Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), 2 Parte

3.  Capacidad Científica 

Las entidades a las que hace referencia el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente decreto, deberán demostrar que cuentan con procesos propios y talento humano para la operación del aseguramiento en salud centrado en la representación del afiliado, la gestión integral del riesgo en salud y la articulación de una red integral de prestadores de servicios de salud, verificable a través de:

3.1.  Representación del afiliado 

  1. Acuerdos de voluntades con entidades prestadoras de servicios y grupos de profesionales en salud que hacen parte de la red integral de servicios, acorde con la normatividad vigente en la materia;
  2. Procesos y herramientas de divulgación de derechos y deberes del afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y de los usuarios de servicios de salud en el sistema;
  3. Reportes de seguimiento de la atención al usuario en la que se evidencien el funcionamiento de los procesos de comunicación permanente con la población afiliada, trámite y solución de las solicitudes de los usuarios, autorización integral de servicios, defensa del usuario y trámites de tutelas, entre otros;
  4. Revisión periódica y aprobación interna anual de los procesos y procedimientos para la recepción, análisis, solución y seguimiento de las peticiones, quejas y reclamos realizados por la población afiliada, por parte del comité de contraloría interna;
  5. Implementación de procesos y herramientas  para facilitar a  los afiliados   el agendamiento estandarizado, oportuno y confiable de citas, mejorar la oportunidad en el acceso a los servicios y tecnologías en salud conforme al plan de beneficios, la autorización integral de servicios, la referencia y contrarreferencia y el reconocimiento de las prestaciones económicas definidas por el sistema;
  6. Implementación de procesos y herramientas que permitan comunicar a los usuarios el monto de facturación de las atenciones hospitalarias recibidas de conformidad con la información suministrada por el prestador o proveedor de servicios;
  7. Evidencia de actividades y procesos para fortalecer las alianzas o asociaciones de usuarios, mediante convocatorias para la elección de sus representantes, acceso permanente a información requerida y locaciones para su funcionamiento;
  8. Disponer de un sistema de atención al afiliado, que incluya como mínimo: i) una línea nacional gratuita de información, ii) una página web, iii) estrategias de comunicación electrónica, iv) información en sus puntos de atención y en su red de prestadores.

3.2.  Gestión integral del riesgo en salud 

  1. La definición de un Modelo de Atención en Salud y de Gestión de la entidad, centrado en la gestión integral del riesgo en salud;
  2. Implementación de un Sistema de Gestión de Riesgos en los términos establecidos en la normatividad vigente;
  3. Instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre el riesgo en salud de la población afiliada;
  4. Provisión de servicios de salud a través de prestadores debidamente habilitados;
  5. Implementación de instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre la prestación de servicios de salud de la población afiliada;
  6. Implementación de herramientas e indicadores para la gestión de riesgos de la población afiliada, la gestión de calidad en el proceso de atención al interior de su red y el seguimiento de resultados en el estado de salud de su población afiliada, acorde con los estándares y la periodicidad definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social;
  7. Implementación de herramientas e indicadores para la gestión de los riesgos propios de la entidad acorde con las definiciones que para el efecto realice la Superintendencia Nacional de Salud;
  8. Disponer de equipos de salud interdisciplinarios, que cuenten con talento humano capacitado en gestión de riesgos, atención primaria en salud y medicina familiar.

3.3.  Red integral de prestadores de servicios de salud 

Las entidades relacionadas en el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente capítulo que se encuentren autorizadas para operar el aseguramiento en salud, deberán contar con Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud construidas a partir de la localización geográfica de su población afiliada y habilitadas mediante los estándares, criterios, procedimientos y plazos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social y la normatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

La coordinación de la red integral de prestadores de servicios de salud debe ser realizada directamente por la EPS y se entiende prohibida toda delegación que implique el traslado de los costos de administración o la inclusión de las funciones indelegables establecidas en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 en el pago por la prestación de servicios de salud realizados a los prestadores que integran su red.

En lo referente a la habilitación de la red integral de prestadores de servicios de salud, se regirá por lo dispuesto en la normatividad vigente. 

Artículo 2.5.2.3.3.2. Sistema de gestión de riesgos en las EPS. Las entidades destinatarias del presente capítulo deberán contar con un Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, basado en el marco de referencia normativo de la Ley 1751 de 2015, el artículo 65 de la Ley 1753 del 2015, el Plan Decenal de Salud Pública vigente y la Política de Atención Integral en Salud, o las normas que los modifiquen o sustituyan.

Parágrafo. El Sistema de que trata el presente artículo deberá estar adaptado y operando dentro del año siguiente, contado a partir de la expedición de las instrucciones que sobre instrumentos, indicadores y requisitos mínimos publique la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con los lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protección Social.

