Ureterolitotomía Endoscópica en el Manejo de Litiasis Ureteral, Series de Casos
Ureterolitotomía Endoscópica
López Iván Darío, Londoño Oscar Darío y Girón Jorge Alexander
Clínica Las Américas, Clínica Conquistadores. Residencia de Urologia, Universidad de Antioquia.
Medellín – Colombia
Resumen
Los autores presentan su experiencia en 44 pacientes con técnicas de ureterolitotomía endoscópica realizadas durante 9 meses en dos instituciones de salud de la ciudad de Medellín. Se hace una revisión de la literatura. Se revisan variaciones de la técnica. Complicaciones posibles y se demuestra que las ureterolitotomía endoscópica es una técnica segura y efectiva para el manejo de esta patología.
Summary (Endoscopic Ureterolithotomy in the management of Urethral Lithiasis. Series of Cases)
The authors present their experience in 44 patients with endoscopic ureterolithotomy carried out during 9 months in two health institutions in the city of Medellín. A literature review is done, variations of technique are checked, possible complications and it is demonstrated that the endoscopic uretrolithotomy is a safe an efective technique for the management of this pathology.
Planteamiento del Problema
La urolitiasis es una patología que afecta a la población en general, con mayor prevalencia en edades productivas. Lo que ha llevado a que sea considerada una patología de alto costo por el tiempo de incapacidad que genera en los pacientes.
En décadas pasadas el tratamiento de elección para pacientes con cálculos sintomáticos, con fenómenos obstructivos y alteraciones de la función renal asociados a estos. Era la cirugía abierta para extraer el cálculo. Llevando así a periodos prolongados de recuperación y alta morbilidad. Los últimos años los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de técnicas quirúrgicas menos invasivas, que reducen el tiempo de hospitalización y tienen mucha menos morbimortalidad asociada.
En nuestro medio las técnicas no invasivas se están aplicando desde hace poco tiempo, ya que por las dificultades del sistema de salud no es posible. En muchas ocasiones. Disponer de todos los elementos requeridos para estos procedimientos. Por lo cual recurrimos a métodos desarrollados en base a la experiencia propia del cirujano y que aunque podrían verse como poco ortodoxos por urólogos de otros medios, han sido de utilidad en nuestros pacientes.
Pregunta de Investigación
Referir algunos resultados del estudio descriptivo de series de casos con litiasis ureteral en pacientes atendidos en la Clínica las América y la Clínica Conquistadores entre junio de 2004 y febrero de 2005.
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Marco Teórico y Estado del Arte
Aspectos Históricos
Los cálculos urinarios (urolitiasis) han afligido a la humanidad desde la antigüedad, y esto se ha demostrado con los hallazgos de cálculos en riñón y vejiga de momias egipcias que datan del año 4800 A.C.1
La prevalencia de cálculos del tracto urinario es estimada en 2 a 3 % y la probabilidad de que un hombre de raza blanca desarrolle un cálculo urinario durante su vida es del 20 %. Mientras que para una mujer es de 5 a 10%2. La rata de recurrencia, en pacientes no tratados. Es de 10 % al primer año, 35 % a los 5 años y 50 % a los 10 años1.
Hasta los años 80s, los cálculos urinarios eran un problema mayor de salud. Con una gran proporción de pacientes que requerían procedimientos quirúrgicos extensos. Incluso una considerable proporción de los mismos podía llegar a perder un riñón. Con el advenimiento de técnicas extracorpóreas para fragmentación de cálculos y el refinamiento de la cirugía endoscopica. Ha disminuido de manera marcada la morbilidad asociada con la cirugía de cálculos urinarios, e incluso han dejado de ser un problema mayor de salud en algunos países desarrollados.
Tipos de Cálculos
El tipo de cálculo más comúnmente visto en los países desarrollados está formado por Oxalato de Calcio en su totalidad o puede estar combinado con Hidroxiapatita. Llegando a una proporción del 75% del total de cálculos. El 25% restante corresponde a cálculos de ácido úrico, estruvita o cisteina3.
