Experiencia con nefrolitotomía percutánea en población pediátrica

Drs. Alejandro Carvajal Obando, Manuel Duque Galán, Lupi Alejandro Mendoza y Luis Alejandro Plazas
Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia
Dr. Alberto Pérez Moreno
Asesor metodológico

Introducción

Los cálculos urinarios son una patología relativamente rara en niños de países desa­rrollados, aunque se ha visto recientemente un aumento en los reportes relacionados con este diagnóstico en la población pediátrica1. Ya hay suficientes evidencia en la literatura mundial para recomendar tanto la litotripcia extracorpórea (ESWL) como la ureteroscopia, como tratamientos efectivos para la enferme­dad litiásica2,5. En el caso de la nefrolitotomía percutánea (NLP), también se cuenta con reportes que apoyan su utilización en niños y con resultados muy similares a los encon­trados en los adultos; es notable el temor de los cirujanos a realizar este procedimiento por la falta de instrumental específico para esta población y a tener complicaciones de­rivadas de la cirugía3. Este trabajo pretende establecer la seguridad y eficacia del uso de la NLP en la población pediátrica, y demostrar la factibilidad de manejo de sus complicaciones, que permitan recomendar la realización del procedimiento de manera rutinaria en los niños con indicación para la misma.

Marco teórico

La urolitiasis en la población pediátrica tie­ne características especiales que la hacen dife­rente a la de la población adulta; en contraste a la mayor incidencia encontrada en hombres, en niños, ambos sexos son afectados de igual manera. Además, dicha población tiende a sufrir episodios de forma recurrente, talvez por la mayor asociación de anomalías geni­tourinarias, anormalidades metabólicas y de otros factores que predisponen a la formación de cálculos1. Una anomalía metabólica ha sido descrita como factor de base en la litiasis en los niños en el 30 a 95% de los casos y los pacien­tes más jóvenes tienen una mayor tendencia a presentarse con cálculos renales5.

El manejo de los cálculos ha cambiado dra­máticamente en las últimas décadas, y tanto la nefrolitotomía percutánea (NLP), como la litotricia extracorpórea (ESWL), o las 2, son modalidades terapéuticas que han demostrado ser efectivas en el manejo de los niños con pa­tología litiásica2. Los pacientes con dilatación u obstrucción renal no se benefician de la ESWL, por la alta tasa de fallas y de persistencia de cálculos después del procedimiento; éstas condiciones sumadas a la anuria calculosa, falla renal oligúrica y los cálculos de difícil localización, son contraindicaciones relativas para realizar ESWL3.

Las indicaciones para realizar NLP en ni­ños son: la falla de la ESWL o la ureteroscopia y las anormalidades anatómicas que impiden el drenaje urinario y la remoción de los cál­culos (anastomosis ureteroentéricas, obstruc­ción pieloureteral, estenosis infundibular o cálculos en un divertículo calicial). Otras situaciones como: preferencia del paciente, realización de procedimientos concomitantes en el mismo acto anestésico, una nefrosto­mía previa, entre otras, son indicaciones re­lativas4. La primer serie descrita de NLP en niños fue reportada por Woodside y cols en 1985, con 7 pacientes y una edad promedio de 14 años; se usaron instrumentos de adul­tos y no se encontraron complicaciones sig­nificativas4.

La técnica quirúrgica varía según el acceso que se quiera conseguir (cáliz su­perior, inferior, pelvis o uréter proximal), pero generalmente se realiza una técnica de acceso infracostal, tratando de llegar a los cálices posteriores (inferiores o medios; en ciertas condiciones clínicas puede ser más recomendable un acceso por los cálices su­periores3,6. Inicialmente se pasa un catéter ureteral para inyección de medio de contras­te diluido para logrando así la opacificación del sistema renal a acceder. Para el acceso se utiliza un equipo de fluoroscopia (brazo en “c”), el cuál a 90 grados define el plano me­dial o vertical de entrada y al rotar hacia 30 grados hacia el cirujano se obtiene un plano posterior (el mismo del riñón) y se obtiene un punto que coincide con el eje final de los cálices posteriores; se utiliza una aguja de angiografía para realizar la punción y ro­tando el fluoroscopio a 90 grados se verifica la profundidad, puncionando hasta que se aspire orina. Al lograr acceder al riñón, se utilizan dilatadores convencionales hasta 26 o 28 Fr como en el adulto y se procede a introducir el nefroscopio para la extracción de los cálculos; la utilización de mecanis­mos de fragmentación como la litotricia intracorpórea son comunes en la población pediátrica3,6.

Los resultados de las series pediátricas de NLP muestran un porcentaje de remoción de cálculos que varía entre el 67 y el 100%2. El tiempo quirúrgico reportado en una serie pe­queña por Hosking y cols., fue de 130 minutos y las complicaciones más comunes fueron el sangrado, la extravasación y la hipotermia2,3. Una de las grandes series (Shoukri y cols) reporta un promedio de estancia hospitalaria de 3,9 días y se recomienda dejar un tubo de nefrostomía de 24 a 48 horas para asegurar la hemostasia1,3. Es de anotar que la incidencia de complicaciones es definitivamente baja cuan­do el procedimiento se realiza por cirujanos experimentados.

