Efectos en los Extremos del Periodo Reproductivo

Capítulo Segundo

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

Cada día se hace más necesario tener en cuenta a los anticonceptivos orales combinados, cuando se discute la problemática de salud de los adolescentes, ya que el inicio de los coitos suele suceder cada vez a menor edad. En Colombia la edad promedio de los adolescentes que acuden solicitando consejos en anticoncepción o para realizarse una prueba de embarazo son los 17 años de edad y usualmente tienen más de seis meses de coitos, la gran mayoría de las veces sin planificación. Se ha observado que el 80% de los adolescentes, con vida coital activa, no utilizan métodos contraceptivos eficaces.

Es el método del ritmo o los coitos interruptus los más utilizados, cuando sabemos la baja efectividad contraceptiva que tienen. La educación secundaria contempla la enseñanza básica de la fisiología de la reproducción, más dicha ilustración suele ser inadecuada o insuficiente. El 68% de adolescentes que solicitan pruebas de embarazo ya han cursado el 9° grado y sus conocimientos sobre reproducción suelen ser muy distantes a los que mínimamente pueden ser aceptados [205,206]. Los adolescentes conocen la existencia de los métodos contraceptivos, pero carecen del conocimiento integral para utilizarlos. Usualmente la información incorrecta suministrada, les genera temores infundados [207]. Se hacen necesarias estrategias educativas que lleven efectivamente el conocimiento, formando una visión integral de la sexualidad, donde el adolescente se motive para ejercer su sexualidad con responsabilidad para con su pareja, la sociedad y consigo mismo, evitando consecuencias que puedan comprometer su vida futura [206,208]. El método ideal y más eficaz de anticoncepción entre adolescentes es la abstinencia coital. La abstinencia es algo bueno, posible, natural y sano.

Para alcanzar un adecuado nivel de aceptación de este concepto, es básica y fundamental la correcta educación sexual, iniciada desde la infancia y desde el seno de la familia. No obstante, cuando la consulta en asesoría contraceptiva es tardía – post parto o post aborto por ejemplo -, o cuando los coitos hacen parte de la vida de los adolescentes, los anticonceptivos orales combinados pueden con tranquilidad recomendarse. Los anticonceptivos orales de muy baja dosis y ultra baja dosis son los que deben utilizarse. La menor concentración hormonal disminuye los efectos adversos, aumentan las tasas de cumplimiento y disminuye los riesgos, pero continuando los efectos benéficos contraceptivos y no contraceptivos.

No deben utilizarse anticonceptivos orales combinados en adolescencia temprana con pobre desarrollo de sus caracteres sexuales secundarios. Tampoco en jóvenes con ciclos irregulares secundarios a inmadurez del eje hipotalámico. Evitarse cuando las relaciones coitales sean muy ocasionales. No está demostrado con los anticonceptivos orales produzcan retardo de la fertilidad ni afecten la capacidad reproductiva futura de la adolescente. Se consideran inocuos en adolescencia, sobre todo tardía. Gold [184] asevera que los anticonceptivos orales son seguros y efectivos pudiendo prevenir embarazos no deseados en adolescentes, si son utilizados adecuadamente. Debe enfatizarse e ilustrarse a los adolescentes sobre los beneficios no contraceptivos y deben buscarse estrategias para minimizar el pobre cumplimiento.

No existe tiempo límite para su uso, pero no aconsejamos más de tres años continuos, ya que se ha descrito un aumento en el riesgo de cáncer de mama cuando son utilizados por largos períodos durante la adolescencia [167]. Lloyd et al [209] consideran que los anticonceptivos orales pueden utilizarse en adolescentes sanas y no afecta la adquisición del pico de masa ósea. Si se presentan episodios de amenorrea debe pasarse a un método no hormonal. Las adolescentes deben tener control y seguimiento por el personal de salud, para despejar dudas en la usuaria que emergerán como producto de mitos mal fundamentados en la población.

Parece ser que la indicación más certera para el uso de los anticonceptivos orales en la adolescencia, es en aquellas con embarazos previos, o en las que sin embarazos previos con reglas regulares, tienen altas probabilidades de embarazos por coitos frecuentes y estables [205,206,207,208]. Es siempre prudente tener presente y enfatizar los beneficios no contraceptivos de los anticonceptivos orales combinados, que puedan tener un mayor impacto a estas edades. Williams [84] sentencia que la mejor evidencia disponible es en el área de la prevención del cáncer, en el mantenimiento de la densidad de masa ósea y en el tratamiento del acné vulgar. Con los anticonceptivos orales se pueden manejar desórdenes menstruales, dismenorrea, quistes funcionales ováricos y enfermedad benigna de la mama, cuadros que son frecuentes en adolescentes. Este mismo autor [84] considera que en jóvenes, iniciando la vida reproductiva y con condiciones de hipoestrogenísmo, el uso de anticonceptivos orales combinados provee efectos protectores sobre la densidad de masa ósea.

