Órgano confinado en el Hospital de San José
Experiencia inicial
Drs. Hernán Alonso Aponte, René Sotelo, Pilar Ceballos y Luis A. Blanco
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Hospital San José, Bogotá
Introducción
Aunque la prostatectomía radical laparoscópica se ha realizado desde los inicios de la década pasada (1992)1,2, es solo hasta fines de la misma, (1999), cuando en manos de los doctores Vallancien y Guillonneau en el Instituto Montsouris de Francia3,4, se impone como técnica a nivel mundial. En Colombia, el servicio de urología del Hospital de San José, ha sido pionero en la introducción de la misma; evaluamos los resultados de los diez primeros procedimientos realizados entre noviembre del 2002 y mayo del 2003.
Todos los procedimientos realizados, han sido ajustados de manera rigurosa al protocolo establecido en el servicio. Consta de cuatro secciones: la primera registra los datos generales del paciente y la estadificación temporal preoperatoria, la segunda describe la técnica operatoria con la evolución del paciente en el transoperatorio, un tercer bloque anota la evolución del paciente en el seguimiento post operatorio y en las consultas posteriores, y finalmente en la cuarta sección se describen los hallazgos patológicos.
Se revisan en este estudio los diferentes pacientes, su estadificación, las variaciones en la técnica intraoperatoria, los hallazgos patológicos y la evolución que tuvieron, para determinar la seguridad de la técnica y su aplicabilidad a nuestro medio, dado que la prostatectomía radical laparoscópica esta siendo ampliamente difundida a nivel mundial y ofrece una alternativa de menor morbilidad para el paciente.
Materiales y métodos
Desde noviembre del 2002, diez pacientes fueron llevados a prostatectomía radical laparoscópica en nuestra institución, fueron seleccionados paciente con enfermedad órgano confinada y a todos se les aplicó el mismo protocolo que se describe a continuación, el cual se comienza a diligenciar desde el día previo a la cirugía, momento en el cual los pacientes son hospitalizados para preparación de colon.
a. En el primer bloque se incluyen los datos generales del paciente como nombre, dirección, edad, antecedentes médicos y quirúrgicos, y dentro de estos una anotación específica sobre las cirugías abdominales previas.
Posteriormente se registra el diagnóstico preoperatorio, clasificación de riesgo anestésico (ASA) y si han recibido o reciben tratamiento hormonal. En todos los pacientes se documenta la fecha de la biopsia transrectal, el lóbulo positivo para malignidad, Gleason primario y secundario, anotando además el número de cilindros tomados en la biopsia y el porcentaje de compromiso tumoral de los mismos.
De esta forma se realiza la estadificación del paciente con PSA inicial y PSA previo a la cirugía, peso aproximado al tacto rectal, volumen por ecografía y estadificación con TNM, al igual que la realización de gamagrafía ósea previa, el estado de continencia y la calidad de por erección graduada de 0 a 5.
b. El día de la cirugía se registran datos de la técnica utilizada que incluyen: el uso del bisturí armónico, el número de puertos, el diámetro de los trocares, la realización o no de linfadenectomía ilio obturadora, si se preservan o no bandeletas neurovasculares y el tipo de anastomosis realizada.
Durante todo el procedimiento se realiza un conteo en minutos de cada paso: la duración de colocación de trocares, linfadenectomía, exposición de espacio de Rhetzius, separación del cuello vesical, liberación de vesículas seminales, ápex prostático y realización de anastomosis, el cual se totaliza al finalizar el procedimiento.
Se lleva un registro del requerimiento de líquidos del paciente y sus variaciones hemodinámicas como son: presión arterial mayor y menor, contenido arterial de CO2 mínimo y máximo, sangrado, uso de inotrópicos o transfusiones, igualmente en este mismo bloque se consigna si el paciente sale intubado de sala a Unidad de Cuidados Intensivos, las complicaciones, dentro de las cuales se incluyen el malfuncionamiento de los equipos y si la cirugía se convirtió a procedimiento abierto.
c. Esta sección del protocolo corresponde a la información del seguimiento de la cirugía, se registra inicialmente la hemoglobina previa del paciente, seis horas post operatorio y 24 horas, los días requeridos hasta la deambulación y la ingesta, con las complicaciones presentadas en el post operatorio y los días de hospitalización requeridos.
Posteriormente, ya en la consulta externa se registra el número de días que tuvo el dren y la sonda uretral y la existencia de complicaciones luego del alta hospitalaria.
De este punto en adelante se consigna la evolución del PSA al mes, tres meses, seis meses y doce meses, el estado de continencia al retiro de la sonda y si hay incontinencia, el número de pañales diurnos y nocturnos al primer mes, tres, seis y doce meses, para finalmente evaluar la erección, partiendo del estado previo a la cirugía consignado al inicio del protocolo, y luego valorando si hay erecciones espontáneas diurnas o nocturnas, y si no es así, la respuesta al medicamento con éxito a la penetración vaginal al mes, tres, seis y doce meses.
d. Finalmente en la cuarta fase del protocolo se anota el resultado de anatomía patológica, tamaño, peso, Gleason y forma histológica tumoral.
Se específica el estado de compromiso de las vesículas seminales y el cuello vesical para invasión tumoral, si hay compromiso de ápex, invasión capsular (definido como compromiso tumoral sin sobrepasarla) o penetración capsular (compromiso tumoral sobrepasando la cápsula).
Queda registro de márgenes quirúrgicos positivos y la presencia de PIN de alto grado en la muestra o diferenciación neuroendocrina, así como compromiso de aparato eyaculador y finalmente la patología de los ganglios ilio obturadores, de haberse realizado linfadenectomía al paciente.