En la actualidad se están describiendo técnicas menos invasivas de NLP utilizando instrumentos de menor tamaño, con el objeto de realizar un tracto de menor tamaño y una dilatación menos vigorosa, disminuyendo las complicaciones y logrando resultados simi­lares a los de la técnica convencional4.

Metodología

Se presenta un estudio descriptivo trans­versal. Se tomaron los pacientes con edades de 0 a 16 años inclusive, a los que se les realizó nefrolitomía percutánea por el mismo ciru­jano (M.D), entre los años 1995 y 2003 en la Fundación Clínica Valle del Lili, de la ciudad de Cali, Colombia y se revisaron las historias clínicas del archivo de dicho centro. Se digi­taron los datos en un programa de Excel del sistema operativo Windows ME y se cruzaron las variables en el programa Epi info, versión 6,0. Se sacaron prevalencias de períodos para el análisis.

Resultados

Se realizaron 12 nefrolitotomías percu­táneas en 6 pacientes, 2 de sexo femenino y 4 de sexo masculino, con una edad promedio de 8,5 años; el paciente más joven tenía 4 años y fue llevado a 2 procedimientos y uno de los pacientes fue llevado a 4 proce­dimientos por una litiasis renal compleja bilateral. La presentación más frecuente de los cálculos fue en el cáliz superior del riñón izquierdo en 3 pacientes (25%) y coraliforme del riñón izquierdo en otros 3 (25%). (Ver gráfica 1)

La punción fue realizada por el cáliz inferior en 6 pacientes (50%), supracostal con acceso al caliz superior en 4 pacientes (33,3%) y encima de la costilla 11 para ac­ceso al cáliz superior en 1 paciente (8,3%). En 9 pacientes se utilizó fragmentación con un dispositivo de litotripcia intracorpórea (75%). El tiempo quirúrgico estuvo entre 80 y 185 minutos, para un promedio de 126 minutos. El porcentaje de remoción de cálculos osciló entre el 60 y el 100%, con un promedio de 85%. Se presentaron complica­ciones en 5 pacientes (41,7%), entre ellas un hidrotórax en un paciente con punción su­pracostal y un hidro-neumotórax al realizar una punción por encima de la costilla once y que requirió toracostomía para su manejo. Un paciente presentó fiebre postquirúrgica y otros 2 sangrado intraquirúrgico impor­tante, uno de ellos con riñón en herradura y mielomeningocele y que requirió transfusión con una unidad de glóbulos rojos. En 7 pa­cientes se realizó una sesión de NLP (58%) y otros 5 requirieron 2 sesiones. El tiempo de hospitalización varió entre 24 a 96 horas, con un promedio de 48 horas. No se presen­taron muertes intraoperatorias, ni durante el tiempo de hospitalización.

Discusión

La NLP ha sido probada como método efectivo de tratamiento en los adultos con litiasis complejas y ciertas indicaciones es­pecíficas2,3. En niños, los resultados han sido similares, tal vez con una tasa mayor de complicaciones asociadas a la cirugía, no por ello dejando de recomendar dicho tratamiento en los pacientes más jóvenes. Nuestro trabajo revisa una serie de proce­dimientos en pacientes en edad pediátrica con litiasis complejas y clara indicación para NLP del que se encuentran pocas se­ries en la literatura y que, probablemente, se benefician poco de las otras modalidades quirúrgicas disponibles. Todos nuestros pacientes fueron intervenidos con el equi­po convencional de trabajo para la NLP de adultos, como habitualmente se hace en los grandes centros de referencia mundiales de litiasis5. El tiempo quirúrgico promedio de 126 minutos, se asimila al de la serie revisada que se acerca a los 130 minutos, y el porcen­taje de remoción de cálculos promedió 85%, en absoluta concordancia con la literatura, que varía entre 60 y 100%2,3. La tasa de com­plicaciones fue relativamente alta (41,7%), 2 de ellas fueron pulmonares y relacionadas al tipo de punción utilizada (por encima de la costilla 12); las otras fueron 2 pacientes con sangrado intraquirúrgico importante y uno con fiebre post-quirúrgica, que fueron manejados conservadoramente; uno de los pacientes con complicación respiratoria (hi­dro-neumotórax) requirió toracostomía para su manejo, como es habitual en este tipo de casos. No se presentó en nuestra serie hipo­termia, que es una complicación reportada en las otras series, ni casos de muerte intra o postquirúrgicos.

Conclusiones

1. La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento quirúrgico que tiene in­dicaciones precisas para el tratamiento de la litiasis urinaria tanto en población adulta, como en la pediátrica.
2. Los resultados de la NLP en niños con respecto al porcentaje de remoción de cálculos, la hacen una técnica reco­mendable como procedimiento de un solo tiempo para el tratamiento de los cálculos en esta población.
3. Las complicaciones que se presentan son manejables de manera conservadora en la mayoría de los casos y no deben crear un entorno de temor en los cirujanos con experiencia en el procedimiento.

Bibliografía

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