Perimenopáusia y Posmenopáusia

Una diferencia que es necesario señalar

Cuarta reflexión

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

“Eres la delirante juventud de la abeja,
la embriaguez de la ola, la fuerza de la espiga”
Pablo Neruda

Recientemente la American Society for Reproductive Medicine [37] ha puntualizado algunos aspectos sobre la perimenopáusia y ha definido transición menopáusica como el intervalo de tiempo que se inicia con las variaciones en la longitud del ciclo menstrual, asociado a incremento en los niveles de la FSH y fi naliza con la última regla. Debe señalarse que la última regla sólo puede reconocerse hasta haberse completado doce meses de amenorrea. Durante la transición menopáusica se suelen presentar las oleadas de calor relacionadas con las fl uctuaciones de los niveles de estrógenos. Las oleadas de calor suelen acompañarse de la presencia de trastornos del sueño e irritabilidad [39,45,65,66].

En el año 2001 American Society for Reproductive Medicine propuso una nomenclatura por estados para identificar las diferentes etapas en la vida de la mujer. Es así como es identifi cado el estado cero al momento de la menopausia, estando precedido por cinco estados. Los -5, -4 y -3 están incluidos dentro de la vida reproductiva, con duración variable donde la FSH es normal y los ciclos menstruales son regulares. Los estados -2 y – 1, agrupados son la transición menopáusica. La transición menopáusica suele iniciarse a los 47 años de edad y tienen una duración de aproximadamente cuatro años. El periodo de transición menopáusica más el primer año de amenorrea conforma la perimenopáusia. Posteriormente se encuentran los estados +1 que corresponde a la menopausia temprana y son los cuatro años siguientes de amenorrea. El estado + 2 es la menopausia tardía que va hasta la senectud [37].

En febrero del 2004, se publica y difunde masivamente la declaración del comité ejecutivo de la Sociedad Internacional de Menopausia [66], quien de forma muy clara y explicita señala que unos son los estudios que se han realizado en pacientes en Perimenopáusia, que abarca la transición menopáusica y el primer año de postmenopausia, y otros los realizados en mujeres en posmenopáusia, sobre todo tardía. Estudios preclínicos, experimentales y observacionales, como el Nurse´s Health Study [80] son las pruebas realizadas en mujeres en edad de peri menopausia, y no existen grandes ensayos clínicos aleatorizados realizados en mujeres que atraviesan este periodo de transición. Por otro lado, sí existen grandes ensayos clínicos aleatorizados realizados en mujeres en postmenopausia, con edades promedio de 63,3 años como en el WHI [18], 67 años de edad promedio en el estudio HERS [23] y los 65 años de edad promedio en el estudio ERA [91]. Hoy día debe considerarse que en definitiva las diferencias de edades, van a conllevar cambios en numerosos aspectos biológicos, por tanto los resultados obtenidos a una edad determinada del climaterio no debiesen aplicarse a otras edades. Es más al momento de considerarse las cifras, también deben tenerse presentes factores o influjos genéticos, nutricionales, ambientales y culturales. Debemos estar en concordancia con la International Menopause Society [66], quien señala a la letra que “la evidencia de los estudio poblacionales no puede generalizarse directamente a pacientes individuales”. Además siempre es importante detenerse en las características demográficas en las cuales se realizó el estudio.

El ensayo clínico WHI en sus dos ramas [18,19] fue realizado en mujeres en pos menopausia, mayores de 60 años de edad, con más de 10 años de su última menstruación, señalando la rama combinada [18] un incremento en el riesgo cardiovascular, en contravía a lo que habían señalado los estudios observacionales realizados a mujeres en transición menopáusica. Por ser considerados los ensayos clínicos de mayor validez científica que los estudios observacionales, prontamente los datos obtenidos en las mujeres mayores, fueron extrapolados sin miramientos a las menores de 55 años, sentenciándose un rápido cambio en una conducta clínica. Apresuradamente se generalizaron conclusiones por los medios masivos de comunicación, con lo cual se generó una gran confusión y alarmas en toda la población. Dicho proceder fue desafortunado. Sentencia el comité ejecutivo de la Internacional Menopause Society [66], que en ausencia de información nueva y relevante sobre mujeres en transición menopáusica tratadas con terapia hormonal, debiese continuarse la practica global de indicarla para el alivio de síntomas relacionados con la menopausia, para las alteraciones urogenitales que guardan relación con la disminución estrogénica, para la prevención de la reducción de masa ósea y el riesgo subsiguiente de fracturas, así como para evitar las atrofias del tejido conectivo y de los epitelios.