Artículo 2.5.2.3.3.3. De la operación territorial. Las entidades destinatarias de las disposiciones contenidas en el presente capítulo, operarán el aseguramiento en salud en el ámbito territorial en el que hayan sido autorizadas, debiendo ofrecer para sus afiliados en cada municipio, las coberturas de servicios y atención integral en salud para todos los afiliados. En el evento en que los servicios no estén disponibles, se deberá contar con el sistema de referencia que garantice la prestación integral de los mismos en el municipio más cercano al lugar de residencia del afiliado.

Para la atención de los usuarios en cada municipio donde se opere el aseguramiento en salud, las entidades responsables del aseguramiento deberán garantizar los mecanismos de atención al usuario presencial, telefónico y virtual según los ámbitos territoriales: urbanos, con alta ruralidad y dispersos, previstos en las disposiciones normativas sobre la materia.

Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los estándares de oportunidad y acceso para la operación territorial del aseguramiento. 

Artículo 2.5.2.3.3.4. De la información al afiliado. Las EPS autorizadas deberán disponer las herramientas y procesos necesarios para informar al afiliado de manera permanente:

  1. La carta de derechos y deberes de los afiliados y usuarios de servicios;
  2. Los contenidos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC;
  3. Los procedimientos para la afiliación al sistema, el reporte de novedades y la utilización del Sistema de Afiliación Transaccional (SAT);
  4. La red integral de prestadores de servicios de salud habilitada en el departamento y en el municipio de residencia del afiliado, acorde con la normatividad vigente en la materia;
  5. Los procedimientos de referencia y contrarreferencia a su componente complementario por fuera del domicilio de afiliación del afiliado;
  6. El componente primario de atención al cual el afiliado puede acudir;
  7. La red habilitada de servicios para la atención de urgencias en el municipio y departamento de residencia del afiliado;
  8. El valor de las cuotas moderadoras y copagos para los diferentes servicios en los que estos aplican y las excepciones de pago;
  9. Los procedimientos disponibles para solicitar, autorizar y garantizar la atención en salud en el marco de lo establecido por la Ley 1751 de 2015;
  10. Las actividades de protección específica y detección temprana que le son aplicables de acuerdo con la edad del afiliado;
  11. La definición de grupos de riesgo, junto con la oferta y contenido de programas para la gestión de estos;
  12. Los procesos, espacios y mecanismos de participación en salud dispuestos por la EPS para sus afiliados.

Artículo 2.5.2.3.3.5. Sistema de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias (PQRSD). Las entidades responsables del aseguramiento en salud deberán garantizar la implementación de un sistema estandarizado de recepción, análisis y resolución de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias que permita el acceso permanente a las mismas por parte de las entidades que ejercen inspección, vigilancia y control en el sistema, de conformidad con lo señalado en la Ley 1755 de 2015 y en el Capítulo 12 del Título 3 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto número 1069 de 2015, Único Reglamentario del Sector Justicia y del Derecho, y demás normas relacionadas con la materia, atendiendo las instrucciones impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud. Este sistema deberá contener como mínimo:

  1. Canales de tipo presencial, telefónico y electrónico para la recepción de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias, y la notificación de respuestas;
  2. Procesos y procedimientos para la recepción, el análisis y la solución de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias;
  3. Términos y tiempos de resolución de peticiones, quejas y reclamos de acuerdo con la Ley 1755 de 2015 o la norma que la modifique o sustituya;
  4. Seguimiento a las acciones correctivas en desarrollo de los procesos de respuesta a las peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias.
  5. Estrategias y medios de transferencia de información que garanticen la interoperabilidad con los sistemas que para el efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo. Las entidades responsables divulgarán lo anterior a los afiliados a través de medios electrónicos y físicos en los puntos de atención de la entidad.

Artículo 2.5.2.3.3.6. Plazo para cumplir las condiciones de habilitación. Las entidades responsables del aseguramiento en salud autorizadas para operar como EPS en el Sistema, tendrán un plazo de un (1) año para cumplir con las condiciones de habilitación aquí previstas, contado a partir de la expedición o actualización del certificado de autorización de funcionamiento de la entidad. De acuerdo con lo que defina el Ministerio de Salud y Protección Social algunos estándares serán de verificación inmediata por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Vencido el plazo, la Superintendencia Nacional de Salud realizará el seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad. Para el efecto, impartirá los procedimientos, las instrucciones y las herramientas necesarias para hacer efectiva la visita de verificación.

Parágrafo. Las EPS podrán hacer uso de las figuras jurídicas previstas en el sistema, para reestructurarse y fortalecer su capacidad operativa y dar cumplimiento a las condiciones de habilitación y permanencia establecidas en el presente capítulo. Las entidades resultantes deberán cumplir con las condiciones de habilitación y permanencia previstas en los plazos establecidos.

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