REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
ARTÍCULOS ORIGINALES
Microscopia electrónica del epitelio
sinusal en pacientes con sinusitis crónica en el H.U.S.:
Estudio clínico patológico
El presente trabajo tiene por objeto evidenciar los cambios ultraestructurales del epitelio sinusal por medio de microsopia convencional, microscopia electrónica de transmisión y microsocopia de barrido; comparamos los hallazgos clínicos patológicos y determinamos el compromiso severo de la mucosa que puede hacer de la sinusitis crónica una patología irreversible.
La sinusitis crónica es una patología de presentación
frecuente, de la cual uno de cada 50 pacientes evoluciona hacia la cronicidad, y
0,7% de éstos evolucionan con complicaciones haciendo de la patología una
entidad de difícil manejo con altos costos institucionales y particulares.
El estudio se realizó en el Hospital Universitario de la Samaritana con
una serie de 21 pacientes a quienes se les tomaron muestras durante cirugía
endoscópica nasal y se procesaron para los tres tipos de microscopía además
de llenar un formulario con datos de la historia clínica.
Los datos obtenidos por computador en
las instalaciones de Corpo ICA se corroboran estadísticamente.
Se reportó un aumento en la necrosis celular (8%), vacuolización
celular (65%), pérdida de organelos citoplasmáticos (25%), pérdida de cilios
en la superficie epitelial en 50% con alteraciones estructurales de las cilias
congruentes con cambios irreversibles de la mucosa compatible con la clínica.
Se demostró que la sinusitis crónica
es el resultado de múltiples factores; se evidenciaron cambios histológicos
irreversibles en 70%, de los pacientes con hospitalización
mayor a 60 días lo cual obligó a realizar más estudios.
Palabras Clave:
Sinusitis Crónica. Microscopia Electrónica. Transmisión.
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
La patología sinusal crónica es una enfermedad de presentación relativamente frecuente en la consulta otorrinolaringológica, causada por la inmovilidad del mucus, la hiperplasia y/o metaplasia de la mucosa y la presencia de gérmenes patógenos resistentes al tratamiento convencional, secundarias a sinusitis agudas no tratadas o tratadas inadecuadamente y a patologías alérgicas significativas.
En Consulta Externa del Departamento de Otorrinolaringología, diariamente se diagnostican y evalúan casos de sinusitis crónica con una respuesta inadecuada a los tratamientos anteriormente instaurados o moderadamente adecuada, en cuyo caso, la patología recidiva al cabo de unos meses. Esto es explicable por diferentes teorías, tales como la presencia de patologías asociadas predisponentes mencionadas anteriormente, la persistencia subclínica de la infección crónica, o el daño irreversible de la mucosa sinusal.
Se han descrito defectos en la ultraestructura ciliar y en los movimientos de aclaración mucociliar, aparentemente irreversible, cuyo rol en la cronicidad de la enfermedad no ha sido adecuadamente estudiado. Cambios en la ultraestructura ciliar del epitelio sino-nasal han sido documentados en pacientes con diskinesia ciliar primaria lo cual ha favorecido la persistencia de la infección; sin embargo, en pacientes con patología crónica sinusal no asociada a este trastorno (años previos a la patología sinusal normales) se han evidenciado hallazgos histopatológicos compatibles con diskinesia ciliar secundaria, cuya comprobación mediante estudios de microscopia electrónica no ha sido debidamente documentada.
Existen escasos estudios encaminados a evaluar el cambio ciliar y las anormalidades epiteliales extra e intracelulares, y ninguno diseñado para evaluar de acuerdo a estos cambios (y a la respuesta a los tratamientos ya sean médicos o quirúrgicos), la irreversibilidad de dicha patología.
¿En qué momento se traspasa el límite del compromiso
severo, pero reversible al daño irreversible de la mucosa sinusal?
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la realización del estudio se tuvieron en cuenta todos aquellos pacientes que consultaron por patología sinusal crónica al Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de la Samaritana, quienes ingresaron de dicho hospital por el mismo diagnóstico en un período de 10 meses.
Los pacientes fueron valorados en el Departamento de Otorrinolaringología con la colaboración de docentes y residentes del servicio, realizándoseles una historia clínica completa, examen físico, revisión de paraclínicos y tratamientos instaurados previamente a la historia actual. Una vez hecho el diagnóstico de sinusitis crónica, se solicitó la autorización del paciente para ser incluido en el estudio.
