Capítulo XII: La Operación de Cesárea, análisis ético-médico

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Atrás he hecho un análisis de los datos empíricos que permiten formar un juicio científico alrededor de los beneficios e inconvenientes que apareja la práctica de la operación cesárea, como también de las situaciones que hacen inobjetable su ocurrencia y de aquellas discutibles o injustificadas. Ocupémonos ahora de su consideración ético-médica.

La cesárea en beneficio materno, o en beneficio fetal, o en beneficio de ambos.

Ninguna objeción moral puede hacerse al acto médico enea-minado a favorecer a la embarazada, o a su hijo, o a los dos simultáneamente. Si la operación se practica como medida necesaria y conveniente para la madre (por ej., por cáncer del cuello uterino), o salvadora para el feto (por ej., por un prolapso del cordón umbilical), o para ambos (por ej., por una placenta previa)~ se ajusta en todo a elementales normas de ética médica.

Se ha actuado propiciando el bien, es decir, aplicando el principio de beneficencia. Como de seguro se ha procedido con el consentimiento de la mujer, o con el de su familiar más cercano cuando ella no ha podido hacerlo, se ha actuado respetando asimismo el principio de autonomía.

En la actualidad muchas cesáreas se practican invocando un supuesto beneficio para la madre o para su hijo. Se trata, indudablemente, de una situación un tanto compleja, cuyo análisis ético requiere prudencia y franqueza. Aceptando, con criterio generoso~ que el 20% de las operaciones cesáreas llevadas a cabo están respaldadas por indicaciones médicas formales, incontrovertibles, lo que supere ese rango creo que puede y debe ser cuestionado éticamente.

Anteriormente vimos cómo es posible que el parto vaginal ocurra, sin exponer a la mujer o a su hijo a mayores riesgos de los normales, en circunstancias aparentemente desfavorables, como la cesárea previa, la presentación de pelvis y la primigravidez en mujer añosa.

Por supuesto que para que así sea se necesita que el médico obstetra posea tres virtudes indispensables: ciencia, conciencia y paciencia. La falta u omisión de una de ellas se presta para que el acto médico tenga visos antiéticos, o lo sea francamente. Por eso conviene reflexionar sobre la responsabilidad ética que cabe a las escuelas de medicina formadoras de especialista en gineco~obstetricia.

Educar al aspirante en ‘a escuela facilista, es decir, la cesarista, haciendo abstracción de la totalidad de conocimientos, recursos y habilidades que debe poseer un obstetra de verdad, es una farsa, un engaño. Hace cuarenta años, cuando se estaba lejos todavía del auge actual de la operación cesárea, el maestro español Santiago Dexeus-Font decía que dicha intervención no entraba dentro de la tocurgia, pues ésta es arte y aquella no. Es cierto.

Con mucha frecuencia se apela a la cesárea para esquivar el compromiso profesional que representa la operatoria vaginal cuando se trata de un caso ftiera de lo común. No hay duda de que el “especialista” (así, entre comillas) trata de ocultar su incapacidad técnica con la espectacularidad que acompaña al acto quirúrgico abdominal. “Se cesariza mucho más -decía Deseux-Font- porque parece más seguro, pero también para huir de un terreno que el profesional no pisa firme “103

La operación cesárea de ordinario es una intervención fácil, pues está muy bien reglada. No se necesita ser un hábil cirujano ni haber gastado tres o cuatro años haciendo una especialidad para poder ejecutarla. Con que un estudiante de pregrado en su etapa de internado la practique dos o tres veces y haya servido de ayudante en unas cuantas más, puede -al tenor de la escuela facilista- considerarse apto para ejercer la obstetricia, pues manejando ese recurso resolverá todas las dfficultades que se le atraviesen en el quehacer tocológico. Pero, ¿es ésto correcto académicamente? De seguro que no. Eticamente tampoco lo es.

Las indicaciones, además de las tres mencionadas hace un momento, con que suele respaldarse la práctica de la intervención, abundan: inducción fallida, embarazo postérmino o prolongado, parto disfúncional, estrechez pélvica, feto grande, feto prematuro e inmaduro, amén de enfermedades médicas maternas que cientificamente no sufren agravamiento alguno con el proceso del parto.

En la actualidad, el solo hecho de que se trate de una parturienta prirnigestante es ya indicación para acudir a la operación cesárea, ocultando la realidad con uno de los rótulos enunciados, que permiten darle al procedimiento visos justificativos. Esta política intervencionista en mujeres primigestantes ha abierto el camino a la repetición de la cesárea, a la ‘imitación del número de hUos y a la esterilización temprana.

