Infección Urinaria Nosocomial y el Uso del Catéter Vesical en Pediatría

Dra. Adriana Rodríguez Vega
Médico Interno Universidad Nacional
Dr. Alexander Vargas Franco
Médico Interno Universidad Nacional
Dra. Laura Rodríguez
Médico Interno Universidad Nacional
Dra. Yuliana Roncancio
Médico Interno Universidad Nacional
Dr. Pedro A. Sierra Rodríguez
Profesor asistente Universidad Nacional. Departamento de Pediatría. Servicio de Urgencias
Hospital de La Misericordia. Grupo de profundización de Infección Nosocomial Universidad Nacional

Introducción

La infección intrahospitalaria o nosocomial se define como la infección que se produce en enfermos hospitalizados y que no se manifiesta ni está en período de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital.

La infección urinaria esta definida como la inflamación por uropatógenos del parenquima renal, vejiga o uretra, ya sea con manifestaciones generales y/o referidas a la vía urinaria y con evidencia directa o indirecta de leucocituria o bacteriuria.

Aunque las infecciones nosocomiales del tracto urinario se hallan bien definidas en la población adulta, en pacientes pediátricos han recibido menos atención y han permanecido poco caracterizadas.

Las infecciones del tracto urinario son las que más frecuentemente se adquieren en hospitales generales y representan aproximadamente el 40% del número total de las infecciones nosocomiales en adultos, mientras que un estudio prospectivo realizado entre abril y octubre de 1995, en la unidad pediátrica de cuidados intensivos del Hospital de Clínicas de Asunción, Paraguay, reportó que las infecciones del tracto urinario representaban el 27% de las infecciones nosocomiales pediátricas.

Catéteres

Las infecciones nosocomiales del tracto urinario en la población pediátrica son consecuencia casi invariablemente de la manipulación del tracto urinario, encontrándose que un 75 – 90% de los casos se deben al empleo de catéter vesical2.

Esto constituye no solamente un problema por la morbilidad y mortalidad que causan, sino también por el aumento en la estancia hospitalaria y en los costos de hospitalización que conllevan, pero a la vez se torna en un reto para el pedíatra, que debe tomar la decisión acertada acerca del uso del catéter vesical en su paciente.

Nosotros como grupo de profundización en infección intrahospitalaria, motivados por la magnitud de la infección nosocomial en niños, su fácil prevención y su poca atención en la literatura médica, nos propusimos revisarla recurriendo a las bases de datos medline y medscape, buscando todas las publicaciones disponibles en nuestro medio sobre el tema.

Por lo tanto, en pacientes cateterizados, resulta claro que una vez que las bacterias ganan acceso a la orina, la progresión parece segura y cualquier concentración microbiana tiene su importancia y representa infección temprana.

Epidemiología

Entre los pacientes cateterizados con bacteriuria sólo 2 a 20% desarrollan síntomas de infección del tracto urinario2.

La infección urinaria nosocomial es responsable del 35 – 45% de las infecciones adquiridas en hospitales generales; sin embargo esta constituye un grupo mucho menor en la población pediátrica hospitalizada, aproximadamente el 10% en los estudios hechos por Lohr y Davies en población pediátrica. Esta diferencia puede explicarse, en parte, por la frecuencia en la cateterización del tracto urinario en estas poblaciones.

La prevalencia de infección nosocomial del tracto urinario varia según el servicio pediátrico, siendo mayor en las unidades de quemados (hasta 28 veces más en comparación con las salas generales), seguidas por las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos, salas de cirugía neonatal, neurología, urología, hematooncología y menor en niños admitidos en salas generales. Esto se relaciona con la proporción de pacientes con catéter vesical en las diferentes salas, como constató Davies al encontrar que el 52% de los pacientes admitidos en la unidad pediátrica de cuidados intensivos, fueron cateterizados, en comparación con sólo el 13% de los admitidos en el servicio de medicina interna7.

Relación entre Infección Urinaria y Catéter Vesical

Del 75 al 90% de los casos de infecciones nosocomiales del tracto urinario en niños resultan del empleo de catéteres vesicales, mientras que el 10% es secundario a manipulación quirúrgica o instrumental de la vía urinaria inferior. El resto representan bacteriurias secundarias a bacteremias producidas por microorganismos nosocomiales y se presentan con mayor frecuencia en menores de 3 meses.

El catéter vesical es una gran ayuda diagnóstica y es esencial para aliviar la obstrucción al flujo urinario y evitar la lesión del riñón, por lo cual, su uso va en aumento, estimándose que más del 10% de todos los enfermos ingresados en un hospital son cateterizados en algún momento de su evolución y la tercera parte por más de un día.

La incidencia de bacteriuria depende del tipo y duración de la cateterización. Después de una cateterización de corto tiempo (72 horas) es de 1 – 2%, y de 3 – 10% en pacientes con catéteres permanentes (Mayor de 4 días).

En pacientes cateterizados permanentemente la frecuencia varia si el drenaje es abierto, donde se detecta bacteriuria casi siempre dentro de cuatro días, mientras si el drenaje es cerrado, la bacteriuria tarda más, por lo cual este representa el estándar de manejo en los pacientes que requieren cateterización permanente.

La remoción temprana del catéter vesical, el uso de antibióticos sistémicos en pacientes cateterizados, la disminución de la hospitalización y el mejoramiento de las medidas de control de infecciones, generaron un descenso en la frecuencia de bacteriuria asociada a catéteres del 20 al 25%, en el decenio de los setenta, al 10% en el decenio de los ochenta11.

