Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS)

Artículo 2.5.2.3.3.1. Condiciones de habilitación de las EPS.

Las entidades de que trata el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente capítulo, deberán operar el aseguramiento en salud con el propósito de disminuir la ocurrencia de riesgos que comprometan la salud de la población afiliada. El funcionamiento de la entidad y su sostenibilidad.

Para garantizar su adecuado funcionamiento, las entidades deberán cumplir y demostrar como mínimo. Las siguientes condiciones de habilitación ante la Superintendencia Nacional de Salud, así:

(Lea También:Sistema de Gestión de Riesgos en las EPS)

1.  Capacidad Técnico-administrativa 

1. Las Cajas de Compensación Familiar, las entidades de economía solidaria y las entidades aseguradoras de vida. Deberán presentar la certificación vigente que dé cuenta de su existencia y representación legal, expedida por la respectiva Superintendencia que ejerza su vigilancia y control. Según la naturaleza de la entidad. La Superintendencia Nacional de Salud verificará el certificado de existencia y representación legal de las personas jurídicas inscritas en la Cámara de Comercio en el Registro Único Empresarial (RUES);
2. Disponer de un órgano de dirección, reglas de gobierno organizacional y un revisor fiscal o contador atendiendo a la naturaleza jurídica de la entidad;
3. Disponer de una estructura orgánica y funcional definida, en la que se detallen la forma como se organiza la entidad, la distribución de funciones de acuerdo con sus obligaciones. El talento humano encargado de desempeñar cada una de ellas, la forma como se realiza la vigilancia y el control de los procesos, actividades y recursos. Los niveles de jerarquía y la forma como se toman las decisiones técnicas y operativas;
4. De igual forma, Disponer de una estructura orgánica y funcional de auditoría, que opere hacia el interior de la entidad y hacia las entidades que le proveen bienes y servicios. Esta auditoría debe cubrir como mínimo los aspectos administrativos, financieros, técnico-científicos y de calidad del servicio;

5. Demostrar el conocimiento por parte de todo el personal de los objetivos y funciones de la entidad y de los medios necesarios y disponibles para cumplirlos;

6. Contar con una política de talento humano, procesos de selección y capacitación que garanticen el conocimiento, competencias y experiencia del personal que hace parte de la entidad en áreas especializadas del aseguramiento en salud, gestión del riesgo en salud, gestión de calidad, atención de los usuarios, gestión tecnológica, gestión de la información y gestión financiera, incluyendo contratación y pagos;
7. Implementación y monitoreo de procesos orientados a garantizar mejores prácticas en la gestión financiera de la entidad. Para procurar entre otras acciones, el pago oportuno a los prestadores de servicios de salud de su red;
8. Disponer de una cuenta maestra de pagos que permita la realización de transacciones a través de mecanismos electrónicos. Así como el reporte de la información en los términos establecidos en la normatividad vigente;
9. Contar con una política de contratación y pagos pública y transparente. Aplicable a la red prestadora de servicios y demás proveedores de tecnologías en salud, que se deberá aplicar de manera permanente.

2.  Capacidad Tecnológica 

Independiente de los sistemas unificados de información, disponibles o reglamentados en el sistema de salud. Cada entidad debe demostrar la existencia de los siguientes sistemas con sus respectivos manuales de operación:

1. Plataforma tecnológica que deberá facilitar la conexión remota con las diferentes oficinas y puntos de atención en el país. A través de canales de comunicación que permitan mantener actualizada la información necesaria para la operación del aseguramiento en salud;
2. Sistema de administración en línea de las bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Que permita su depuración y el correcto y oportuno registro de las novedades de la población El Sistema deberá demostrar la operatividad necesaria para garantizar el acceso a la atención de salud a través del documento de identificación. Acorde con las disposiciones que regulan la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Libro 2 Parte 1 Título 1 del presente decreto o la norma que lo modifique o sustituya;
3. Sistema de información que permita la verificación periódica del
   estado de salud de los afiliados, la trazabilidad y la gestión individual de los riesgos en salud. Con énfasis en las actividades de protección específica y detección temprana;
4. De igual manera, Sistema de información para la gestión de la red integral de prestadores de servicios de salud y demás proveedores que apoyan la gestión de la entidad. Acorde con la normatividad vigente en la materia;
5. Sistema de información a los usuarios que incluya diferentes canales y modalidades de comunicación. Apropiados al contexto sociocultural, con enfoque diferencial en los diferentes territorios en los cuales opera el aseguramiento en salud;