Existen tres circunstancias muy particulares que deben considerarse aquí: una, cuando existiendo sufrimiento fetal la madre no da su consentimiento para ser operada; otra, cuando habiendo fallecido la madre no existe consentimiento para hacerlo, ni del padre de la criatura no nacida, ni de cualquier otro pariente; por último, cuando hay muerte cerebral de la madre y el feto no es viable. En todas tres el dilema para el médico es tanto ético como legal.

En el primer caso el obstetra ha actuado éticamente al poner a la madre al corriente de la situación de peligro en que se halla su hijo y de la necesidad de practicarle una operación cesárea para evitar que aquél fallezca. Legalmente el conflicto establecido tiene que ver con los derechos de la madre y los derechos del feto. ¿Se puede, en estas circunstancias, desatender el deseo materno y actuar a contrapelo suyo?

Hay aquí un choque entre el derecho de autonomía de la madre y el derecho a vivir que tiene el feto. De contrariarse el primero, legalmente el médico podría ser acusado de haber violentado la autonomía de la mujer; de no tener en cuenta el segundo podría ser acusado moralmente de complicidad por no haber salvado a un feto viable

Para algunos éste posee los derechos básicos de una persona, y en el caso que se contempla se halla en juego el más elemental de todos, que es el derecho a vivir, deber prima facie para el médico104 105 No debe olvidarse que el principio de autonomía habrá de respetarse mientras no atente contra los derechos de los demás.

El médico, por lo tanto, deberá hacer caer en cuenta de ésto a la madre, utilizando el recurso del “paternalismo”, tan provechoso en muchas circunstancias diliciles. Si falla la persuasión, no le queda otro camino al médico que declararse impotente y dejar registradas, con todas claridad y precisión, las circunstancias que rodearon el nacimiento de un niño muerto que pudo haberse salvado.

En el segundo caso, el de la cesárea postmortem, se trata de la práctica de una intervención quirúrgica en un ser ya sin vida, en beneficio de otro que está a punto de perderla. Es una verdadera urgencia, que de ordinario no da tiempo para ser explicada en procura de una autorización.

Basta la certidumbre de que la mujer ha fallecido y de que su hijo nonato aún vive, para proceder con serena decisión106. Dado que la ley establece que la vida del no nacido tiene que ser protegida, el médico que por indecisión u omisión permite que el feto fallezca minutos más tarde que la madre, habiendo tenido a mano los recursos para hacerlo, podría verse comprometido penalmente.

Desde el punto de vista ético no hay duda de que falta gravemente al deber moral, pues ese nonato tiene derecho a sobrevivir y el médico está obligado a procurar que así sea. Se trata de un deber de caridad que -como señala el arzobispo español Luis Alfonso Muñoyerroexige algún sacrificio en provecho del prójimo y del cual el médico diffcllniente podrá excusarse. “No obstante -añade- la falta de una ley imperante. escrita, la ley de la caridad no deja de gravitar sobre su conciencia”107.

La otra circunstancia particular que requiere consideración ética especial es la muerte cerebral materna durante el embarazo, antes que el feto sea viable. Hay consenso en que, previo acuerdo con el padre del niño no nacido aún, u otros familiares, puede mantenerse “viva” artificialmente a la madre para que haga las veces de incubadora natural y le permita al feto llegar a la viabilidad. Será una forma de “distanasia”, justificada éticamente108 109

La cesárea por complacencia

En los Últimos tiempos las mujeres de clase social alta y media que van a ser madres han adquirido el convencimiento de que la manera natural, y por lo tanto ideal, de ponerle fin a su embarazo es mediante la operación cesárea. Se explica esta actitud porque muchos médicos, especialistas en ginecobstetricia o no, han venido divulgando esa tesis.

Llegada a su término la gestación -dicen-, lo’ más conveniente para la mujer y su bebé es proceder a operar. De esta forma se ahorra la madre los dolores del parto, conservará incólumnes sus genitales externos, y el niño estará al amparo de todo sufrimiento.

Si a esto se añade el atractivo de que la incisión de la piel será transversa, un poco por encima del pubis para que pueda seguir luciendo “blkiflis,, en las temporadas veraniegas, la mujer, sin duda, reclamará que el acto del nacimiento de su hijo ocurra así, por vía abdominal, “como nacieron los dioses en la antigüedad”.