Manifestaciones Clínicas
Los cálculos pueden estar localizados en cualquier segmento del tracto urinario (riñones, uréteres o vejiga) y dependiendo de su localización y de su tamaño pueden producir algún tipo de síntoma como dolor abdominal dolor en región lumbar, vomito, malestar general, disuria, polaquiuria y/o hematuria (micro o macroscopica) en el paciente.
Estos síntomas pueden ir desde una leve molestia, hasta un cuadro de dolor severo que puede comprometer el estado general del paciente, secundario generalmente a un proceso obstructivo del tracto urinario, a un proceso infeccioso y/o una alteración de la función renal1,3.
Diagnostico
El dx de la litiasis inicialmente es clínico, basado en los datos de la historia clínica, las características de los síntomas referidos por el paciente y los hallazgos del examen físico.
Para confirmar el diagnóstico es necesario visualizar la presencia de cálculos dentro del tracto urinario. Esto puede realizarse por medio de estudios imagenológicos dentro de los cuales tenemos la radiografía simple de abdomen, la ecografía renal y de vías urinarias, la urografía excretora (Gold Standard) y/o el UroTAC1,2,3.
Hay algunas patologías que se pueden presentar con síntomas similares a litiasis renal (apendicitis, pielonefritis, diverticulitis, neoplasias, colecistitis, etc.), lo que puede dificultar la realización de un diagnóstico adecuado en el paciente.
En estos casos es necesario apoyarse en los paraclínicos de laboratorio y de imagenología para poder llegar a un diagnóstico definitivo en el paciente y poder iniciar la terapia adecuada según los hallazgos.
Tratamiento
Ureteroscopia
Desde sus inicios, hacia el año de 1929, cuando se utilizó para evaluar la pelvis renal en un niño con diagnóstico de válvulas uretrales posteriores. La ureteroscopia ha sido el procedimiento de elección para el manejo terapéutico y diagnóstico de muchas patologías urológicas.
En 1984 Lyón y colaboradores popularizaron su uso para la evaluación y tratamiento de cálculos ureterales, defectos de llenado, obstrucciones y sangrado del tracto urinario superior.
Su eficacia en el tratamiento de cálculos ureterales dístales no es igualado por ninguna otra modalidad terapéutica. Con ratas de aproximación al cálculo de 95%. Hoy en día pueden realizarse cirugías endorrenales de manera retrógrada a través del ureteroscopio3,6,8,10.
A pesar de que la ureteroscopia es una extensión de las técnicas de cistoscopia, con las cuales el urólogo está muy familiarizado. Una curva de aprendizaje ha sido claramente identificada para la ureteroscopia.
Siempre que se realiza el procedimiento hay que tener en cuenta la anatomía e histología básica del uréter, este consta de 3 capas diferentes, con una organización que no es constante para toda la longitud del mismo.
La primera de las capas es la mucosa, la cual tiene 4 a 5 capas de células, que consisten en epitelio transicional y una lámina propia con tejido conectivo denso o laxo, pero sin submucosa distinguible. Esto permite que sea fácil pasar las guías o instrumentos al espacio submucoso. Especialmente en áreas ya dañadas por la respuesta inflamatoria generada por un cálculo impactado. Estos falsos pasajes deben ser cuidadosamente evaluados ya que se han reportado complicaciones con desvascularización y necrosis ureteral extensa.
La segunda capa es la submucosa, ya mencionada anteriormente y la tercera capa es la muscular. La cual varia en composición a través del uréter, siendo una capa delgada y pobremente definida 1/3 proximal del mismo y una capa mucho más gruesa y resistente en 1/3 medio y distal. Por lo que es mucho más común que se presenten lesiones en 1/3 proximal durante la instrumentación1,3,5.
Hay además varios puntos de referencia que son importantes para tener en consideración dentro de la anatomía ureteral como son la unión uretero-vesical, el cruce de los vasos iliacos con el uréter a nivel pélvico y la unión uretero-pélvica. Ya que son sitios relativamente no distensibles comparados con el resto del uréter, por lo tanto, hay que ser cuidadoso con ellos al realizar cualquier tipo de instrumentación.