6. Sistema que permita la autorización electrónica de servicios, medicamentos e insumos por parte de la entidad;

7. También el Sistema que permita la radicación por parte de los proveedores y prestadores de servicios de salud. De las facturas correspondientes a los bienes y servicios realizados, que garantice la trazabilidad de las facturas y la adecuada información sobre su trámite al prestador de servicios de salud o proveedor;
8. Sistema de gestión financiera y contable que permita la rendición de cuentas acorde con los estándares que para el efecto defina la Superintendencia Nacional de Salud;
9. Sistema de información que permita la gestión del cobro de las respectivas cotizaciones. El análisis del recaudo por cotizaciones y el registro electrónico de los costos compartidos de la atención en el sistema (copagos y cuotas moderadoras);
10. E L Sistema de información que permita realizar el proceso de gestión de riesgos en salud, económicos y operativos de la entidad;
11. Estrategia para garantizar la seguridad, privacidad y confidencialidad de la información administrativa, contable y clínica de la población afiliada. En los términos previstos por la normatividad vigente en la materia;
12. Planes de contingencia, continuidad y sistemas de respaldo que le permitan a la entidad, continuar su operación ante un daño total o parcial de sus sistemas, destrucción de infraestructura. Pérdida de información o robo de sus equipos de cómputo, y regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial.

3.  Capacidad Científica 

Las entidades a las que hace referencia el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente decreto. Deberán demostrar que cuentan con procesos propios y talento humano para la operación del aseguramiento en salud centrado en la representación del afiliado. La gestión integral del riesgo en salud y la articulación de una red integral de prestadores de servicios de salud, verificable a través de:

3.1.  Representación del afiliado 

1. Acuerdos de voluntades con entidades prestadoras de servicios y grupos de profesionales en salud que hacen parte de la red integral de servicios, acorde con la normatividad vigente en la materia;
2. Procesos y herramientas de divulgación de derechos y deberes del afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y de los usuarios de servicios de salud en el sistema;
3. Reportes de seguimiento de la atención al usuario en la que se evidencien el funcionamiento de los procesos de comunicación permanente con la población afiliada, trámite y solución de las solicitudes de los usuarios, autorización integral de servicios, defensa del usuario y trámites de tutelas, entre otros;
4. Revisión periódica y aprobación interna anual de los procesos y procedimientos para la recepción, análisis, solución y seguimiento de las peticiones, quejas y reclamos realizados por la población afiliada, por parte del comité de contraloría interna;

5. Implementación de procesos y herramientas  para facilitar a  los afiliados   el agendamiento estandarizado, oportuno y confiable de citas, mejorar la oportunidad en el acceso a los servicios y tecnologías en salud conforme al plan de beneficios, la autorización integral de servicios. La referencia y contrarreferencia y el reconocimiento de las prestaciones económicas definidas por el sistema;

6. Implementación de procesos y herramientas que permitan comunicar a los usuarios el monto de facturación de las atenciones hospitalarias recibidas de conformidad con la información suministrada por el prestador o proveedor de servicios;
7. Evidencia de actividades y procesos para fortalecer las alianzas o asociaciones de usuarios. Mediante convocatorias para la elección de sus representantes. Acceso permanente a información requerida y locaciones para su funcionamiento;
8. Disponer de un sistema de atención al afiliado, que incluya como mínimo:

   i) una línea nacional gratuita de información,
   ii) una página web,
   iii) estrategias de comunicación electrónica,
   iv) información en sus puntos de atención y en su red de prestadores.

3.2.  Gestión integral del riesgo en salud 

1. La definición de un Modelo de Atención en Salud y de Gestión de la entidad, centrado en la gestión integral del riesgo en salud;
2. Implementación de un Sistema de Gestión de Riesgos en los términos establecidos en la normatividad vigente;
3. Instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre el riesgo en salud de la población afiliada;
4. Provisión de servicios de salud a través de prestadores debidamente habilitados;
5. Implementación de instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre la prestación de servicios de salud de la población afiliada;
6. Implementación de herramientas e indicadores para la gestión de riesgos de la población afiliada, la gestión de calidad en el proceso de atención al interior de su red y el seguimiento de resultados en el estado de salud de su población afiliada. Acorde con los estándares y la periodicidad definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social;
7. E Implementación de herramientas e indicadores para la gestión de los riesgos propios de la entidad acorde con las definiciones que para el efecto realice la Superintendencia Nacional de Salud;
8. Disponer de equipos de salud interdisciplinarios, que cuenten con talento humano capacitado en gestión de riesgos, atención primaria en salud y medicina familiar.

3.3.  Red integral de prestadores de servicios de salud 

Las entidades relacionadas en el artículo 2.5.2.3.1.2 del presente capítulo que se encuentren autorizadas para operar el aseguramiento en salud. Deberán contar con Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud construidas a partir de la localización geográfica de su población afiliada y habilitadas mediante los estándares, criterios, procedimientos y plazos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social y la normatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

La coordinación de la red integral de prestadores de servicios de salud debe ser realizada directamente por la EPS y se entiende prohibida toda delegación que implique el traslado de los costos de administración o la inclusión de las funciones indelegables establecidas en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 en el pago por la prestación de servicios de salud realizados a los prestadores que integran su red.

En lo referente a la habilitación de la red integral de prestadores de servicios de salud, se regirá por lo dispuesto en la normatividad vigente.