Desprevenidamente puede pensarse que a la mujer la asiste la razón y que es un deber complacerla pues está haciendo uso del derecho de autonomía. Pero analicemos éticamente la situación para ver si, en verdad, el médico complaciente actúa de manera correcta.

Debo, en primer término, señalar que la cesárea por complacencia sólo circula en los sectores privados, económicamente pudientes o protegidos por pólizas que pagan mejor la operación que el parto vaginal. En los hospitales públicos o en aquellas instituciones donde la paciente no tiene médico particular, vale decir, donde no existen honorarios profesionales de por medio, no hay lugar a complacencia. Se configura así una discriminación criticable, producto de una medicina elitista cuyos intereses no pueden estar amparados éticamente.

Ya he comentado que la operación cesárea conlleva un riesgo materno-fetal mucho más alto que el inherente al parto vaginal. Con frecuencia el médico olvida advertir ese inconveniente, como también el relativo al incremento de los costos económicos. Cuando se actúa invocando el principio de beneficencia, los beneficios que se ofrecen deben mencionarse junto con los riesgos y los costos en dinero.

En el supuesto de que el acto médico que se había pintado tan atractivo y feliz se ensombrezca por una complicación y culmine en una situación luctuosa, el profesional podrá verse expuesto entonces a un proceso ético-disciplinario a la luz de la ley colombiana110 por haber sometido a sus pacientes (madre e hijo) a un riesgo injustificado, con el agravante de haber actuado omitiendo una previa y correcta información.

En medicina, para que un paciente haga valer el principio de autonomía debe haberse cumplido previamente la etapa de información veraz y honesta por parte del médico. Muchas embarazadas solicitan la operación cesárea porque desconocen los riesgos a que con ella se exponen. Y muchos médicos acceden a ese capricho porque no han sometido su determinación a un proceso reflexivo, razonado, claro y coherente.

Recuérdese que no siempre lo autónomo se identifica con lo moral. La paciente puede pensar que la intervención cesárea es lo mejor para ella y para su hijo. Al médico corresponde juzgar si en verdad es absolutamente favorable, o si, por el contrario, es más conveniente el parto vaginal. De ser así, el querer de la paciente sería una decisión autónoma equivocada.

En esta época, cuando los derechos humanos tienen tanta preponderancia, los alcances de la autonomía en medicina se han llevado a extremos morbosos. Por eso la interpretación de ese importante principio ético por parte del médico pone a prueba la consistencia de sus valores morales, como también de su buen Juicio para la toma de decisiones éticas correctas.

El “yo quiero que…,, no puede ser para el médico una orden de obligatorio cumplimiento, sino que debe ser sustentado en razones lógicas. A este respecto dice Kant: “Cada cual puede hacer con su cuerpo lo que guste, pues es algo que a nadie le importa, pero íntimamente no se es libre, sino que cada cual está ligado por los fines esenciales y necesarios de la humanidad”111.

El médico puede verse constreñido por la paciente para que le practique una operación cesárea injustificada. Se trata de una coacción moral externa. Si en verdad el médico es ético se resistirá a esa constricción y dejará el campo a otro colega que acepte, por complacencia, la solicitud.

Dudo que sean muchos los médicos que actúen así. Se opera por no perder “el caso”, no importa que el acto quirúrgico se ejecute con desagrado y sea necesario consignar en la historia una mendaz indicación justificativa. Frente al provecho material, lucrativo, que apareja la prestación de ese tipo de servicios, el médico ha dejado de cumplir su obligación ética.

Por otra parte, ¿cree el médico que siendo complaciente va a congraciarse con el principio ético de beneficencia? Basta analizar el acto de la cesárea por complacencia a la luz del principio de “doble efecto” para aceptar que no puede lograrlo. Es cierto que la paciente va a obtener beneficios: supresión de las molestias dolorosas del parto y ahorro de la cicatriz vagino-perineal, daños éstos de menor cuanifa.

Los maleficios, en cambio, van a ser más numerosos y más graves: cicatriz en la pared abdominal y en el útero, dolor abdominal postquirúrgico, exposición a grandes complicaciones, es decir, las inherentes a un procedimiento de cirugía mayor (hemorragia, infección y lesión de vísceras contiguas). Además las opciones futuras de maternidad segura se verán reducidas y se elevarán los costes económicos

La cesárea por complacencia obliga también a reflexionar sobre otros asuntos de carácter ético. ¿Es, en verdad, el nacimiento por vía abdominal el mejor y más adecuado? De ser afirmativa la respuesta nos toca aceptar que la Sabia Naturaleza se equivocó al consagrar la vía perineal. y que fue necesario que transcurrieran 3.5 millones de años para que el hombre enmendara tamaño error.

