Nefrectomía Bilateral Laparoscópica

Experiencia en la Fundación Valle del Lili

Duque Manuel (1), Velásquez Juan Guillermo (2) y Badiel Marisol (3)
Fundación Valle del Lili (1)
Instituto de Ciencias de la Salud – CES (2)
Instituto de Investigaciones Clínicas (3)
Cali – Colombia

Resumen

Los autores presentan su experiencia de 9 años en una institución hospitalaria de la ciudad de Cali con procedimientos de Nefrectomía bilateral laparoscópica realizados en un acto quirúrgico en pacientes con enfermedad renal de base como alternativa a la cirugía de base y conservando la membrana peritoneal para continuar terapias de diálisis peritoneal.

Summary (Laparoscopic Bilateral Nephrectomy, Experience at the Valle del Lili Foundation)

The authors present their 9-year experience at a Hospital Institution in the city of Cali, with laparoscopic bilateral nephrectomy done in a surgical act in patients with renal illness as base as an alternative to the base surgery and keeping the peritoneal membrane to continue with therapies of peritoneal dialysis.

Introducción

Desde la primera descripción de la nefrectomía por laparoscopia en 1991 por Clayman etal1, se ha incrementado la utilización de esta técnica y su instauración como la mejor opción para los pacientes con enfermedad renal.

Muchos reportes en la literatura mundial confirman los beneficios del manejo laparoscópico, como son, menor morbilidad, mejor recuperación postoperatoria, rápido reingreso a sus actividades diarias, menor estancia hospitalaria, menor requerimiento de analgesia y una menor mortalidad1-4,8-11.

Con muy buenos resultados clínicos, todo esto ha logrado que la evolución de esta técnica y la mayor experiencia adquirida por los cirujanos urólogos, logren su aplicación como tratamiento a la mayoría de las condiciones que pueden afectar al sistema urinario alto.

La lista de aplicación de la laparoscopia urológica hoy en nuestros días parece interminable, pues cada vez se logran culminar de manera exitosa procedimientos desafiantes técnicamente.

Tradicionalmente el manejo de patología renal bilateral ha implicado grandes incisiones en línea media, tipo chevron o más aún:

Múltiples incisiones o requerimiento de un segundo tiempo quirúrgico, que finalmente se traducen en un incremento de los riesgos para el paciente, tanto quirúrgicos como anestésicos, teniendo en cuenta que la mayoría de pacientes con este tipo de indicación quirúrgica tienen de base una enfermedad renal en estadío avanzado, lo que hace más susceptible a estos pacientes a grandes complicaciones, como son el sangrado y las infecciones, esto finalmente se traduce en desventaja para el paciente, disminuyendo el tiempo de recuperación y un gran impacto en la economía individual y social.

Ahora con la depuración de la técnica laparoscópica la realización de procedimientos bilaterales en el mismo acto, es algo factible y seguro, descrito y confirmado por varios autores, en nefrectomías bilaterales por enfermedad renal poliquistica, atrofia, hipertensión mediada por renina, nefropatía por reflujo o en la realización de nefrectomía unilateral con procedimiento laparoscópicos contralateral como pieloplastia, adrenalectomia, etc.

Nosotros evaluamos la experiencia en la Fundación Clínica Valle del Lili, con la realización de nefrectomía bilateral laparoscópica transperitoneal y retroperitoneal, analizando los resultados de los datos demográficos, tipo y tasa de complicaciones intra y postoperatorias, estancia hospitalaria y tiempo operatorio.

Materiales y Métodos

Con aprobación del comité de investigaciones y ética de la investigación de la Fundación Clínica Valle del Lili, en Santiago de Cali-Colombia, realizamos la revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los pacientes llevados a nefrectomía bilateral por laparoscopia, entre los años 1996 y 2005.

Técnica operatoria:

En la técnica convencional para el retroperitoneo, bajo anestesia general una vez el paciente esté intubado, se coloca en decúbito lateral con flexión, se prepara balón disector con una sonda Nelatón y el dedo medio de un guante número 8, este último se fija fuerte en la punta de la sonda con seda 0. Se localiza el triángulo de Petit, se incide con bisturí y se diseca digitalmente el retroperitoneo.

En algunos casos, si el paciente es delgado se puede disecar hasta llegar al polo inferior del riñón, luego se pasa la sonda Nelatón y se infla con agua lentamente de 50cc en 50cc de solución salina hasta completar un adecuado espacio: Dependiendo del tamaño del paciente, la cantidad total de líquido oscila entre 400 – 500cc de solución salina, se deja durante 5 minutos inflado el balón para hacer hemostasia local, se retira la sonda posteriormente previo vaciamiento, y se pasa el trócar número uno y se fija con seda a la fascia posterior, con cierre adecuado para evitar que se presente enfisema subcutáneo.