En el período de la vida entre los 45 y 50 años de edad, definido como premenopausia, se produce disminución de la función ovárica con disminución natural de la fertilidad y una progresiva atrofia de los tejidos estrógenos dependientes [210]. Esta etapa suele ser sintomática para muchas mujeres: se intensifica el síndrome premenstrual, aparecen oleadas de calor, retorna la dismenorrea, se establecen estados de ánimo cambiantes o fuera de control, los ciclos menstruales se hacen impredecibles y los sangrados menstruales llegan a ser abundantes o prolongados. Esta sintomatología suele ser intolerable y afectar adversamente la vida de la mujer. William Beck Jr [94] sentencia que una solución segura, efectiva para muchos de estos síntomas en mujeres saludables, no hipertensas ni fumadoras en riesgo de embarazo, es el uso de anticonceptivos orales de microdosis.

Además la píldora mejora la vaginitis hipotrófica, al parecer evita en parte la pérdida de masa ósea que se inicia a partir de los 35 años y evita en parte la disminución del colágeno cutáneo. La declaración del Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la IPPF de 1995 [211] considera que las mujeres mayores de 35 años son al menos el 20% de las usuarias de anticoncepción. Este grupo etáreo requiere especial atención ya que el embarazo en estas mujeres puede conllevar mayores riesgos tanto para la salud de la madre como la de su hijo [53]. El control de la fertilidad durante los años del climaterio es altamente recomendado [210]. Además entre ellas suele existir una mayor incidencia de obesidad, diabetes, hipertensión arterial e incluso hábito de fumar, características que inciden al momento de seleccionar la metodología contraceptiva. Deben considerarse todos los métodos contraceptivos, realizarse una evaluación amplia discutiendo los beneficios y los riesgos [207].

Es importante informar sobre los métodos quirúrgicos definitivos como la salpinguectomía y la vasectomía. La anticoncepción quirúrgica voluntaria puede considerarse el mejor método para algunas parejas bien informadas, el cual dicho sea de paso, es el método que goza de mayor popularidad en este grupo etáreo [207]. Es muy probable quela terminación de la fecundidad, al considerar la pareja completado su deseo reproductivo, sea el objetivo de las parejas de mayor edad [211].

El uso de la píldora en mujeres mayores de 35 años se redujo notablemente en la década de los setenta, al informarse la asociación del uso de anticonceptivos orales con patologías cardiovasculares [212]. Observaciones epidemiológicas ahora indican que el riesgo excesivo de enfermedad vascular se limita a las usuarias que fuman, y la edad por sí sola puede no ser un factor de riesgo. Por lo tanto el uso de los anticonceptivos orales está aumentando entre mujeres de mayor edad.

La reducción del contenido hormonal y el bajo efecto adverso sobre lípidos de las nuevos gestágenos, son dos eventos a considerar [212]. Rugert et al [213] encontraron que en Estados Unidos el 13% de las mujeres mayores de 35 años de edad son usuarias de anticonceptivos orales, que el 46% de las mujeres de ese grupo etáreo son fumadoras y que el 21% de las usuarias de anticonceptivos orales poseen el hábito de fumar. Conocidos los elevados riesgos cardiovasculares que conlleva la asociación anticonceptivos orales combinados y hábito de fumar, se deben enfatizar esos riesgos a las mujeres en general y ofrecer tratamientos que contribuyan a desalentar el consumo del tabaco. Los anticonceptivos orales combinados, monofásicos de microdosis, muy baja dosis y los de ultra baja dosis, así como los trifásicos, pueden ser usados en mujeres mayores de 35 años [211].

En los últimos años se prefieren las píldoras que contienen progestinas neutras desde el punto de vista metabólico como gestodeno, desogestrel o norgestimato. Se recomiendan muchos los trifásicos, que suelen aportar igual concentración o un 8% más de estrógeno, pero hasta un 40% menos de progestina, así como los anticonceptivos orales monofásicos que aportan menos de 20 ug/día de etinilestradiol.

Existen evidencias que el riesgo cardiovascular es mínimo en estas mujeres, siempre y cuando no fumen y no tengan otros factores de riesgo como hipertensión arterial, obesidad, antecedente dealteraciones del sistema de la coagulación, fenómenos trombóticos y embólicos, accidentes cerebro vasculares, diabetes, sedentarismo, hipercolesterolemia o historia familiar de infarto de miocardio en edades jóvenes [211]. Si cualquiera de estas condiciones está presente, se debe contraindicar el uso de los anticonceptivos orales combinados en mujeres mayores de 35 años. En caso de no utilizarse anticoncepción de alta eficacia, la mortalidad materna global es de 22,6 por cada 100.000 mujeres por año.