Selección del paciente
Para realizar un procedimiento adecuado y con mínimo riesgo para el paciente hay que realizar una adecuada y cuidadosa selección de los mismos, es así como la ureteroscopia rígida no se recomienda en pacientes que no puedan ponerse en posición de litotomía dorsal (generalmente por problemas ortopédicos que limitan el movimiento de la cadera o pacientes críticamente enfermos con contracturas severas).
Otro factor limitante son los pacientes con hiperplasia prostática, en los cuales hay dificultad para la introducción del ureteroscopio a través de los meatos ureterales, incluso cuando se logra introducir, la forma en “J” del uréter distal, asociado a próstatas grandes, limita de manera importante su avance a través del conducto.
Los pacientes con músculo Psoas grande también son un reto. La presencia de ureterocele puede impedir el avance del ureteroscopio y puede requerirse una incisión endoscópica antes de empezar el procedimiento. Un uréter ectópico o reimplantado quirúrgicamente también pueden dificultar un manejo endoscópico del paciente2,3.
Otros eventos que hacen inadecuado el uso de la ureteroscopia rígida son la cirugía retroperitoneal o irradiaciones previas que pueden haber provocado fibrosis y subsiguiente rigidez del uréter. La presencia de masas pélvicas y fibrosis en la unión ureterovesical en pacientes que han sido sometidos a procedimientos endourológicos retrógrados previamente. Ya que la falta de movilidad de los uréteres en estos casos hace que sea más probable una perforación al realizar el procedimiento, por lo cual es más indicado usar un equipo flexible.
Posición del Paciente
Hay 2 métodos comúnmente usados, de cualquier forma la meta es ubicar al paciente de manera que el ureteroscopio sea pasado con mínima resistencia, puede usarse la posición de litotomía dorsal estándar o la litotomía dorsal modificada en la cual se eleva únicamente la pierna contralateral al lado en el que se va a realizar el procedimiento. Al mantener la pierna ipsilateral baja se crea una inclinación hacia abajo en la pelvis, disminuyendo por lo tanto el ángulo vertical de entrada del ureteroscopio en el orificio ureteral, lo que permite al endoscopista aproximarse fácilmente al plano horizontal del orificio ureteral desde el lado contralateral2,3,5.
Preparación para la Ureteroscopia
Un cultivo de orina debe ser solicitado antes de realizar cualquier tipo de procedimiento uretero-endoscópico. Si este es reportado como positivo para crecimiento bacteriano se debe iniciar tratamiento con los antibióticos adecuados según el germen aislado. En el caso de pacientes con sepsis secundaria a un proceso obstructivo ureteral. Eestos se beneficiarán de una descompresión con nefrostomía percútanea y deben recibir tratamiento antibiótico intravenoso antes de la ureteroscopia.
Cuando el procedimiento es de tipo terapéutico hay que tener varias canastillas y pinzas disponibles. Además de litotriptores electromecánicos, láser o ultrasónicos en caso de ser necesario su uso.
Debe administrarse la anestesia adecuada, incluyendo un relajante muscular. Ya que pueden presentarse lesiones si el paciente tose o se mueve súbitamente mientras el ureteroscopio rígido esta intraureteral.
Debe realizarse examen cistoscópico completo y luego una pielografía retrograda para así localizar con precisión el sitio de la patología, el curso del uréter, presencia de angulaciones o tortuosidades o áreas que pudieran ser no distensibles. Dependiendo del grado de obstrucción causado por la patología, las áreas dístales a este punto pudieran no visualizarse en la pielografía y pudieran contener estrecheces que requerirían ser dilatadas para hacer una endoscopia exitosa2,13.
Dilatación del Orificio Ureteral
La dilatación del meato ureteral y del uréter intramural, es necesaria para realizar el procedimiento ya que se requiere proveer una luz adecuada para el funcionamiento de los instrumentos con mínimo trauma a la pared ureteral.
Si se utiliza un urteroscopio semi-rígido de 7.2 French (Fr) no se necesita dilatación, pero este equipo es solo útil para litotripsias láser de cálculos ureterales dístales3,7.
Existen varios instrumentos para realizar las dilataciones, de estos los más usados en nuestro medio son los balones de dilatación los cuales son seguros y producen pocas complicaciones.
