Las Perspectivas del Sector Salud y de la Práctica Médica

Juan Pablo Uribe Restrepo
Profesor de Medicina Preventiva. Universidad Javeriana.
Ex-Viceministro de Salud.

Introducción

He sido invitado a hablar sobre Las perspectivas del Sector Salud y de la Práctica Médica en el país. Y, de manera increíble, acepté. Digo increíble porque reconozco de antemano que el tema es de naturaleza compleja, difícil y altamente sensible:

• Es complejo, pues cuándo ha sido fácil predecir el futuro.

• Es difícil, por decir lo menos, cuando se trata de hacerlo en un país como Colombia, atravesado a diario por todo tipo de huracanes.

• Y es sensible, ¡pues tiene como contenidos al sector salud y a la práctica médica!

Aún así, acepté, pues para mí –como médico– es un privilegio poder estar hoy acompañándolos. No obstante, quiero de entrada pedirles excusas si fallo en las predicciones. Y también quiero pedirles que entiendan mis reflexiones como un aporte más para enriquecer su propia reflexión y su propio criterio. Ese es mi objetivo. Por eso, procuraré ser provocativo y a la vez respetuoso y serio; y espero de su parte corazones desarmados, de esos muchos que tanta falta nos hacen en Colombia.
He organizado mi charla así:

1. El sector salud colombiano, hoy, septiembre de 1999.
2. La salud en Colombia y las tendencias mundiales en salud.
3. Algunos posibles escenarios futuros para la salud en el país.
4. El nuevo rol del médico y del sector.

El Sector Salud Colombiano, hoy Septiembre de 1999

El sector salud colombiano, hoy, es y no es diferente de aquel de comienzos de la década.

Es cierto: ha habido una propuesta para hacer una marcada reforma, no solo del sector salud, sino también del país. En éste último –en el país– hemos visto aparecer:

• Un proceso de globalización de la economía (y ojalá del conocimiento), con apertura de mercados, flujo de capitales, incorporación de nuevas tecnologías y mayor competencia.

• Una marcada descentralización (Leyes 10 de 1990 y 60 de 1993), que llegó hasta el nivel municipal; sin embargo, no modificó necesariamente algunas estructuras de poder (nacional y departamental) ni las formas de actuar o de pensar de muchos.

• Una nueva Constitución Política Nacional, con importante énfasis en el derecho individual y en los espacios de participación ciudadana (introdujo, por ejemplo, el mecanismo de la tutela).

• Un franco deterioro del capital social, entendido éste como la confianza entre terceros que reduce los costos de transacción e impulsa y facilita el crecimiento y desarrollo (J. Sudarsky, DNP, 1998).

• Una constante de violencia, corrupción e impunidad.

• Y, derivado de la anterior, una seria crisis política, económica y social.

En un país cambiando a pasos rápidos, en un entorno dinámico para bien o para mal el sector salud no podía pretender estar ajeno, inmodificado. Por el contrario, éste dio pasos hacia importantes transformaciones, las más significativas propuestas por la Ley 100 de diciembre de 1993.

Las razones para el cambio en el sector salud era inocultables: inequidad en el gasto y en la prestación de los servicios de salud, ineficiencias intolerables para un país tan necesitado como el nuestro, y deficiente calidad, particularmente para los más pobres. Por estas mismas razones, muchos otros países, están actualmente siguiendo nuestros pasos, modificando también sus modelos de salud.

Así como afirmo que había razones que hacían imperativo un cambio, también quiero decir que los principios expuestos por la reforma son válidos y valiosos. La Ley 100, instrumento y no finalidad en sí misma, procura mover a Colombia hacia un esquema moderno y desarrollado de seguridad social en salud, en donde prime la universalidad (amarrada a la obligatoriedad) en el aseguramiento en salud para un plan integral de beneficios.

Este seguro se caracteriza por un fuerte componente de solidaridad (entre ricos y pobres, empleados y desempleados, sanos y enfermos), de libertad de elección y de participación comunitaria, bajo un esquema de competencia regulada por el Estado (entre aseguradores y entre prestadores, públicos y privados). Son estos principios los que deberíamos defender en Colombia. No una ley.
Ernesto Sábato hablaba de “los hermosos ideales y las torpes realizaciones” de los seres humanos. Eso es lo que nos ha pasado. Torpes realizaciones –¿por nuestra realidad institucional?– que vuelven más distantes los ideales.

No obstante, logros ha habido con la reforma. Y son logros sustanciales en muy corto tiempo, así muchos no quieran verlos y prefieran sembrar el pesimismo en medio de la confusión. Hay suficiente evidencia para afirmar que:

1. El aseguramiento en salud se ha incre­mentado en términos absolutos y relativos en Colombia. Pasamos de cerca de 5 millones de colombianos asegurados frente al riesgo de enfermar en 1990 a casi 20 millones hoy día (11.5 millones en el Régimen Contributivo y 8.5 millones en el Régimen Subsidiado, estos últimos pertenecientes a los más pobres de los pobres). Esto es pasar del 20% de la población asegurada a más del 50%. Réstenle las exageraciones en las cuentas de algunas EPSs públicas y los horrores de doble, falsa e injusta afiliación al subsidiado, y aún estaremos frente a un incremento significativo en el aseguramiento en salud.

2. Este aseguramiento se ha traducido en mayor acceso efectivo a los servicios. La Encuesta de Calidad de Vida (1997) demuestra un incremento real en el número de consultas ambulatorias y de hospitalizaciones realizadas en el país (cerca al 30% y 40%, respectivamente). Incremento que es más significativo para los deciles más pobres de la población colombiana.

