Su Utilización en Cirugía Reconstructiva de Cabeza y Cuello
J. A. HAKIM, MD, SCC, J. DE FRANCISCO, MD, SCC, A. HAKIM, MD, G. RIVERA, MD, SCC, I. HERNANDEZ, MD, SCC.
Palabras claves: Resecciones oncológicas o traumáticas, Grandes defectos anatómicos, Sistema de circulación segmental, Colgajo musculocutáneo, Pectoral mayor, Cirugía reconstructiva, Cabeza y cuello.
Se revisa la experiencia obtenida en el Servicio de Cabeza y Cuello del Instituto Nacional de Cancerología, con la mayor utilización del colgajo musculocutáneo del pectoral mayor, en el período comprendido entre enero de 1989 Y diciembre de 1990. Esta técnica fue utilizada en 18 pacientes; por la relativa facilidad de obtención del colgajo y por su segururidad, se ha convertido en un elemento de primera elección en la reconstrucción de grandes defectos ocasionados por resecciones oncológicas masivas en cabeza y cuello.
Se analizan sus indicaciones, se hace una descripción de la técnica quirúrgica, se valoran las limitaciones y las complicaciones y se establece una comparación de sus ventajas y desventajas con otros métodos reconstructivos.
Introducción – Colgajo Musculocutáneo del Pectoral Mayor
El avance más importante de la última década en el área de la cirugía de cabeza y cuello, está dado por el desarrollo de los colgajos musculocutáneos y su técnica de implantación. Esta consiste en rotar el músculo y la piel, nutridos por un pedículo vascular que le aporte una suficiente irrigación y que permita hacer reconstrucciones en un solo tiempo quirúrgico.
En épocas tan antiguas como el año 800 a. de c., se utilizaron los primeros colgajos musculocutáneos (1, 9). Se diseñó un colgajo frontal que se llamaba “colgajo indiano” y que se utilizaba para reconstruir las narices amputadas a las infieles de la India.
Músculo Frontal
Este colgajo contiene un segmento del músculo frontal (8). Posterior a esta época, se utilizaron colgajos con músculo y piel para reconstruir defectos causados por resecciones oncológicas o por trauma. Infortunadamente, no había claridad acerca del sistema de circulación cutánea y por lo tanto, no fueron exitosas. Fue en 1970 cuando McGregor y Jackson describieron el sistema de circulación segmental y el de perforantes. En 1972 McGregor describió la diferencia entre los colgajos que contienen patrón axial de circulación y los que tienen circulación al azar (2).
En 1972 Orticochea (7) publicó un artículo en el British Journal of Plastic Surgery donde utiliza por primera vez con conocimiento de causa, el colgajo musculocutáneo; además le da su nombre. Comienza la era de los colgajos musculocutáneos en la cirugía reconstructiva. Ariyan fue el primero en informar su experiencia con el colgajo musculocutáneo de pectoral mayor y sus múltiples aplicaciones (3).
El objetivo de este trabajo es el de presentar la experiencia obtenida en el Servicio de Cabeza y Cuello del Instituto Nacional de Cancerología con la utilización de este colgajo en la reconstrucción de defectos faciales y cervicales mayores.
Se utilizó esta técnica para cubrir defectos tanto en la piel, como en la cavidad oral y la faringe. Que presentan las bases anatómicas, microcirculatorias, y la técnica quirúrgica. Analizando los resultados cosméticos y funcionales de esta técnica, así como las complicaciones observadas en nuestros pacientes.
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Materiales y Métodos – Colgajo Musculocutáneo del Pectoral Mayor
En el período comprendido entre enero de 1980 y diciembre de 1990, se practicaron reconstrucciones con colgajos musculocutáneos del pectoral mayor en 18 pacientes, con posterioridad a resecciones masivas en cabeza y cuello. Para la aplicación de este tipo de reconstrucción, no se tuvieron en cuenta factores como el tipo de tumor, antecedentes de radioterapia en el lecho receptor ni antecedentes de cirugías previas. El único criterio válido que se tomó en cuenta fue el de que la resección tumoral hubiera sido practicada con criterio curativo.
Los colgajos fueron evaluados clínicamente y se analizaron las complicaciones mayores que modificaron el curso del tratamiento del paciente.
Anatomía del Pectoral Mayor – Colgajo Musculocutáneo del Pectoral Mayor
El pectoral mayor es un músculo ancho, que se extiende en forma de abanico en la región anterior del tórax. Se inserta sobre el borde anterior de la clavícula, la cara posterior del esternón y las primeras cinco o seis costillas; su borde inferior se inserta sobre la aponeurosis del oblicuo mayor; sus fascículos se dirigen hacia arriba y hacia afuera donde se unen en un tendón que se inserta en el labio externo de la corredera bicipital del húmero (6).
Este músculo está ampliamente irrigado por lo que se denomina el eje toracoacromial el cual nace de la segunda porción de la arteria axilar. En el borde medial del pectoral menor, atraviesa la fascia clavipectoral y se divide en cuatro ramas: acromial, deltoidea, pectoral y clavicular. La rama pectoral es la más importante, recorre toda la longitud del músculo por su cara profunda, anastomosándose en su recorrido con la arteria torácica lateral y con ramas de las arterias intercostales.
El músculo pectoral mayor, también recibe irrigación de la arteria torácica lateral que nace de la arteria axilar, recorre el borde externo del pectoral menor y después de unos 4 cm, cruza la cara profunda del pectoral mayor y se anastomosa con la rama pectoral del eje toracoacromial (Fig. 1).
Desde el punto de vista de la microcirculación, sabemos que las arterias que irrigan la piel se pueden agrupar en tres grandes sistemas: el de circulación cutánea directa, el de perforantes musculocutáneas y el sistema fasciocutáneo.
El sistema de circulación cutánea directa depende de las arterias que irrigan la piel desde el tejido celular subcutáneo. Este tipo de circulación permite hacer colgajos locales con patrones de circulación axial o al azar, dependiendo de si existe una arteria dominante que acompañe o no al colgajo.
Colgajos Musculocutáneos
Los colgajos musculocutáneos que se hacen en forma de isla, dependen únicamente de las perforantes musculares y por ende del pedículo vascular del músculo. Las arterias que irrigan los músculos generalmente tienen un curso longitudinal a éstos, antes de penetrarlos. Las ramas que de aquellas se derivan, lo hacen en ángulos inversamente proporcionales a su tamaño, o sea, a mayor calibre menor ángulo.
Las pequeñas ramas terminales que nutren a los haces musculares, se desprenden de las principales en ángulos de 90·, esto es, perpendiculares a las mismas. Las perforantes que nutren a la piel son prolongaciones de estas ramas terminales, que atraviesan la aponeurosis muscular (4). Las ramas perforantes son más numerosas en los músculos planos y anchos, como el pectoral mayor y el ancho dorsal.
Doctores: José Antonio Hakim, Juan de Francisco, Alejandro Hakim, Guillermo Rivera e Ismael Hernández, investigadores científicos del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