Posteriormente se insufla dióxido de carbono a una presión de 15 mmHg y se pasa el lente de laparoscopio de 30º:

Se visualiza el espacio retroperitoneal, se traza una línea imaginaria a 4 cms de la punta de la 12ª costilla y se incide para el trocar de 5 mm, se inicia la disección retroperitoneal por el polo inferior de riñón y sus caras laterales con tijera y grasper, cuando se llega hasta el seno renal se identifica el uréter y se arrastra.

Se localiza la arteria renal inicialmente ligándose con 2 o 3 ganchos proximales y dos dístales cortándose entre ellos. Posteriormente se liga y corta la vena similar a la arteria, con el riñón libre de vasos se diseca sus bordes, finalmente se liga y corta el uréter. Por el trócar de 10 mm se extrae el riñón. Se revisa hemostasia en lecho renal, se evacua el gas dejándose dren retroperitoneal y se cierra piel con prolene 3-0®.

Análisis estadístico

Para este reporte de casos, se recolectaron además de los datos demográficos, información sobre la cirugía (tiempo operatorio, las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, estancia hospitalaria) y si existió muerte relacionada con el procedimiento. Los datos fueron tabulados en EPI INFO v.2000 y analizados en STATA® v. 8.0

Resultados

Un total de 13 pacientes, 7 hombres (53.8%) y 6 mujeres (46.2%), con una edad promedio de 19 años ± 16 (rango 4 – 56 años), todos con enfermedad renal de base, en terapia de reemplazo renal así: 10 se encontraban en diálisis peritoneal (CAPD) y 3 en hemodiálisis al momento del procedimiento.

El éxito primario de la nefrectomía bilateral fue del 100%, en ninguno se realizó con técnica mano asistida. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano. La técnica retroperitoneal se realizó en 11 (84.6%) pacientes y en 2 (15.4%) fue transperitoneal.

A dos de los pacientes se les practicó en el mismo acto operatorio cistoplastia de aumento con uréter por vejiga neurogénica, se aprovechó que estos pacientes presentaban uréteres de gran dilatación. Las dos indicaciones más frecuentes para la realización del procedimiento fueron: atrofia renal (57.1%) secundaria a infección urinaria y nefropatía por reflujo e hipertensión (23.8%). Otra indicación de la cirugía fue la presencia de proteinuria masiva. Además de su enfermedad renal la prevalencia de otras comorbilidades fue: hipertensión arterial (35.7%) y falla renal crónica (28.6%).

El tiempo operatorio promedio de los procedimientos fue 207.5 minutos (Rango: 140-285 minutos):

En este tiempo está incluido el reposicionamiento del paciente, en el que el cirujano asistió de manera activa y requirió de nuevo lavado de manos.

Sólo en un paciente bajo técnica por retroperitoneoscopia se presentó apertura del peritoneo, y tan solo un paciente requirió transfusión de una unidad de glóbulos rojos durante el procedimiento, teniendo en cuenta que tenía antecedente de anemia como enfermedad de base (Hb<8 mg/dL).

En 2 pacientes se presentó hematoma retroperitoneal diagnosticado con ecografía, la cual se realizó por persistencia de dolor en área quirúrgica durante el post-operatorio. Manejado conservadoramente con buena evolución y un paciente requirió reingreso a la unidad de cuidado intensivo, más como parte del manejo de su enfermedad de base. La estancia hospitalaria estuvo entre 1 – 5 días.

Discusión

La laparoscopia ha logrado evolucionar rápidamente en el manejo de la mayoría de las enfermedades de origen urológico, aportando beneficios sin sacrificar el resultado clínico final. En este reporte de casos, se observa que el éxito en completar la nefrectomía bilateral, preservando en casi todos, la membrana peritoneal, fundamental en estos pacientes, para continuar con su terapia de reemplazo renal por medio de diálisis, evitando llevarlos a una fatal hemodiálisis.

Varios estudios han demostrado que la sobrevida a dos años de pacientes en hemodiálisis es del 55%2, lo que se traduce en un hecho muy rescatable de este trabajo, además de demostrar el beneficio de realizar un procedimiento bilateral bajo un mismo acto anestésico, evitando futuros riesgos por intervenciones adicionales.

En varias series se demuestra la mayor morbi-mortalidad de la nefrectomía bilateral abierta, es así como Viner et al en 19755 y Yarimizu et al en 19786 reportan 100 y 305 casos respectivamente, bajo nefrectomía bilateral abierta pre-transplante y reportan tasa de mortalidad del 4 y 3.6%, y una morbilidad del 18 y 40% respectivamente.

Luego Darby et al en 19917 reporta una mortalidad de 0% con una morbilidad del 45%, las principales complicaciones mencionadas son de origen infeccioso y de localización toráxica. Por otra parte, múltiples estudios demuestran la efectividad de la realización de la nefrectomía bilateral por laparoscopia, incluso describen disminución del tiempo pretransplante a solo 4 semanas mientras que con el procedimiento abierto se deben esperar entre 8 y 12 semanas.

