acto del nacimiento.

Cesárea versus parto vaginal

Hace pocos años P.R. Myerscough expresaba: “Tengo miedo de que en la actualidad, más que en ninguna ocasión anterior, exista el peligro de considerar el parto abdominal como el método legítimo para enfrentar y solucionar todas y cada una de las anomalías obstétricas”11. Ese temor manifiesto de Myerscough es el mismo que nos asiste a quienes ejercemos y enseñamos desde hace más de tres décadas la disciplina obstétrica. Para evidenciar ese peligro basta revisar algunas cifras estadísticas.

El índice de cesáreas en todos los Estados Unidos de Norteamérica fue de 5,5% en l97Oyde 15,2% en 197812. Se espera que en 1990 llegue a 28,8% y a 40,3% en el año 200013. Como contraste, según Petrikovsky y Hoegsberg la rata de cesárea en la Unión Soviética oscila entre 0,8 y 7%14.

interesante, por lo expresivo, es el fenómeno observado en cuatro instituciones hospitalarias de Río de Janeiro: sumados todos los partos ocurridos en ellas durante un período determinado de tiempo se encontró que la frecuencia de cesárea era de 36,5%. Sin embargo, al analizar discrinúnadamente las cifras se puso de presente que en dos de los centros estudiados (Hospital Alexander Fleming y Hospital de Enfermería), que pueden considerarse de nivel intermedio en cuanto al nivel científico de atención y a la condición socioeconómica de las pacientes, la frecuencia de la operación cesárea ftie de 28,8% y 22,2% respectivamente, en tanto que en el Hospital de la Facultad de Medicina de Campos, que atiende pacientes de caridad, fue del 14,9%, y en el Hospital Casa Portugal, que es una institución de carácter privado para la clase alta, fue de 80,2%15.

Algo similar, mutatis mutandis, ocurre entre nosotros. En tres de las más aprestigiadas clínicas privadas de Bogotá la cesárea se prodigó durante 1984 de la siguiente manera: Clínica del Country 33.53%, Centro Médico de los Andes 33% y Clínica Palermo 33% y Clínica Cambio, en hospitales, también de Bogotá, destinados a atender mujeres de escasos recursos económicos, la frecuencia de la intervención es mucho menor: en el instituto Materno infantil (período 1981-1983) ftie de 13,51%18yenel Hospital Clínica San Rafael de 7%19.

No obstante las seguridades que hoy brinda la operación cesárea tanto para la madre como para el feto, no está libre de peligros. En efecto, por tratarse de una operación de cirugía mayor es susceptible de desembocar en complicaciones de distinto tipo. En una amplia revisión del problema, Dantforth encontró que la rata de mortalidad materna por cesárea es de 3 a 8 veces más alta que la observada en el parto vaginal20. En Georgia, EE.UU., Rubiny sus colaboradores encontraron que la tasa de mortalidad materna fue de 59,3 por 100.000 nacidos vivos, en tanto que la registrada por parto vaginal ftle de 9,7%21.

Según Gibbs, el parto abdominal, por sí mismo, es el factor de riesgo más importante en la aparición de la infección uterina puerperal22. De ahí que la morbffidad materna debida infección postcesárea se observe entre el 5 y el 85% de los casos23 24 25 26 27 28 29 Esta variación tan amplia tiene su explicación en la forma disímil como se han adelantado los estudios al respecto. En algunos sólo se tuvieron en cuenta los casos sintomáticos severos y en otros cuando se demostró que la infección estaba presente histológica o bacteriológicamente sin que hubiera manifestaciones clírilcas~. Hay que añadir que se consideran como fáctores de alto riesgo para la ocurrencia de infección la cesárea de urgencia, la ruptura prematura de membranas, el trabajo de parto prolongado, la instrumentación intrauterina, la anemia y la obesidad maternas31 32. Existen, además, otras circunstancias que contribuyen a complicar la intervención. Son ellas: la gestación preténnino, el sitio y grado de inserción placentaria, las cesáreas previas y la inexperiencia del cirujano.

La alta morbimortalidad materna consecutiva a la operación cesárea es explicable si se tiene en cuenta que, a diferencia del parto vaginal, va a hacerse una herida en la pared abdominal, va a abrirse la cavidad peritoneal y también la uterina, todo lo cual predispone a infección, a hemorragia, a lesión de vísceras contiguas (vejiga, ureteres, intestino) y a tromboembolismo. Además, eventualmente la operación puede dejar secuelas, como sería la eventración de la pared abdominal, o la subsecuente infertilidad33, o el dolor abdominal consecutivo a la incisión transversa de Pfannestiel34,

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