Trauma Raquimedular

Introducción al Trauma Raquimedular

En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientes politraumatizados; de éstos, la distribución más frecuente es la siguiente: 30% cervical, 30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro, 25% otros.

El trauma cervical se presenta en menos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular, una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte.

Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión, se agrava el 25% por mala inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria , a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular.

Debido a esto es básico y esencial el manejo adecuado de todos los pacientes con politrauma para evitar lesiones medulares sobreagregadas.

1. Descripción Detallada en Trauma Raquimedular

Para realizar un adecuado manejo del paciente con lesión de la columna vertebral es importante tener claros algunos conceptos:

a. Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hiperextensión, hiperflexión, compresión, rotación excesiva, hiperflexión lateral, elongación o una combinación de todos estos.

b. Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones automovilísticas, los clavados en aguas poco profundas, las colisiones en motocicleta, las caídas y otras lesiones.

c. Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente), caídas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilísticos.

Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. Estas últimas preservan algún tipo de funcionalidad ya sea sensitiva o motora por debajo del nivel de la lesión.

Por esto, se considera importante que el personal prehospitalario conozca la clasificación de ASIA (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora de establecer la comunicación con el centro asistencial (Tabla 1).

TABLA 1. CLASIFICACIÓN ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION)

Esta clasificación debe hacerse una vez el paciente está reanimado, realizando estímulos de acuerdo con las zonas de los dermatomas (áreas sensitivas específicas para raíces nerviosas cervicales, torácicas, lumbares y sacras) (Figura 1).

Es importante recordar que las lesiones a nivel cervical tanto completas como incompletas son prioritarias por tener alto riesgo de compromiso respiratorio.

Descripción Detallada en Trauma Raquimedular

Recursos Necesarios – Trauma Raquimedular

Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con trauma raquimedular, especialmente cervical, hasta que se demuestre lo contrario. Esto sólo se determina en un servicio de urgencias a través de imágenes diagnósticas.

Por lo anterior, se indica al personal prehospitalario la posibilidad de asistir la inmovilización del paciente, inclusive dentro del área de emergencias hasta que se realicen las imágenes diagnósticas. Si el tiempo lo permite se deben dar recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovilización de este paciente a nivel intrahospitalario.

Para el personal de primera respuesta un concepto es claro:

Todo paciente víctima de un evento traumático debe ser inmovilizado.; esta inmovilización debe realizarse con los equipos básicos: collar rígido (idealmente de rescate de 1 pieza), inmovilizadores laterales, tabla rígida (de cualquier característica, preferiblemente radiolúcida) y correas de sujeción.

Para personal con entrenamiento avanzado de nivel técnico, tecnológico o profesional, existen ciertos criterios que ya están validados.

Las caídas de más de 2 veces la altura de la víctima, los impactos vehiculares a más de 45Km/h, las lesiones por onda explosiva, los traumas directos o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo de eventos de alta energía se consideran de alto riesgo para producir lesión en la columna vertebral y la médula espinal. Una adecuada valoración especializada (personal altamente entrenado) puede determinar desde la escena cuál paciente requiere o no una inmovilización completa.

Actualmente existe poca evidencia con respecto a la inmovilización prehospitalaria, pero las coincidencias entre las decisiones prehospitalarias y las decisiones intrahospitalarias luego de imágenes diagnósticas han permitido establecer algunos criterios de base para algunos pacientes seleccionados.

De esta forma se establece que los pacientes que cumplan con las siguientes características deben ser inmovilizados completamente en la escena:

a. Pacientes con alteración de conciencia, signos y síntomas neurológicos (parestesias, paresias, plejías, dolores radiculares) o intoxicación exógena.

b. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos, traumas torácicos, quemaduras.

c. Dolor en región vertebral específica o en línea media.

En este tipo de casos, de acuerdo con estudios de evidencia clase III (reportes de casos, series de casos u opiniones de expertos), se deben utilizar todos los elementos de inmovilización anteriormente mencionados.

Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pieza) brinda un 70% de disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita levemente el movimiento rotacional. Para lograr la inmovilización completa de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%).

Para complementar la inmovilización de la columna torácica y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas pélvica y escapular con las cintas de fijación. Los miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en conjunto con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los espacios entre ellos a nivel de las rodillas, las pantorrillas y los tobillos.

Igualmente, dentro de los estudios basados en evidencia científica, las camillas de vacío han resultado ser un poco mejores que las tablas rígidas sintéticas o de madera, ya que disminuyen la incidencia de áreas de presión por inmovilización prolongada y causan menos incomodidad a los pacientes. El problema de la utilización de estos equipos básicamente es de costos.

Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuando se logre definir la ausencia de lesión estructural en la columna o la médula, o por orden médica, caso en el cual, quien emite dicha orden, debe asumir la responsabilidad.

Para realizar la inmovilización y transporte del paciente, se requieren los siguientes elementos:

. Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x 186 cm).

. Férula espinal (tabla rígida) corta.

. Chalecos de inmovilización y extricación.

. Collares cervicales blandos (Thomas) y rígidos (Philadelphia).

. Inmovilizadores de cabeza.

. Cintas, cartón, espumas (ver guía de inmovilización y transporte de pacientes politraumatizados).

La mayoría de dispositivos se encuentran diseñados para ser utilizados en conjunto y así sumar un potencial de inmovilización de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 100%. La aplicación de estos dispositivos se ilustra completamente en la guía prehospitalaria de transporte de lesionados.

VISITE: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA POR TEMAS

Andrés M. Rubiano Escobar. MD
Neurocirujano
Coordinador UCI Urgencias . Hospital Universitario de Neiva
Facultad de Salud . Universidad Surcolombiana
Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Mayla Andrea PerdomoAmar,MD
Residente Medicina de Urgencias . CES
Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina
de Emergencias . ASCOME
Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias
Médicas y Desastres – ALACED