Las complicaciones de la bacteriuria asociada a catéteres se presentan en el 1,3 % de los pacientes. Estas incluyen cistitis, pielonefritis, bacteremia, urosepsis, reflujo vesicoureteral, urolitiasis, abscesos periureterales, divertículos, fístulas ureterales4.

Factores de Riesgo

Factores no alterables:

• Género: La incidencia de la bacteriuria se incrementa dos veces por cada década de edad para la mujer. El hombre presenta con mayor frecuencia bacteremia secundaria.
• Edad: Prematurez
• Enfermedad subyacente. Hay una mayor incidencia en pacientes diabéticos, renales crónicos, con malformaciones en las vías urinarias, con vejigas neurogénicas, con enfermedades hematológicas, pues todas estas patologías son predisponentes.
• Colonización del meato: Una alta colonización uretral parece ser indicativa de una susceptibilidad aumentada al desarrollo de bacteriuria, generalmente por gram negativos y enterococos.
• Otras: Traumatismo múltiple, transplantes, etc.

Factores alterables:

• Indicaciones del cateterismo: Se deben cumplir las indicaciones específicas para la colocación del catéter temporal o permanente, en otras circunstancias, se deben utilizar medidas alternativas como colectores externos o cateterización suprapúbica.

Indicaciones Específicas de Cateterismo Vesical:

1. Alivio de la obstrucción del tracto urinario
2. Permitir el drenaje de orina en pacientes con vejiga neurogénica y retención urinaria.
3. Asistencia en cirugía urológica y otras cirugías de estructuras contiguas.
4. Obtener medidas precisas del gasto urinario, en pacientes críticamente enfermos.
5. Obtención de orina para diagnóstico (protocolo investigación)

Por tiempo de cateterismo4: S sabe, hoy en día que por tiempo de cateterismo hay una colonización de los catéteres en un 3% de su longitud por día, lo cual determina que en aproximadamente 4 días en sistemas abiertos y en 30 días con sistemas cerrados se presenten bacteriurias significativas.

Patogénesis

Normalmente se poseen mecanismos de defensa efectivos para prevenir la colonización e infección urinaria, dentro de los cuales están la flora periuretral normal, mecanismos de defensa de la vejiga y factores urinarios como la acidez, osmolaridad, inmunoglobulinas y el flujo urinario; sin embargo muchos de estos mecanismos de defensa son eliminados en presencia de un catéter urinario. El catéter urinario y la presencia de factores de riesgo predisponen a la colonización urogenital con flora entérica, bacterias patógenas en el área periuretral, o microorganismos procedentes del ambiente del hospital.

El 70% de los episodios de bacteriuria relacionada a catéter vesical ocurre por migración de bacterias a la vejiga en el moco periuretral que rodea al catéter, mecanismo principal en pacientes de sexo femenino con colonización rectal o periuretral con bacterias gramnegativas entéricas o enterococos, mientras en el sexo masculino corresponde a menos del 30%, en ellos el mecanismo de mayor importancia es el alcance de la uretra por los microorganismos a través de las manos del personal.

Una vez en el área periuretral, las bacterias llegan a la vejiga urinaria por medio de 3 mecanismos:

1. Directamente desde la uretra en el momento de colocar el catéter. Por el espacio entre la pared, la uretra y la superficie externa del catéter (vía más frecuente en mujeres).
2. Por migración de las bacterias a través de la luz del catéter después de que éste ha sido contaminado.

Dentro de la patogénesis de la infección urinaria se reconoce a la adherencia como un paso previo al establecimiento de la infección, sirviendo el catéter, en su luz y en sus paredes externas como soporte físico que facilita la proliferación bacteriana.

Se describen factores de virulencia en las diferentes bacterias, por ejemplo, en la E. Coli; estos sugieren que ciertas cepas denominadas uropatógenas están en capacidad de invadir y ascender por el tracto urinario. El antígeno capsular más comúnmente asociado a infecciones de vías urinarias es el K1, ya que su presencia reduce la opsonización y la fagocitosis. Hay una estrecha relación entre la expresión de antígenos O de los serotipos y el desarrollo de infección de vías urinarias en niños. Las fimbrias o pili son adhesinas responsables de la adherencia; las tipo uno le permiten adherirse a catéteres y a células uroepiteliales y uretrales, ya que son reconocidos por receptores de manosa de las mismas y las P fimbrias se consideran responsables de la invasión5. Una vez adheridas, su capacidad de infectar el tracto urinario se incrementa por otros factores de virulencia como la presencia de hemolisinas, aerobactin, ureasa y lipopolisacárido A que, junto con la respuesta inflamatoria que desencadena, inhiben el peristaltismo ureteral normal.

Sin embargo, estos hallazgos no se constatan en la mayor parte de los aislamientos procedentes de las infecciones nosocomiales del tracto urinario y la frecuencia de muchos de estos factores de virulencia bacterianos parece ser irrelevante en la infección nosocomial.

Existen dos poblaciones microbianas en el tracto urinario cateterizado:

Las que crecen en el ambiente urinario mismo (crecimiento planctónico)
Las que crecen en la superficie del catéter (crecimiento de la biopelícula).
La formación de la biopelícula bacteriana que ocurre en los catéteres urinarios tiene implicaciones muy importantes2:

• En el diagnóstico
• En la terapéutica
• En la prevención