A todos los pacientes se le intentó tomar una muestra representativa (biopsia) de la mucosa sinusal por medio de pinza de biopsia de copa de 1,5 mm de diámetro, bajo visión endoscópica a través de sinuscopia, diagnóstico bajo anestesia tópica en el consultorio con colocación del clorhidrato de cocaína al 4%, la cual fue dividida en dos y preparadas: una en solución salina al 0,9% y la otra en una solución buffer de glutaraldehído al 2,5%, para ser posteriormente procesadas. La primera muestra procesada en cortes de parafina con coloración de hematoxilina-eosina para microscopia convencional y valorada en el Departamento de Patología de la Institución, y la segunda , se procesó bajo microscopia electrónica (microscopio electrónico de transmisión y microscopio electrónico de barrido) en las instalaciones de Corpo ICA C.A., lugar donde se tomaron y estudiaron bajo análisis computadorizado las microfotografías. Dichas muestras no se encontraron viables para el estudio, por cuanto la dificultad de la toma de las mismas y su tamaño final no permitieron una adecuada valoración de la ultraestructura epitelial.
Por las anteriores razones debieron ser excluidos siete (7) pacientes del estudio.
Una nueva muestra (biopsia) de la mucosa sinusal debía ser obtenida a las 8 y 24 semanas de instaurado el tratamiento, ya sea médico o quirúrgico según fuera el caso, preparada y procesada de igual forma, con el fin de determinar si había sido posible obtener una reversión de los daños estructurales epiteliales y el grado de recuperación de los mismos comparando estos resultados con los obtenidoss al ingreso, lo cual no fue posible por la dificultad para la toma de las biopsias bajo sinuscopia y la imposibilidad de llevar a estos pacientes a cirugía, únicamente para la toma de las mismas (no reunían criterios clínicos ni paraclínicos para cirugía endoscópica).
Se hizo necesario excluir del estudio a tres (3) pacientes a quienes se les realizó cirugía endoscópica nasal funcional ya que la muestra no era adecuada para valorización por microscopia electrónica, debido a mala técnica en la toma y no era posible llevarlos nuevamente a cirugía por la misma razón de los pacientes con sinuscopia; excepto en dos (2) pacientes en los cuales fue posible tomar una segunda muestra por requerir una segunda intervención quirúrgica al presentar recidiva de la patología.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Todo
paciente con el diagnóstico anotado, a quien se le haya administrado
tratamiento médico sin mejoría y/o con recurrencia de la sintomatología
sinusal.
•
Todo
paciente con el diagnóstico anotado, a quien se le haya realizado tratamiento
quirúrgico sin mejoría y/o con recurrencia de la sintomatología sinusal.
•
Todo
paciente a quien se le confirme el diagnóstico por exámenes paraclínicos
especiales tales como: escanografía de senos paranasales, sinuscopia, Rx de
senos paranasales o resonancia magnética nuclear de senos paranasales.
• Todo paciente que con dicha patología, consienta participar en el estudio previa información sobre el objetivo y la metodología utilizada.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
•
Todo
paciente a quien se le diagnostique sinusitis crónica secundaria a patología
tumoral maligna sinusal o de otro órgano.
•
Todo
paciente con diagnóstico de sinusitis crónica, que posea antecedentes de
patología tumoral sinusal tratada.
•
Todo
paciente en tratamiento de quimioterapia o radioterapia de cabeza y/o cuello.
POBLACIÓN ESTUDIADA
La población finalmente estudiada comprendía 21 pacientes con impresión diagnóstico de sinusitis crónica, a los cuales se les practicó cirugía endoscópica sinusal funcional por los médicos residentes y/o especialistas del Departamento de Otorrinaringología del Hospital Universitario de la Samaritana, en un período comprendido entre mayo 1/1999 y febrero 29/2000, definiendo sinusitis crónica como inflamación de los senos paranasales persistente por más de 12 semanas luego de tratamiento médico adecuado o recurrente por más de cuatro veces al año con cambios paraclínicos persistentes.
Todos los pacientes fueron mayores de 18 años de edad, y la cirugía fue realizada bajo anestesia general, obteniendo los especímenes adecuados para estudio durante las mismas. Luego de la aplicación tópica de clorhidrato de cocaína al 4%, los especímenes de la mucosa fueron tomados al borde anterior del ostium maxilar, la pared posterior del seno maxilar, las paredes de los senos etmoidales o frontales según el caso, con pinzas de retromordida o pinzas de copa para cirugía endoscópica nasal. Dichas muestras fueron divididas en los frascos para el procesamiento por separado de microscopia de luz o microscopia electrónica.