En el procedimiento de litotomía ureteroscópica es importante ubicar el balón distal al cálculo, pues si se ubica adyacente a él, puede causar impactación de este en la submucosa o extrusión al inflarlo.
Los balones son desechables, si son reutilizados, se corre el riesgo de que exploten durante el procedimiento rasgando la pared ureteral.
Múltiples estudios se han hecho para determinar el efecto de la dilatación con balón en el uréter. Eencontrando que se pueden lograr dilataciones de hasta 24 Fr sin complicaciones para el paciente, aunque en la práctica esto es raramente indicado.
Después de haber posicionado la guía y de haber dilatado el meato ureteral y el uréter intramural se está listo para el procedimiento.
Deben usarse lentes de 0 o 6 grados, luego de insertar el ureteroscopio transuretralmente debe identificarse la guía cuando esta sale del meato ureteral. Posicionar el ureteroscopio a lo largo de la guía es la manera más segura de hacer una ureteroscopia.
Se debe ser muy cuidadoso al avanzar el ureteroscopio, nunca debe hacerse a menos que la guía y la luz ureteral sean claramente visualizadas. A medida que se avanza hay que tener en la mente el curso del uréter, el monitoreo fluoroscópico periódico ayuda a mantenerse ubicado. Lo más importante para prevenir lesiones en uréter es evitar la fuerza excesiva al hacer avanzar el ureteroscopio. Endoscópicamente la conversión de un campo visual circular en un elíptico es la primera indicación de que se está usando fuerza excesiva y de que seguir intentando avanzar así resultara, ya sea en daño de la mucosa o disrupción de la pared. En el momento que se encuentra se debe frenar el avance, debe hacerse fluoroscopia para determinar el curso del uréter y avanzar el aparato con el máximo cuidado después de esto.
Es importante tener en mente que no se debe hacer más de lo necesario después de realizar el procedimiento que estaba planeado inicialmente, evitando así complicaciones injustificadas.
Si el urteroscopio no puede ser avanzado, debe insertarse un Stent ureteral y después de que el uréter se dilate pasivamente por varias semanas, el procedimiento puede reintentarse4.
En una litotomía, cuando el cálculo es visualizado debe elegirse la modalidad que se usara para su extracción. Sin importar cual se elija (idealmente pinzas antes que canastillas), todas deben hacerse bajo visión directa, la extracción ciega está completamente contraindicada en estos tiempos2,5,9.
Los cálculos que son demasiado grandes y que no pueden ser extraídos por los métodos convencionales deben ser sometidos a litotripsia intracorporea (Ultrasónica, electrohidráulica o láser). La cual permite fragmentar el cálculo, retirando posteriormente los fragmentos con pinza o con canastilla2,3,6.
Falla en retirar el cálculo
A pesar de visualizar el cálculo la ureteroscopia no siempre es exitosa.
Frecuentemente ocurre migración proximal del cálculo, si esta es mínima puede incluso ser ventajosa. Dado que ayuda a aplicar las pinzas o canastilla al cálculo que se ha separado de la mucosa edematizada. Actualmente se recomienda ubicar un stent para evitar que el cálculo migre inferiormente en el uréter hacia una posición menos favorable. Para el agarre y que el paciente deba ser luego programado para una litotripsia extracorpórea de onda de choque (LEOC).
Adicionalmente a la migración intraluminal, el cálculo también podría desplazarse hacia afuera del uréter. Esto podría darse si el cálculo es extruido a través de la pared ureteral al ser inflado un balón de dilatación adyacente al cálculo o si migra a través de cualquier perforación ureteral. Si el cálculo y la orina no están infectados esta complicación no tendrá muchas consecuencias si las radiografías postoperatorias confirman una ubicación extraureteral y que no existe obstrucción ureteral3,10.
Otra posibilidad es que no se encuentre el cálculo endoscópicamente a pesar de haberse visualizado prequirúrgicamente.
Una causa es que haya migrado anteriormente, pero sin embargo no todas las calcificaciones son cálculos. Puede tratarse de una calcificación mesentérica, pélvica o retroperitoneal que simula un cálculo en el uréter. El uso de la fluoroscopia intraoperatoria en 2 planos ayuda a aclarar esta situación10.