Está demostrada su utilidad en la realización de intervenciones bilaterales en enfermedad renal autosómica dominante:

En cáncer de células renales sincrónico (origen hereditario, asociado a enfermedad de Von Hipel Lindau, carcinoma de células renales papilar) y en procedimientos diferentes a la nefrectomía total, tales como adrenalectomia, pieloplastia y cirugía conservadora de nefronas que implique procedimiento bilateral.

Nuestro tiempo operatorio promedio fue de 207.5 minutos, en la literatura se encuentran reportes con tiempos operatorios que tiene un rango entre 210 y 396 minutos, obviamente sabemos que esto está sujeto al tipo de paciente, tamaño de las unidades renales y la complejidad del acto quirúrgico, es así como se observa en el reporte de Fuch at al.10 un promedio de tiempo operatorio con rango de 240 a 390 minutos y en la serie de 10 casos experiencia inicial de nefrectomía bilateral por retroperitoneoscopia, Gill y colegas8 reportan tiempos entre 3.4 y 7.1 horas.

Teniendo en cuenta que se realizó en pacientes obesos con diagnóstico de enfermedad renal poliquística, donde sabemos la disección y el acceso al pedículo vascular es difícil, además se incluye en este tiempo el reposicionamiento del paciente en la mesa quirúrgica, recientemente Schwartz et al9 realiza un reporte de caso de nefrectomía bilateral por laparoscopia con una técnica de 5 puertos, sin necesitar reposicionamiento del paciente y con un tiempo operatorio de 185 minutos. Consideramos nuestro tiempo operatorio se correlaciona al del reportado en la literatura por grandes centros urológicos.

En nuestra serie de casos las complicaciones fueron 2 hematomas, 4 pacientes con Íleus y uno con hernia incisional, corregida posteriormente en conjunto con el servicio de cirugía.

Es de anotar y resaltar que en nuestro estudio existe una muy buena muestra de casos estudiados, pues en la literatura mundial actual solo se cuentan con reportes de pocos casos o se limitan a un reporte de caso, aunque esta es la experiencia de un cirujano experto.

Conclusión

Nuestros resultados muestran, que en personal entrenado la realización del procedimiento nefrectomía bilateral por laparoscopia es una buena opción técnica con mínimas complicaciones en el postoperatorio y se convierte en una eficaz y segura alternativa a la cirugía abierta. Es importante anotar que en la mayoría de los pacientes se logró conservar el peritoneo intacto, teniendo en cuenta que son pacientes con enfermedad renal avanzada y en protocolo de transplante renal, susceptibles de diálisis peritoneal. Además, fueron manejados bajo un solo acto quirúrgico evitando riesgos y complicaciones por procedimientos adicionales.

Bibliografía

• 1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-82.
• 2. Booth C, Mushtaq I, Rinden S. Bilateral Laparoscopic nephrectomy with simultaneous peritoneal dialysis: a new era. Pediatr Nephrol 2004; 19: 932-4.
• 3. Fornara P, Doehn C, Fricke L Et al. Laparoscopic bilateral nephrectomy: results in 11 renal transplant patients. J Urol 1997; 157: 445-9.
• 4. Reisiger K, Tran V, Figenshau RS et al. Single-setting bilateral laparoscopic renal surgery: assessment of single-stage procedure. Urology 2005; 65(5): 92-7.
• 5. Viner NA, Rawl JC, Braren V et al. Bilateral nephrectomy: an analysis of 100 consecutive cases. J Urol 1997; 113: 291-5.
• 6. Yarimizu SN, Susan LP, Straffon RA et al. Mortality and morbidity in pretransplant bilateral nephrectomy: analysis of 305 cases. Urology 1978; 12: 55-8.
• 7. Darby CR, Cranston D, Raine AE et al. Bilateral nephrectomy before transplantation: indications, surgical approach, morbidity and mortality. Br J Surg 1991; 78:305-7.
• 8. Gill IS, Kaouk JH, Hobart MG et al. Laparoscopic bilateral synchronous nephrectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease: the initial experience. J Urol 2001; 165: 1093-98.
• 9. Schwartz BF, Facs DO, Vestal JC. Bilateral purely laparoscopic nephrectomy for renal masses using five ports without repositioning: a case report. J Endourol 2004; 18(5): 449-52.
• 10. Fuchs GJ, Beck HW, Chong TW. Simultaneous bilateral simple nephrectomy. J Endourol 2000; 14: 805-10.
• 11. Sanjeevan KV, Bhat HS, Sudhindran S. Laparoscopic simultaneous bilateral pretransplant nephrectomy for uncontrolled hypertension. Transplantation proceedings 2004; 36: 2011-12.

Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006