Sistema de Gestión de Riesgos en las EPS

Artículo 2.5.2.3.3.2. Sistema de gestión de riesgos en las EPS.

Las entidades destinatarias del presente capítulo deberán contar con un Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, basado en el marco de referencia normativo de la Ley 1751 de 2015, el artículo 65 de la Ley 1753 del 2015, el Plan Decenal de Salud Pública vigente y la Política de Atención Integral en Salud, o las normas que los modifiquen o sustituyan.

Parágrafo.

El Sistema de que trata el presente artículo deberá estar adaptado y operando dentro del año siguiente, contado a partir de la expedición de las instrucciones que sobre instrumentos, indicadores y requisitos mínimos publique la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con los lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protección Social.

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Artículo 2.5.2.3.3.3. De la operación territorial.

Las entidades destinatarias de las disposiciones contenidas en el presente capítulo, operarán el aseguramiento en salud en el ámbito territorial en el que hayan sido autorizadas, debiendo ofrecer para sus afiliados en cada municipio, las coberturas de servicios y atención integral en salud para todos los afiliados. En el evento en que los servicios no estén disponibles, se deberá contar con el sistema de referencia que garantice la prestación integral de los mismos en el municipio más cercano al lugar de residencia del afiliado.

Para la atención de los usuarios en cada municipio donde se opere el aseguramiento en salud, las entidades responsables del aseguramiento deberán garantizar los mecanismos de atención al usuario presencial, telefónico y virtual según los ámbitos territoriales: urbanos, con alta ruralidad y dispersos, previstos en las disposiciones normativas sobre la materia.

Parágrafo.

El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los estándares de oportunidad y acceso para la operación territorial del aseguramiento. 

Artículo 2.5.2.3.3.4. De la información al afiliado.

Las EPS autorizadas deberán disponer las herramientas y procesos necesarios para informar al afiliado de manera permanente:

1. La carta de derechos y deberes de los afiliados y usuarios de servicios;
2. Los contenidos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC;
3. Los procedimientos para la afiliación al sistema, el reporte de novedades y la utilización del Sistema de Afiliación Transaccional (SAT);
4. La red integral de prestadores de servicios de salud habilitada en el departamento y en el municipio de residencia del afiliado, acorde con la normatividad vigente en la materia;
5. Los procedimientos de referencia y contrarreferencia a su componente complementario por fuera del domicilio de afiliación del afiliado;
6. El componente primario de atención al cual el afiliado puede acudir;
7. La red habilitada de servicios para la atención de urgencias en el municipio y departamento de residencia del afiliado;
8. El valor de las cuotas moderadoras y copagos para los diferentes servicios en los que estos aplican y las excepciones de pago;
9. Los procedimientos disponibles para solicitar, autorizar y garantizar la atención en salud en el marco de lo establecido por la Ley 1751 de 2015;
10. Las actividades de protección específica y detección temprana que le son aplicables de acuerdo con la edad del afiliado;
11. La definición de grupos de riesgo, junto con la oferta y contenido de programas para la gestión de estos;
12. Los procesos, espacios y mecanismos de participación en salud dispuestos por la EPS para sus afiliados.

Artículo 2.5.2.3.3.5. Sistema de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias (PQRSD).

Las entidades responsables del aseguramiento en salud deberán garantizar la implementación de un sistema estandarizado de recepción, análisis y resolución de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias que permita el acceso permanente a las mismas por parte de las entidades que ejercen inspección, vigilancia y control en el sistema, de conformidad con lo señalado en la Ley 1755 de 2015 y en el Capítulo 12 del Título 3 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto número 1069 de 2015, Único Reglamentario del Sector Justicia y del Derecho, y demás normas relacionadas con la materia, atendiendo las instrucciones impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud. Este sistema deberá contener como mínimo:

1. Canales de tipo presencial, telefónico y electrónico para la recepción de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias, y la notificación de respuestas;
2. Procesos y procedimientos para la recepción, el análisis y la solución de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias;
3. Términos y tiempos de resolución de peticiones, quejas y reclamos de acuerdo con la Ley 1755 de 2015 o la norma que la modifique o sustituya;
4. Seguimiento a las acciones correctivas en desarrollo de los procesos de respuesta a las peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias.
5. Estrategias y medios de transferencia de información que garanticen la interoperabilidad con los sistemas que para el efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo.

Las entidades responsables divulgarán lo anterior a los afiliados a través de medios electrónicos y físicos en los puntos de atención de la entidad.

Artículo 2.5.2.3.3.6. Plazo para cumplir las condiciones de habilitación.

Las entidades responsables del aseguramiento en salud autorizadas para operar como EPS en el Sistema, tendrán un plazo de un (1) año para cumplir con las condiciones de habilitación aquí previstas, contado a partir de la expedición o actualización del certificado de autorización de funcionamiento de la entidad. De acuerdo con lo que defina el Ministerio de Salud y Protección Social algunos estándares serán de verificación inmediata por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Vencido el plazo, la Superintendencia Nacional de Salud realizará el seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad. Para el efecto, impartirá los procedimientos, las instrucciones y las herramientas necesarias para hacer efectiva la visita de verificación.

Parágrafo.

Las EPS podrán hacer uso de las figuras jurídicas previstas en el sistema, para reestructurarse y fortalecer su capacidad operativa y dar cumplimiento a las condiciones de habilitación y permanencia establecidas en el presente capítulo. Las entidades resultantes deberán cumplir con las condiciones de habilitación y permanencia previstas en los plazos establecidos.