Esta proporción se reduce al tercio, a 7,1 por cada 100.000 mujeres al utilizarse anticonceptivos orales combinados en no fumadoras. Si es fumadora el riesgo de muerte se incrementa 8 veces, o sea 58,9 por 100.000 mujeres al utilizarse píldoras. Pero aún así esta mortalidad es más baja que la mortalidad materna en mujeres de más de 40 años que se embarazan por no utilizar ningún método anticonceptivo. La fertilidad prácticamente se pierde alrededor de 5 años antes de la menopausia y la posibilidad de embarazo es muy baja en mujeres con francos signos de déficit estrogénico como oligomenorreas y oleadas de calor. No obstante, se presenta dificultad para precisar con exactitud el momento en que desaparece la capacidad fértil de la mujer. Los anticonceptivos orales se pueden utilizar hasta que la usuaria presente episodios de amenorrea [210]. Entonces se realizará determinación de F.S.H y L.H. Si los niveles son compatibles con menopausia, se finalizan los anticonceptivos orales combinados y se cambia a terapia de suplencia hormonal si existen indicaciones [94]. Otra alternativa es que alrededor de los 40-45 años se realiza suspensión del método por período de seis semanas, se utiliza un método de barrera en ese lapso de tiempo y se definen títulos de F.S.H. y L.H., si están aumentados, se cambiará tratamiento a Terapia de suplencia hormonal [212].

La Food Drug Administration (FDA) de Estados Unidos recomienda que no sea necesario indicar un límite máximo de edad para ordenar anticonceptivos orales combinados a una mujer con tensión arterial normal, que no fuma y que no presenta riesgo para enfermedad cardiovascular. Esta práctica se está difundiendo en Gran Bretaña. Las progestinas de tercera generación combinados con 20 ug/día o con 15 ug/día de etinilestradiol, son importante alternativa para las usuarias premenopáusicas [57,210]. Una combinación etinilestradiol 20 ug/día más desogestrel 150 ug/día fue utilizada por Trossarelli et al [210] en 58 mujeres saludables entre 35 y 49 años, observando mejoría estadística significativa en los síntomas climatéricos como oleadas de calor, insomnio, artralgias, palpitaciones, parestesias, nerviosismo, fatiga y vértigos. No se presentaron embarazos durante el año de seguimiento, se presentó un adecuado control del ciclo, una buena tolerancia, sin cambios significativos en la tensión arterial y en el índice de masa corporal. Numerosos beneficios no contraceptivos de los anticonceptivos orales combinados específicos para las mujeres mayores han sido identificados. Las mujeres en el fin de la vida reproductiva, con declinación en la función ovárica, pueden potencialmente, aunque sea muy controversial, obtener protección en la densidad de masa ósea con la píldora. Se debe tener presente que el uso por largo tiempo, mayor de cinco años, incrementa dicha protección [84].

En resumen, con los anticonceptivos orales combinados hay pruebas suficientes que demuestran los beneficios importantes que tienen para la salud de la mujer. La combinación estrógeno más progestina es una herramienta muy efectiva para regular la fertilidad.[214] Es el método contraceptivo femenino reversible más popular y probablemente son los agentes farmacológicos más ampliamente investigados y controlados [4]. En mujeres sanas, los beneficios superan los riesgos, especialmente en países en desarrollo.

Desde 1980 fue demostrado que los efectos más peligrosos, los trastornos cardiovasculares como el infarto de miocardio, el accidente cerebro vascular y los fenómenos trombóticos y embólicos, podían disminuirse notablemente disminuyendo la dosis del estrógeno y consiguiendo que la paciente no fuese fumadora [12,13,150]. Incluso se ha aseverado que la píldora de microdosis pudiese ser protectora contra el infarto del miocardio [187].

Estudios [215,216] evalúan el efecto de las nuevas progestinas. Sigue existiendo controversia en cuanto al posible riesgo de cáncer de mama, sobre todo en algunos sub-grupos etáreos, no obstante, después de grandes estudios que analizan más de 20 años de uso de los anticonceptivos orales, no se demuestra de forma irrefutable que se presente un aumento en el riesgo de cáncer mamario [164,167]. Aunque los efectos benéficos no contraceptivos fueron colocados en evidencia con las viejas macrodosis, hay razones para creer que se siguen presentando con preparados que contienen menos de 50 ug/día de etinilestradiol [82].

Existen estudios con microdosis que demuestran disminución en la incidencia de cáncer de ovario y cáncer de endometrio. Tenemos disponibles una gran gama de combinaciones de esteroides y una amplia variedad en concentraciones, lo que permite y a la vez obliga a tratar de individualizar las características femeninas al momento de recomendar el uso de la anticoncepción oral [214]. Debemos informar a las usuarias de los efectos benéficos que lleva implícito el hecho de utilizar los anticonceptivos orales. Debemos ser acuciosos en la búsqueda clínica de factores o conductas que puedan plantar futuros riesgos sobre todo desde el punto de vista cardiovascular. Monterrosa [4] señala que Guillebaud dijo: “Las tabletas anticonceptivas son seguras, pero algunos hábitos de la vida de la mujer no lo son”. Ya que los embarazos no deseados pueden ejercer serios efectos negativos sobre la salud y el bienestar de la mujer y sus familias, el uso de una anticoncepción eficaz y segura es de fundamental importancia.

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