No puede negarse que la operación cesárea bien indicada constituye un triunfo del hombre sobre las eventuales desviaciones de la naturaleza. Pero tratar sistematizarla relegando la forma como ha nacido la humanidad desde sus albores no deja de ser más que una insólita aspiración.

Acepto que exagero al plantear la posibilidad de que la cesárea llegue a suplantar por completo al parto vaginal. Esa sustitución está ocurriendo, como ya señalé, únicamente en la esfera solvente de la sociedad, que es lo que éticamente debe preocuparnos. pues supone la intervención del lector de lucro.

¿El nacimiento en el quirófano a seguir un mejor porvenir a las mujeres “cesarizadas” y a sus hijos? Está por hacerse un estudio a fondo sobre este aspecto. Es evidente que las operadas pueden ulánarse de que sin sentir dolor se hicieron madres, como también saber que su tracto genital carece de las cicatrices del parto.

Pero, ¿podrán afirmar que fueron madres de verdad? Los epifenómenos fisiológicos que acompañan al trabajo de parto, algunos de ellos dolorosos o molestos, siempre fueron considerados como el tributo que la mujer debía ofrendar por tener el privilegio de dar a luz.

Es de suponer que su participación activa en el advenimiento de su hijo se constituya en un acicate del amor maternal, al adquirirse la certidumbre de que ese ser fue traído por ella al mundo. En el parto contranatural, particularmente en el que es producto de la complacencia. la mujer viene a ser un elemento pasivo y el médico el activo, el que da a luz. ¿No influirá negativamente esa pasividad en el futuro afecto maternal?

Ahora, ¿tendrá validez la tesis de que con la operación cesárea se favorece al feto ahorrándole la agresión que apareja el trabajo de parto? No hay duda de que la contracción uterina, como también el tránsito por el canal del parto, duro y poco espacioso, son un verdadero trauma para el sujeto en trance de nacimiento. sin embargo, se trata de un “trauma fisiológico”, que tiene, por lo tanto, un objetivo beneficioso.

El feto dentro del útero se mantiene muellemente durante nueve meses, protegido contra las agresiones externas, a buena temperatura, recibiendo a toda hora el oxígeno y los nutrientes indispensables para su correcto bienestar. Llegado el parto esa situación confortable se trueca en una verdadera agresión, intensa, prolongada, la que, de ordinario, no causa daño alguno.

Al contrario, esta encaminada a que ese individuo que ha vivido de parásito ponga en juego todos sus mecanismos de defensa pues afuera le espera un ambiente hostil. En este proceso sí que tiene sentido el mecanismo del estrés. La naturaleza lo hizo así, pues para poder subsistir independientemente es necesario prepararse desde el momento del nacimiento.

Los neonatólogos lo saben bien: cuando un niño nace por vía abdominal sin que hubiera habido trabajo de parto, suele presentar dificultad respiratoria, manifestación ésta que revela su impreparación para acomodarse a la hostilidad del mundo exterior112 113~ interesante conocer el comportamiento fúturo, a largo plazo, de esos sujetos que nacieron sin haber sufrido. ¿Serán, acaso, mas inteligentes, menos violentos y agresivos, más invulnerables a las ofensas que aquellos que padecieron el estrés del parto?

En 1 923’Otto Rank publicó un trabajo titulado El trauma del nacimiento, en el que quiso explicar las causas de las neurosis114. Alejándose de su maestro Freud, que sostenía que ellas eran producto de conflictos sexuales, Rank afirmó que se debían al sufrimiento que se experimenta al momento del nacimiento.

Para sustentar su tesis, presenta algunos ejemplos. Así el del niño que al quedar solo en una pieza experimenta un estado de angustia, lo cual es producto de una impresión inconsciente de un trauma anterior, que no es otro que el de su permanencia dentro del útero.

“Este ejemplo -dice Rank-, que es de los más simples nos muestra que el mecanismo que desencadena la angustia (y que sé encuentra tal cual, sin cambios, en todos los sujetos atacados de fobias:claustrofobia, fobias de los túneles, etc.) se puede relacionar con la angustia que acompaña al nacimiento”115.