Como aporte novedoso señalan, en contraposición a conceptos que habían sido adoptados post WHI, que debe seguirse considerando en la peri menopausia la posibilidad de beneficios clínico en cuanto a prevención de enfermedad cardiovascular y protección del sistema nervioso central, amparados en los resultados de los estudios observacionales realizados. Afirman categóricamente que la prevención de la enfermedad cardiovascular y la protección del sistema nervioso central parecen posibles pero no están confirmados aún. Se comprometen en decididamente apoyar y estimular las investigaciones con respecto al efecto de las hormonas en el sistema vascular, así como en otros tejidos de la economía como el sistema músculo esquelético, nervioso, sin dejar de lado el posible papel de las hormonas y otros compuestos que tienen acción similar en el desarrollo del cáncer o en su prevención [13].

En la Declaración [66] se enfatiza y se refrenda la conducta asumida a partir de estudios observacionales, que señala que las mujeres sometidas previamente a histerectomías deben recibir sólo estrógenos. Para aquellas con útero intacto deben recibir terapia hormonal combinada de estrógeno más progesterona/progestina, con el fin único y específico de generar protección endometrial. El comité ejecutivo considera que la ruta intrauterina de progestinas puede ser ventajosa, que nuevas combinaciones, nuevas moléculas mucho más neutras, bajas dosis, nuevas rutas e incluso la vía transdérmica y su importante evasión del efecto del primer paso hepático pueden en gran medida ser beneficiosas, por lo tanto deben permanecer abiertos los campos para el estudio y la investigación.

Las mujeres en perimenopáusia así como las que están en postmenopausia deben recibir atención integral en salud, La terapia hormonal debe administrarse bajo un contexto de individualidad, sin que existan razones para limitaciones obligatorias. No comparten los miembros del comité ejecutivo de la Internacional Menopause Society el concepto generado en los dos últimos años, de un periodo máximo de administración de cinco años. Ello lo enfatizan en una revisión de su declaración y publicada en octubre del 2004 [16]. Recuerdan que válidos estudios observacionales señalan la pérdida de la protección cardiovascular al finalizarse la terapia e incluso recuerdan que suspender la terapia suele ser dañina para la salud de algunas mujeres. En confrontación con el tiempo estimado de uso sugerido post WHI, el HERS [23] señala que la decisión apropiada no es un número de años, la decisión correcta se toma en el permanente dialogo con la paciente generado dentro del acto médico, pero ésta paciente debe estar correctamente informada sobre el verdadero impacto y la real dimensión de los estudios e investigaciones. La suspensión del uso de la terapia hormonal debe estar escrita dentro del análisis anual del balance del estado de salud, que toma en consideración todos los factores de riesgos y todos los beneficios ofrecidos, debiéndose tomar incluso en consideración a todos los efectos secundarios, en un universo donde la valoración médica en lo general y ginecológica en los particular, así como la mamografía marquen el sendero a continuar.

En el pronunciamiento reseñado [66], se realiza descalificación al WHI [18,19] como estudio de prevención primaria cardiovascular, por la inclusión de una cantidad elevada de pacientes afectados de diversas patologías cardiovasculares. Las Tablas N° 14 y15, presentan las características demográficas de las dos ramas. No existe evidencia que la administración de terapia hormonal pueda llegar a ser benéfica para las enfermedades cardiovasculares ya existentes que presenten mujeres en postmenopausia, pero el inicio de su administración durante la peri menopausia puede ofrecer protección contra las complicaciones cardiovasculares que pueden aparecer en edades mayores. Ello se fundamenta en estudios observacionales, y ningún ensayo clínico ha tocado el tema adecuadamente. Ello concuerda con la apreciación personal que el punto final de la terapia hormonal no está señalado, y de seguro que la declaración de la International Menopause Society generará nuevas controversias. Debe recordarse que la enfermedad cardiovascular posee un largo periodo de latencia. El inicio de la formación del ateroma y el establecimiento de la disfunción endotelial precede en muchos años a los eventos cardiovasculares clínicos. La iniciación temprana de estrógenos ha permitido observar inhibición de la aterosclerosis y a la respuesta a la injuria vascular. Se señala también que estos beneficios se pierden si la iniciación de la administración de estrógenos es atrasada hasta muchos años después de la menopausia. Ello puede poner de relieve que la facultad de los estrógenos es prevenir la formación de la lesión y no prevenir la progresión de dicha lesión. Se necesitan ensayos controlados randomizados que permitan establecer la existencia de protección cardiovascular en mujeres que inician terapia hormonal en el período de la transición menopáusia. Al respecto se pronuncian en junio del 2004, Naftolin et al [92] quienes en un artículo de opinión señalan que el WHI no pudo haber detectado efectos protectores cardiacos del inicio de la terapia hormonal en mujeres en transición menopáusica.

