Curso de Imágenes en Uropatía Obstructiva

Resúmenes del XXXIV Congreso Nacional de Urología Ibagué, Septiembre 8-11 1999

Dr. Oscar Grisales Dr. Anibal Morillo Dr. Javier Romero Dr. Juan Luis Londoño

Se comentaron los aspectos epidemio lógicos más relevantes de la infección urinaria en niños. Cerca del 3% de las pacientes de sexo femenino la padecen contra el 1% de sexo masculino. Se ha visto a su vez que el 70% de los pacientes con bacteriuria asintomática pueden desarrollar infección sintomática en algún momento. A su vez, la recurrencia aumenta al aumentar el número de episodios de infección. De hecho se calcula que la posibilidad de recurrencia con un episodio de infección es del 30%. En cuanto a la patogenia, se ha visto que con un primer episodio de infección se pueden observar hasta un 40% de cicatrices renales como secuela. En estos pacientes se encuentra reflujo vésico-ureteral (RVU) hasta en 30% de casos de los cuales el 80% pueden resolver solos. La medicina nuclear tuvo su comienzo con la utilización de derivados mercuriales marcados lo cuales caen rápidamente en desuso por el exceso de radiación. Posteriormente se introdujo el glucoheptanato; sin embargo, se abandona por su pobre eliminación por filtración glomerular que hace que las imágenes no sean de buena calidad. En 1974 se introduce el ácido dimercaptosuccínico o DMSA el cual se fija parcialmente a las proteínas plasmáticas .Se fija a las células en cepillo de los túbulos distales y vasa recta. Se elimina mas o menos a las 15 horas de inyectado. La dosis de radiación es bastante baja a su vez. Esta indicado en el estudio de pacientes con pielonefritis aguda y crónica, cicatrices renales, malformaciones anatómicas, valoración de masa renal funcional entre otros. Tiene una sensibilidad del 91% la cual es 4 veces más alta que la de la urografía excretora para esta patología. Cuando se une a la ecografía la especificidad puede ser cercana al 100%. El SPECT-DMSA es una tomografía con emisión de un fotón único, barrido de 360 grados y reconstrucción en ejes transversal y longitudinal. Aumenta la sensibilidad al 95%. Es útil en pacientes con diagnóstico difícil o aquellos con falla renal severa. Requiere en los niños sedación. Para terminar menciona las conclusiones del consenso de Copenhage en el cual el 89% de los expertos opinan que en el momento, el DMSA es el mejor trazador para diagnóstico de infección urinaria. El uso del SPECT de rutina no está claro, el 92% del panel opina que el DMSA es útil para determinar las cicatrices post-pielo­nefritis. Está indicado también en el estudio del riñón en herradura, multiquístico, poliquístico y en trauma. En conclusión es un método seguro, altamente efectivo y de baja exposición en el estudio de la infección urinaria.

Imágenes diagnósticas en urología

Acerca de la Tomografía Axial Compu­tari­zada y la Resonancia Nuclear Magnética en el estudio de la patología urológica, se expusieron las ventajas y desventajas de cada uno de estos métodos diagnósticos. La TAC es un estudio más general ya que se evalúan partes del organismo completas y no órganos específicos como la RM, tiene una radiación similar a una urografía excretora, brinda una información general del tracto urinario. Está limitado por la función renal, radiación ionizante, pero tiene la ventaja de ser un estudio de mayor disponibilidad y alcance. La RM es un estudio de menor cubrimiento, muy específico y el cual no está limitado por la función renal, no genera radiación ionizante, pero es más costoso y menos disponible. En el estudio de la enfermedad inflama­toria el TAC da información funcional y anatómica de la vía urinaria, permite definir órganos adyacentes, además permite evaluar las secuelas, pero está limitado por la utilización de medio de contraste. En patología litiásica tiene una alta sensibilidad para la detección de cálculos, permite diagnóstico diferencial más agudo y aunque no suele ser el estudio inicial ya hay estudios de TAC helicoidal simple en cólico reno­ureteral agudo que parecen ser promisorios. La urografía por RM utiliza la técnica T2, es un método no invasivo, no utiliza medio de contraste y también existen estudios encaminados a demostrar su efectividad. En enfermedad renal difusa es la RM mucho mejor que la urografia ya que la primera permite diferenciar entre la corteza y la médula renal. En masas renales indeterminadas, el TAC es el estudio de primera elección pues permite determinar la vascularizacion, bordes de la lesión, el realce con medio de contraste. La RM no se usa para detectar tumor renal. Se usa para estadificar adecuadamente una lesión, es útil también en pacientes con función renal limitada, en aquellos con alergia al medio de contraste o en pacientes con lesiones pequeñas. En masa renal pequeña, se minimiza el efecto de volumen parcial con la RM por ser un estudio multiplanar. La RM es buena para diferenciar también trombo venoso blando de trombo venoso tumoral. En genitales externos, la RM tiene alta resolución pero no remplaza el US. Sirve para diferenciar absceso de neoplasia. Es útil también para detectar testículos no descendidos.

Eco-realzadores en próstata

Históricamente en el año de 1968 en la Universidad de Texas, se encontró en estudios poligráficos, que la obtención de los trazados mejoraba con la infusión de solución salina o indigocaína, debido a las micro­partículas que se formaban. Los eco-realzadores ideales deben ser micro­partículas menores de 7 micras y que perduren por tiempo suficiente para permitir el estudio. En la práctica clínica los eco-realzadores son útiles en estudios subóptimos. Es útil para determinar respuestas terapéuticas. La ecografia tiene ventajas ya que es un estudio costo efectivo, portátil, que permite un estudio en tiempo real. Presenta el Doctor Romero la experiencia con 13 pacientes con elevación del PSA, sospecha de cáncer de próstata e historia de ultrasonido Biopsia negativos para tumor. Los resultados mostraron un aumento de la especificidad de 44% a 88%.

Uropatía obstructiva

De imágenes en uropatía obstructiva, el test de Whitaker es el patrón de oro. La ecografía renal con furosemida para determinar índices de resistencia tiene sensibilidad del 42% y especificidad del 79%. La urografía es un estudio anatómico, más no funcional. Los estudios con radiotrazadroes dan información funcional, son poco invasivos, no nefrotoxicos, pocos efectos secundarios, menor dosis de radiación. El radiofármaco más utilizado es el DTPA; sin embargo, en pacientes con falla renal no debe usarse por que resultan imágenes de mala calidad. El MAG 3 es útil en niños menores con inmadurez del tracto urinario. El renograma diurético tiene una sensibilidad del 87% y especificidad del 93% para el diagnóstico de obstrucción. Sin embargo hay falsos positivos por mala hidratación, función renal severamente deprimida, vejiga llena, reflujo vésico-ureteral o riñones ectópicos, entre otros.