3. ¿Y la calidad de estos nuevos servicios? Poco se sabe, objetivamente, sobre la calidad y el impacto del nuevo modelo sobre ella. Acceso efectivo a servicios de salud es un requisito indispensable para hablar de calidad. Sin acceso no hay calidad. Y éste se ha aumentado para millones de colombianos. Sin embargo, debemos tener presente que en el tema de calidad aún tenemos mucho por investigar.

Una aproximación indirecta a la calidad es la satisfacción de los usuarios, consis­tentemente alta en las diversas encuestas (definida como “buena” en un 85%, con variaciones significativas entre EPSs). Este fenómeno inicial de alta satisfacción con un servicio que antes no era posible es entendible; seguramente, luego se evidenciará un deterioro en la satisfacción de persistir el modelo. Entonces, lo fundamental será preservar el derecho de libre elección en los usuarios (ojalá soportado en sólidas asociaciones de usuarios).

4. Finalmente, aparece un beneficio secundario. Más servicios efectivamente prestados para los más pobres (es decir, un subsidio adecuadamente focalizado) causa un importante efecto real de redistribución del ingreso (Sánchez y Núñez, CEDE, Universidad de Los Andes).

Unan estos 4 elementos –aseguramiento + servicios efectivos + satisfacción + redistri­bución de la riqueza– y obtendrán una revolución social, pacífica.

Sospecho caras y pensamientos de escepticismo. Yo me uno a ellas.

Todos conocemos muchos peros al proceso de reforma. El principal, en mi concepto, es que los anteriores logros se han obtenido a un costo extremadamente alto, que nos obligan a cuestionarnos los procesos pues dificulta su avance y consolidación. En general, estos son algunos de los aspectos que más me preocupan de la reforma.

1. La polarización del sector. Es evidente que una verdadera reforma afecta grupos de poder, y que éstos tienden a ser los que más duro se expresan en su contra. Ello es prueba de que se ha planteado una verdadera reforma y no tibios paños. Entre tanto, los numerosos anónimos beneficiados no tienen como expresarse. Sólo lo harían, eso sí, si alguien les quita sus nuevos derechos. He aquí una verdadera prueba de fuego para los políticos que critican la reforma.

Esta polarización obedece, en ni concepto, al marcado desconocimiento y desin­formación sobre el modelo. Increíble: los médicos hemos caído ahí. En medio de este desconocimiento se benefician grupos particulares de interés (de naturaleza pública y/o privada).

Y la polarización se facilita también por la falta de liderazgo para avanzar con claridad y convencimiento hacia un norte compartido.

2. Unido a lo anterior, se evidencia con mayor fuerza la ausencia de capital social en el sector (reflejo del país), expresada en el comportamiento irresponsable, oportunista y miope de algunos grupos e instituciones, y en la desconfianza lógica del ciudadano hacia ellas. Autoridades territoriales y locales, EPSs (públicas y privadas), ARSs, sindicatos, hospitales y clínicas, e incluso médicos y pacientes…. todos le han fallado al sistema, abusando de él e incluso recurriendo a actos de corrupción. Por ejemplo, existe manipulación del SISBEN, desviación de recursos, inter­mediación (ese falso aseguramiento), facturación ficticia y evasión y elusión.

3. La ineficiencia y la corrupción elevan los costos de transacción, de por si innecesariamente altos por la excesiva complejidad del sistema. Complejidad que a su vez contribuye a la desinformación y facilita el oportunismo y la corrupción (por ejemplo, las múltiples fuentes de financiación y pasos en el flujo de los recursos), recreando un círculo vicioso.

4. Y está la problemática macroeconómica del país. Un sistema basado sobre pre­misas de crecimiento del PIB superiores al 5%, tasas de empleo cercanas al 10%, posibilidades fiscales (expresadas en el paripassu, por ejemplo) y niveles de control a la evasión que hoy simplemente no existen, no puede consolidar sus transiciones.

Miren: de cuatro grandes problemas, tres son inherentes al país y no al modelo: su polarización y falta de norte, su pobre capital social, su corrupción. Cualquier modelo, cualquier reforma, cualquier ley, padecerá estas limitaciones estructurales…

Quiero detenerme un instante en las transiciones inconclusas. Estas lo son tanto y tan importantes, que me atrevo a afirmar que hoy día, el modelo propuesto por la Ley 100 es minoritario en nuestro sector, en donde aún priman incentivos y comportamientos del otrora sistema nacional de salud. Por ejemplo:

• Más de la mitad de los colombianos no cuenta con un seguro de salud, esencia del sistema de competencia regulada.

• Hay multiplicidad de planes de beneficios de acuerdo con la capacidad de pago de los usuarios, con un POS-C diferente al POS-S.

• Los hospitales públicas se siguen financiando mayoritariamente por subsidios a la oferta (que han crecido en términos reales), sin realmente ser autónomos y responsables por su gestión a pesar de llamarse Empresas Sociales del Estado (ESEs).

• La interferencia política sigue presente a todo nivel.

• El ISS, Cajanal y Caprecom poco han modificado sus estructuras y funcionamiento y…

• Para la mayoría de los ciudadanos, no hay libertad de elección.

Es válido entonces preguntarse ¿qué tanto hemos cambiado? Y, entonces, ¿debemos concentrar el análisis de nuestras dificultades y sus posibles explicaciones causales en un cambio que no se ha dado? ¿No será más conveniente que busquemos río arriba los reales retos para nuestra profesión?