Fernando Guzmán Chavez
Urólogo Hospital Militar Central
Tulio Enrique Parra Mejía
Especialista Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Militar Central
Oscar Fernando Cortes Otero
Residente I, Servicio de Urología, Hospital Militar Central
Resumen
Se presentan siete pacientes a quienes se les ha practicado nefrectomía por ser donantes vivos intrafamiliares, mediante abordaje anterior extraperitoneal; se informan las ventajas de este cirugía comparadas con el abordaje clásico de la lumbotomia ampliada.
Introducción
Los avances en trasplante de órganos, específicamente en trasplante renal han generado un aumento dramático en la demanda para donantes de órganos, originando una brecha cada vez más amplia entre el número de pacientes en lista de espera para trasplante y la disponibilidad de órganos a partir de donantes cadavéricos. Los datos del United Network for Organ Sharing Scientific Registry, indican que aunque el número de pacientes en lista de espera para trasplante renal pasó de 13.943 en 1988 a 31.045 en 1996, (incremento mayor del 100%), mientras que el número de trasplantes de riñón realizados a partir de donantes cadavéricos solo se incrementó en un 13% (de 7.208 en 1988 a 8.163 en 1996).
Consecuentemente los donantes vivos han asumido importancia creciente en el trasplante renal y según estos mismos registros hubo un aumento del 73% (de 1.809 a 3.126) en este mismo período de tiempo, llegando a ser casi un tercio de todos los riñones trasplantados en los Estados Unidos. Igualmente está bien documentada una tasa de sobrevida más alta del paciente transplantado a partir de donante vivo que de donante cadavérico1. Debido a este aumento relativo de donantes vivos de riñón es importante revisar la morbilidad de la nefrectomía con el abordaje convencional a través de una incisión amplia por el flanco y mostrar la experiencia utilizando un abordaje subcostal anterior extra-peritoneal. Gran parte de las complicaciones y de la morbilidad asociada a la nefrectomía por lumbotomía amplia están asociadas al tamaño de la incisión.
A la posición del paciente y a la disminución de la capacidad vital y el retorno venoso durante el procedimiento quirúrgi-co, Shaffer D. y col.2, en una revisión de 201 nefrectomías consecutivas de donante vivo realizadas entre 1988 y 1995, utilizando una incisión de lumbotomía por el flanco con resección parcial de la 11a o 12a costilla, encuentra complicaciones como neumotórax en 22 pacientes (11%), 2 de los cuales requirieron manejo con tubo de tórax, infección de la herida quirúrgica en 2 casos (1%), neumonía en dos casos (1%), sangrado en un caso (0.5%), hernia incisiónal en un caso (0.5%), reporta un promedio de estancia hospitalaria postoperatoria de 5 días (rango de 2-13 días). D’Alessandro y col. reportan una incidencia de neumotórax del 7%3 mientras que Cosimi4 una del 9%. Johnson y col.5 en una revisión de 871 nefrectomías de donante vivo, realizadas entre enero de 1985 y diciembre de 1995, utilizando un abordaje subcostal por el flanco encontró un promedio de tiempo quirúrgico de 4 horas 9 minutos +/- 44 minutos, con promedio de estancia postoperatoria de 4.9 días (rango de 2 a 14 días); en 644 pacientes (74%) se requirió resección de 1 ó 2 costillas y en 66 pacientes (7.6%) hubo entrada a la pleura. Reportó 1 caso de hematoma retroperitoneal con compresión del nervio femoral, 22 casos de infección de la herida quirúrgica (2.4%), 13 casos de neumotórax (1.5%), 6 de los cuales requirieron manejo con tubo de tórax, 11 casos de sangrado (0.9%), 8 casos de neumonía (0.9%), 3 casos de readmisiones para el control del dolor postoperatorio.
Se encontró que los factores asociados a estadía prolongada fueron: tiempo quirúrgico mayor de 4 horas, entrada a peritoneo, y las causas directas de estadía prolongada: control del dolor (14 pacientes), complicaciones mayores o menores y retardo en recuperar función intestinal. Spanos P.K. y col. reportaron una tasa de complicaciones de 28.2%, que incluye neumomediastino 5.6% y atelectasias en 5.6%6. Dunn y col. reportaron una serie de 314 nefrectomías en donante vivo, en la cual se encontró atelectasias en el 27% de los pacientes7. Weilan8 tiene reportes de tasa de complicaciones del 17% en su serie de nefrectomías de donante vivo a través de abordaje por lumbotomía amplia.
Por otro lado, una incisión realizada desde el borde inferior de la duodécima costilla al borde lateral del músculo recto, evita remover una porción de la costilla, disminuye el dolor postoperatorio y elimina la posibilidad de neumotórax9. Igualmente con este abordaje la posición del paciente permite mantener un retorno venoso y una capacidad vital adecuada y por la menor longitud de la incisión se disminuye el riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica.