La vigilancia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de mama, genital y de otros sistemas, la osteoporosis y las enfermedades metabólicas no deben estar circunscritas al uso de la terapia hormonal, debe ser una acción a ejercer sobre todas las mujeres que han pasado a la etapa siguiente de la vida reproductiva. La terapia hormonal no es la única estrategia para la perimenopausia y tampoco para la postmenopausia, siendo importantes la nutrición, el ejercicio y aspectos relacionados con los hábitos y los estilos de vida. El climaterio, periodo de la vida que involucra la transición menopáusica y la postmenopausia es una etapa que se puede hacer rica en vivencias y experiencias, si la mujer adquiere conocimiento y dominio de los cambios que experimenta.

Es importante que los estudios observacionales del climaterio se inicien desde la premenopausia, valorando las mujeres durante muchos años hasta después de la menopausia, si se desean conocer características propias de instantes bien diferentes. Uno de los pocos estudios realizado bajo estos conceptos es el denominado Estudio de Melbourne [49,50,51,52,53], realizado por la universidad de Melbourne, Australia y cuyos informes fueron publicados en la década de los noventa. El correcto nombre del estudio es el “Melbourne Women’s Midlife Health Project”, un estudio poblacional longitudinal que midió la relación entre el estado de transición menopáusica, los niveles hormonales y otras variables demográficas. En 1991, en la fase inicial se entrevistaron vía telefónica 2001 mujeres Australianas entre 44 y 55 años de edad. 438 mujeres en premenopausia participaron en el estudio, permaneciendo el 90% durante los seis años de seguimiento. Anualmente se entrevistaban sobre indicadores de salud, hábitos de estilo de vida y factores sociales. En estas publicaciones [49,50] se ha señalado como las mujeres participantes pudieron autoevaluar su progreso dentro de la transición menopáusica y como la presencia de síntomas climatéricos de tipo vasomotor se constituyó en el principal criterio para que se consideraran en perimenopáusia. El análisis mostró que la persistencia de amenorrea por más de tres meses en mujeres entre 45 y 55 años de edad era el mejor indicador de menopausia [50]. Estas mujeres eran las que tenían menores niveles de Estradiol, los más altos niveles de gonadotropinas hipofisiarias y eran las que más probablemente comunicaban la presencia de sofocos. En el estudio se observa un aumento significativo del mal humor en los dos primeros años después de la última regla [52]. El estudio también permitió observar que durante el período de la transición menopáusica, la libido disminuye significativamente si se mide por la frecuencia de los pensamientos sexuales y la masturbación. Se observó además que las mujeres en perimenopáusia tardía habían perdido hueso en forma significativa tanto en columna lumbar como en cuello femoral, al compararla con mujeres en premenopausia. La velocidad de perdida se incrementaba cuando las mujeres pasaban a la postmenopausia [53].

El estudio Melbourne [49,50,51,52,53], con sus resultados y el análisis realizado es un claro ejemplo de cómo las mujeres en las diferentes instancias del climaterio, experimentan diferentes manifestaciones clínicas, por existir un substrato distinto van a tener biológicamente un potencial de respuesta diferente a las sustancias que se les administren, las acciones farmacológicas de los productos con sus impactos benéficos y de riesgos van a ser diferentes, por lo tanto existe una dimensión relacionada con el rango de edad que confiere aspectos específicos, siendo importante por ello la individualización de la mujer para la administración de la terapia hormonal. La mujer debe ser ubicada en la premenopausia, perimenopáusia o postmenopausia, para realizar la prescripción correcta, que debe ir dentro del adoctrinamiento y toda la consejería que es indispensable entregar. Además de la individualización en las etapas del climaterio debe individualizarse con la mayor precisión posible a la mujer en su propia condición, teniendo presente sus riesgos derivados de todos sus antecedentes personales y familiares.