Una paciente debió ser excluida del estudio por
presentar patología tumoral sinusal diagnosticada bajo microscopia de luz.
VALORACIÓN HISTOPATOLÓGICA
Y
MICROSCOPIA ELECTRÓNICA
El procesamiento y diagnóstico de las muestras para
microscopia de luz se realizó en las instalaciones del Departamento de Patología
de la Institución, bajo proceso convencional de cortes de inclusión en
parafina con coloración de hematoxilina-eosina y revisión por los patólogos
correspondientes de dicho servicio; el
procesamiento y análisis de medición computadorizado de la ultraestructura de
las muestra de microscopia electrónica, se evaluó con la colaboración de las
bacteriólogas Gloria Patricia Barrera y Paula Esquinas (Dpto. Microscopia
Electrónica, Corpo ICA), con el fin de determinar el grado de compromiso de la
mucosa sinusal a través de cambios ultraestructurales citopatológicos en el
momento del examen y si era susceptible o no de recuperación.
Protocolo
para microscopio electrónico de transmisión
• Fijación:
Glutaraldehído al 2,5%, por una las veinticuatro (1-24) horas.
• Post-fijación:
Tetraóxido de osmio al 1% por una (1)
hora.
•
Lavado
Buffer fosfato tres (3) veces por cinco minutos cada una.
•
Deshidratación: # /span>
-
Etanol 50% por 15 minutos
-
Etanol 70% por 15 minutos
-
Etanol 80% por 15 minutos
-
Etanol 90% por 15 minutos
-
Etanol 100% por 15 minutos dos veces
•
Transición:
Para resinas epon-araldita: óxido de propileno por 15 minutos.
•
Infiltración:
- mezcla 1:1 resina óxido de
propileno por 4 horas. - mezcla 2:1
resina óxido de propileno por 4 horas. - resina pura: dos cambios por 12-24
horas de cada uno.
• Polimerización: 10/0,34 L
de resina/polimerizador.
- Mezclar lentamente sin adicionar burbujas de aire hasta que la mezcla
quede perfectamente traslúcida.
- Orientar la muestra en los moldes de inclusión y adicionar la resina
pura.
- Llevar al horno 24-48 horas a 60-70ºC.
•
Corte
semifino
• Corte
ultra fino (90 nm)
Protocolo para microscopio electrónico de barrido
• Lavado:
Buffer fosfato dos veces por cinco minutos cada uno.
•
Deshidratación:
- Etanol 50% por 15 minutos
- Etanol 70% por 15 minutos
- Etanol 80% por 15 minutos
- Etanol 90% por 15 minutos
- Etanol 100% por 15 minutos dos veces
• Transición:
acetato de amilo quince minutos.
•
Secado
de punto cítrico.
•
Enfriamiento:
Oprimir el botón «cooling» hasta 4-6ºC.
•
Introducir
la muestra, cerrar herméticamente.
•
Oprimir
el botón «medium In» y abrir llave de CO2
•
Esperar
a que suba el nivel líquido llenando la cámara
•
Cerrar
llave de CO2
•
Oprimir
botón «heating» y cerrar válvula «metering» lentamente.
•
Cuando
la temperatura llegue a 40ºC, oprimir el botón «gas out» y abrir válvula «metering»
lentamente.
•
Sacar
la muestra.
•
Montaje:
Poner la cinta adhesiva sobre el portamuestra y colocar la muestra sobre
él.
•
Recubrimiento
con Oro:
•
Colocar
los portamuestras dentro de la cámara y tapar.
•
Abrir
la llave del agua.
•
Encender
el botón verde para inicio de vacío.
•
Ajustar
el tiempo de la parte superior verificando que el iniciador esté en cero.
•
Esperar
que el vacío llegue mínimo hasta 10-1.
•
Encender
el voltaje botón «HV on». Observar
que haya voltaje.
• Abrir
o verificar que la tapa del cátodo esté abierta.
•
Esperar
a que cumpla el tiempo de recubrimiento. El
«HV in» se apaga solo al finalizar el
tiempo.
•
Apagar,
cerrar la llave, esperar a que se pierda el vacío y sacar las muestras.
•
Protegerlas del medio ambiente en una campana de
vidrio.
• Observación
en el microscopio de barrido.