Material y métodos
Se presenta una revisión de casos de 7 pacientes a quienes se les ha realizado nefrectomía renal izquierda por ser donantes vivos para transplante renal intrafamiliar.
Los procedimientos se han realizado en el Hospital Militar Central, por el mismo grupo de cirujanos, especialistas en urología y cirugía cardiovascular, desde hace 2 años cuando se inicio el programa de transplante intrafamiliar.
Resultados
Mediante un abordaje renal por vía subcostal anterior extraperitoneal, se intervinieron 3 hombres y 4 mujeres, con edades comprendidas entre los 22 y 48 años, con promedio de edad de 36 años, el tamaño de la incisión fue de 13 centímetros en promedio, la estancia hospitalaria fue de cuatro días en promedio. A ningún paciente se le dejó dren de penrose y la única complicación que se presentó fue un hematoma sobreinfectado que se hizo aparente por elevación de temperatura en el segundo día postoperatorio, el cual se confirmó mediante ecografía abdominal y tomografía axial computarizada, siendo drenado por la misma incisión, cediendo la sintomatología. El ánimo de presentar esta revisión de casos es que en la literatura médica universal siempre se ha propuesto la lumbotomía ampliada como abordaje para la nefrectomía del donante vivo, lo que en nuestra opinión se asocia a complicaciones y morbilidad por el tamaño de la incisión, la posición del paciente durante el acto operatorio, la resección en algunos casos de costillas y los neumotorax que se asocian a esta cirugía.
Discusión
El abordaje subcostal anterior extraperitoneal para la nefrectomía del donante vivo tiene como principal ventaja no necesitar la remoción de la duodécima costilla, lo que disminuye el postoperatorio doloroso, así mismo se evita la posibilidad de neumotorax. Los planos musculares y las fascias son incididas y el peritoneo es rechazado medialmente, se identifica el uréter y en sentido caudal se incide la fascia de Gerota, el riñón es movilizado y separado de la grasa circundante, para permitir la identificación del pedículo in situ, una vez disecado se manipula el pedículo cuidadosamente, para evitar el espasmo arterial, algunos autores han sugerido la utilización de papaverina infiltrada alrededor la arteria renal antes de realizar su disección, las ramas de la vena renal son ligadas y divididas si es necesario. Una vez que se ha logrado la movilización completa de la vena y la arteria renal, el uréter es liberado distalmente; ligado y seccionado al nivel de la bifurcación de la aorta, una vez que los vasos son seccionados dejando idealmente un parche de aorta tipo Carrel, se inicia la perfusión del riñón con solución de Cooling helada hasta obtener la salida de la totalidad del contenido hemático del riñón y del liquido de irrigación claro y se obtenga la decoloración comple del riñón. Si es necesario en este momento se realiza cirugía de banco, para remodelar los vasos venosos y arteriales y se procede a realizar una anastomosis sin problemas vasculares que garantice el éxito del trasplante intrafamiliar.
Conclusiones
La realización de la nefrectomía del donante vivo mediante el abordaje subcostal anterior extraperitoneal llegará a ser el abordaje más utilizado, siempre y cuando seamos los urólogos, los que intervengamos en esta cirugía propia de nuestra especialidad.
Bibliografia
1. U.S. Renal Data System. USRDS 1991 annual data report. Bathesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidneys Diseases, 1991.
2. Shaffer D, Sahyoun A, Madras PN, Monaco A. Two Hundred One Consecutive Living-Donor Nephrectomies. Arch Surg. 1998; 133: 426-431.
3. D’Alessandro AM, Sollinger HW, Knechtle SJ et al. Living related and unrelated donors for kidney transpalntation: a 28-year experience. Ann Surg. 1995; 222: 353-364.
4. Cosimi AB. The donor and donor nephrectomy. In:Morris PJ,ed.Kidney Transplantation 4th ed. Philadelphia, Pa:WB Saunders Co; 1994:56-70.
5. Johnson EM, Remucal MJ, Gillingham KJ et al. Complications and Risks of Living Donor Nephrectomy. Transplatation 1997;64:1124-1128.
6. Spanos PK, Simmons RL, Lampe E, et al. Complications of related kidney donation. Surgery 1974;76:741.
7. Dunn JF, Nylander WA Jr, Richie RE, et al. Living related kidney donors: a 14-year experience. Ann Surg. 1986;203:637.
8. Weiland D, Sutherland DER, Chavers BM, et al. Information on 628 living-related kidney donors at a single institution, with long-term follow-up in 472 cases. Transplant Proc 1984; 16:5.
9. Shapiro R, Simmons RL, Starzl TE. Renal Transplatntation. Stamford,Connecticut. Appleton & Lange;1997:90.