Como es sabido, ni Jones ni Abraham, brillantes exponentes del grupo de Freud, aceptaron esa teoría de Rank. Más tarde el mismo Freud la rechazó también, lo que motivó que aquél se apartara de su maestro116.

La cesárea en beneficio del médico

No es fácil cuantificar el número de operaciones cesáreas que se llevan a cabo únicamente para beneficiar al médico, pero es de suponer que sea bien significativo. Y es imposible hacerlo pues en las historias clínicas jamás queda registro de ello. En Detroit, Estados Unidos, Goyert y colaboradores estudiaron este asunto -el factor médico en las cesáreas- y encontraron que juega un papel fundamental en su incremento117.

Es cierto que la operación cesárea deriva ventajas al obstetra. El hecho de que sea algo que riñe con lo natural, con lo espontáneo, y que esté rodeado de espectacularidad, se presta para que al médico se le admire más, admiración que le permite tasar mejor sus honorarios.

Asimismo, la posibilidad de que la intervención sea programada según la conveniencia horaria del cirujano hace que en las clínicas privadas la cesárea congestione los quirófanos al principio o al término de las horas de consultorio, o durante la víspera de los “week-ends”.

Por otra parte, la operación, aun en manos lerdas, no lleva de ordinario más de hora y media en su ejecución, en tanto que un parto vaginal puede embargar la atención del obstetra durante ocho y más horas.

Siguiendo la posición facilista, el cirujano -que no el obstetra de verdad- ahorra tiempo (time is money, dicen los pragmáticos norteamericanos) y evita el estrés que ocasiona permanecer prolongadamente al pie de la parturienta. Razón tienen quienes afirman que la cesárea se ha incrementado porque los médicos han decidido evitar el sufrimiento, no de sus pacientes, sino el propio.

Además de ahorrarle tiempo y estrés al médico, la cesárea por facilísimo busca también ocultar su impreparación profesional y amparar sus intereses frente a una eventual demanda por “mala práctica”.

Si el obstetra no está capacitado técnicamente para utilizar recursos distintos a la operación cesárea para sortear con éxito las dificultades que puedan presentarse durante el curso del parto, es lógico que acuda a aquella como su tabla de salvación.

Para el especialista preparado a medias no cuenta la prueba de trabajo en los casos de antecedente de cesárea o de primigravidez en mujer añosa, y mucho menos embarcarse en la atención de un parto vaginal en presentación de pelvis o acudir a la bondad de una correcta aplicación de fórceps.

De ahí que ese tipo de especialista tenga como estrategia desacreditar la vía natural para, con ello, inclinar la determinación de su paciente a favor de la cesárea, olvidando que al proceder así está faltando a la ética profesional, pues el consentimiento, previa información honesta, es la más obvia manifestación de autonomía en la práctica médica actual.

“El principio de honestidad en la consejería a las pacientes -ha dicho el~eticista norteamericano Elidris – 118ha llegado a ser la gran responsabilidad del obstetra actual y un cargo de conciencia que subraya cada recomendación para un parto por cesárea”.

En efecto, la coacción psicológica que velada-mente puede ejercer el médico para beneficiarse él, constituye una grave falta ética pues con engaño busca obtener autorización para adelantar un acto que a la luz del conocimiento cientifico implica un riesgo injustiflcado.

Epílogo

vimos al principio de estas reflexiones que finalizado el siglo xviii el tocólogo francés Jean Sacombe fundó en París una sociedad anticesariana para librar a las mujeres del desastre que significaba someterlas a la intervención. Ahora, finalizando el siglo xx, la operación se muestra tan segura que los médicos han abusado escandalosamente de ella, más para favorecer sus intereses que para proteger los de sus pacientes.

Un análisis imparcial y franco de la situación permite establecer que tal política intervencionista configura, las más de las veces, un comportamiento reñido con los principios éticos. Ha llegado a tal extremo el abuso de la operación cesárea que hasta la opinión pública, en los países que señalan las pautas médicas, reclama para que se frene el exceso119.

Imitando a Sacombe, Esther Booth Zorn fliridó en New York, en 1982, una institución llamada “Cesarean Prevention Movement”119, con más de cuarenta capítulos en todos los Estados Unidos.

Cuando tal cosa ocurre, cuando la sociedad se pone en guardia contra el actuar médico, se hace inevitable reflexionar sobre él a la luz de los principios éticos. Sólo así será posible preservar el buen nombre de la Medicina y de su cultor, el médico.

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