Lobo [93] tomando datos de dos ensayos clínicos, evalúa la rata de eventos cardiovasculares con terapia hormonal en mujeres saludables en postmenopausia temprana. Para ello engloba a 2341 mujeres que recibieron estrógenos equinos conjugados sólos o combinados con acetato de medroxiprogesterona tanto a dosis estándar como a baja dosis y que hacen parte del estudio HOPE, a 332 mujeres que recibieron placebo también del estudio HOPE y a 1724 mujeres que recibieron igual combinación de terapia hormonal que hacen parte del Menopause Study Group, valoración publicada en la década de los noventa, donde una buena proporción de mujeres utilizaron dosis altas del progestágeno señalado, dosis que no tienen aplicación clínica en el presente. Las 4065 mujeres saludables tenían en promedio 53.4 +/- 4.7 años de edad, la mayoría de raza blanca, sin obesidad, no habían sido histerectomizadas y ninguna tenía más del 35% de su peso corporal ideal y ninguna había presentado hipertensión arterial, desordenes trombóticos o coronarios. No se presentaron muertes cardiovasculares entre las mujeres involucradas que recibieron terapia hormonal, tampoco se presentaron casos de infarto de miocardio en las mujeres que recibieron terapia hormonal y sí un caso en las que recibían placebo, en estas ultimas la rata es de 3.01 eventos por 1.000 mujeres/año (IC: 0.08 – 16.67).

Tres eventos vasculares cerebrales se presentaron en el grupo hormonal y ninguno en el placebo para una rata de 0.84 eventos por 1.000 mujeres/año (IC: 0.17 -2.45). Tres eventos de tipo trombótico o embolico venoso se presentaron en el grupo hormonal y ninguno en el placebo para una rata de 0.56 eventos por 1.000 mujeres/año (IC: 0.19 – 1.78), asevera el autor [93] que esos datos indican que no existe incremento en el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres jóvenes, saludables que presentan síntomas climatéricos. Igualmente Los datos señalan que no existe incremento en el riesgo de accidente vascular cerebral en las mujeres jóvenes sintomáticas y un ligero incremento en el riesgo de tromboembolismo. Lo obtenido permite sugerir que los resultados cardiovasculares obtenidos en el WHI no pueden aplicarse a mujeres en postmenopausia temprana y saludables. En el WHI las mujeres que tenían menos de 10 años de postmenopausia tuvieron para enfermedad coronaria HR: 0.89 solamente, mientras las que tenían entre 10 y 19 años de postmenopausia tuvieron HR: 1.22 y las que tenían más de 20 años de postmenopausia obtuvieron HR: 1.71, ello se ha explicado por la desestabilización de la placa ateromatosa causada por el estrógeno, causándose ruptura y trombosis. Por tanto en mujeres aparentemente sanas en postmenopausia temprana, con síntomas vasomotores, desde un punto de vista general la administración de terapia hormonal puede llegar a ofrecer más benéficos que riesgos. El pronunciamiento de la European Menopause and Andropause Society (EMAS) del año 2004 [12] señala que al decidirse el uso de la terapia hormonal, ella debe administrase en las dosis mínimas efectivas y con la menor duración posible.

El manejo clínico de las mujeres en transición menopáusica amerita tomar en consideración los recientes datos que señalan que en estas mujeres puede presentarse episodios de hiperestrogenismo, producción inadecuada de progesterona e incluso secreción estrogénica acíclica. Todo este ambiente hormonal puede favorecer el desarrollo de hiperplasia endometrial y cáncer endometrial. Son frecuentes en estas edades los episodios de sangrado uterino anormal, siendo importante causa de consulta. Durante la transición menopáusica los sangrados menstruales se suelen tornar muy irregulares e incluso impredecibles.

Es importante excluir todas las causas de sangrado uterino anormal [37]. Con el recurso de los anticonceptivos orales combinados, de no existir contraindicaciones, se pueden evitar estos episodios de sangrado disfuncional. El uso de la terapia hormonal secuencial es otra alternativa y recientemente se preconiza el uso de sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel que simultáneamente pueden ofrecer anticoncepción y manejo del sangrado (94,95).

Como se ha señalado, al tomarse en consideración los resultados de los estudios de investigación, debe realizarse una mirada detalla de las características demográficas de la población sometida a la valoración y preguntarnos que tanto se parece nuestra población de atención diaria, a las pacientes en quienes se adelantó la investigación. Es importante precisar al momento de la consulta que tanto y en que proporción cabe la paciente que nos solicita cuidados en atención en climaterio y menopausia dentro de los grupos sometidos a estudio. Dicho ejercicio nos permite evitar las extrapolaciones de resultados y la génesis de estados de incongruencia. Es fundamental precisar en cuanto a grupos etéreos, características raciales, hábitos y costumbres. Se invita a pasear la mirada y con detenimiento observar en las Tablas N° 9,10,11,14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 27, que ofrecen las características demográficas de la totalidad de las mujeres participantes en importantes estudios, cuyos resultados se han publicado recientemente.

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