Las duplicaciones ureterales no reconocidas prequirurgicamente pueden estar presentes y puede darse que la ureteroscopia se esté realizando en el uréter incorrecto. Si se sospecha que esta situación está ocurriendo debe retrocederse el ureteroscopio. Hasta que el punto de origen de la bifurcación sea visualizado y entonces debe avanzarse una segunda guía. Por el segmento correcto y realizar la ureteroscopia de manera normal.
Todos los pacientes que se someten a ureteroscopia requieren adecuado drenaje ureteral posquirúrgico y se les debe dejar un catéter ureteral al terminar. El procedimiento por 48 horas si fue un procedimiento sin complicaciones y 2 semanas si fue un procedimiento traumático. Ya que sin esta cateterización la estrechez ureteral es muy común, por edema o fragmentos del cálculo5,9,11.
Complicaciones Tempranas y Tardías
Complicaciones tempranas
La complicación intraoperatoria más seria es la avulsión ureteral. Esta emergencia debe ser tratada inmediatamente con exploración quirúrgica abierta. El nivel y extensión de la lesión ureteral. Así como el estado del riñón contralateral van a determinar el modo de manejo2,3,12.
Las lesiones del tercio inferior del uréter son mejor manejadas con reimplantación a la vejiga. Mientras que las lesiones del resto del uréter se manejan con colgajos tipo Boari.
El trauma de la mucosa es la complicación temprana más común después de ureteroscopia. Y esta pude variar desde falsos pasajes y rasgaduras de la mucosa. Hasta lesiones que comprometen todo el espesor de la mucosa3,12.
El manejo conservador, endourológico, debe intentarse en estos casos. Dado que la mayoría las lesiones evolucionan satisfactoriamente después de colocar un Stent en el sitio de la misma.
Estas lesiones, incluso las más leves, requieren vigilancia a largo plazo con pielogramas intravenosos repetidos para detectar la aparición de estrecheces del uréter.
Las complicaciones infecciosas asociadas con la ureteroscopia son muy comunes y pueden mantenerse al mínimo posible administrándose profilaxis antibiótica antes del procedimiento.
La formación de urinoma u otras colecciones de líquido periureteral debe ser considerada. En el paciente que presenta cuadro febril persistente en el posquirúrgico. Especialmente en pacientes con procedimientos traumáticos.
Complicaciones Tardías
Después de manipulación endoscópica, entre 3 y 11 % de los pacientes desarrollaran estrecheces ureterales. Las razones para estas incluyen: impactación previa del cálculo en el sitio, extravasación urinaria, trauma mecánico, isquemia ureteral y daño térmico1,2,12.
Las estrecheces pueden desarrollarse en cualquier momento después de la manipulación endoscópica. Por lo tanto, se requiere seguimiento a largo plazo. Las que se diagnostican antes de 3 meses tienen una rata de reparación exitosa de hasta el 91%. Mientras que las que han estado presentes por más de 3 meses no responden también. Probablemente por un compromiso del flujo vascular causado por fibrosis progresiva.
La estenosis del meato ureteral es otra complicación tardía. Para solucionar este problema se puede utilizar la dilatación con balón o la meatotomía.
Las preocupaciones acerca de la aparición tardía de reflujo vesico-ureteral, no parecen significativas. Ya que se ha demostrado en pocos pacientes y cuando ocurre es solo de bajo grado12.
Las estrecheces que son muy largas o que no responden a las técnicas endourológicas conservativas requieren manejo con técnicas reconstructivas abiertas.
Las complicaciones tardías tienden a ser más comunes en pacientes que han sido sometidos a cirugía retroperitoneal previa o radiación pélvica.
En conclusión, la ureteroscopia se ha convertido en parte integral de la práctica urológica diaria. Muchos casos son fáciles. Lográndose la extracción del cálculo en pocos minutos. La mejor manera de evitar serias complicaciones asociadas con la ureteroscopia es prevenirlas con un manejo adecuado y responsable del procedimiento1,2,3,11.
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