Nefrectomía Laparoscópica en Medellín

Experiencia inicial con 30 casos

Dr. Federico Escobar Jaramillo
Urólogo CES – Instituto de cirugía minimamente invasiva, MEDLAP.
Drs. Rafael Castellanos Acosta y Juan Guillermo Aristizábal Vásquez
Urólogos CES.
Drs. Juan Carlos Castaño Botero, Jose Correa Ochoa y Luis Fernando Ramírez Velásquez
Residentes de urología CES.
Medellín, Colombia

 Resumen

Objetivos: La Nefrectomía Laparoscópica (NL) es un procedimiento que tiene menor morbilidad que la cirugía abierta, pero se requiere de gran expe­riencia para realizarla. Nosotros presentaremos nuestra revisión de las primeras 30 NL.

Materiales y Métodos: Revisamos 30 pacientes a los que se les realizó NL por enfermedad benigna o maligna, entre agosto del 2001 y agosto del 2003, por un mismo ci­rujano. Tuvimos en cuenta el tipo de cirugía, la indicación y el acceso que se realizó. Ade­más de las complicaciones y los resultados patológicos.

Resultados: De los treinta pacientes 15 eran hombres y 15 mujeres. A dieciséis se les realizó NL izquierda, a los catorce restantes NL derecha. El acceso transperitoneal, re­troperitoneal y mano asistida se realizó en el 80, 10 y 10% respectivamente. El 73.3% de los pacientes fueron llevados a cirugía por enfermedad benigna con una edad pro­medio de 38 años. El 26.7% restante tenían enfermedad maligna, con un promedio de edad de 59 años. De los que tenían enferme­dad benigna, en el 53.3% la indicación de la cirugía fue atrofia renal. Se realizaron 21 NL simples, 7 NL radicales y 2 NL parciales. En nuestro estudio no hubo diferencias en el tiempo quirúrgico entre enfermedad benigna y maligna, 194/193 minutos respectivamente; pero si en la estancia hospitalaria. Se presen­taron dos complicaciones mayores (6.6%) que fueron pacientes llevados a NL radical, una conversión (3%) por sangrado del hilio renal y un paciente que falleció al siguiente día de la cirugía por coagulopatía de consumo. Tres complicaciones fueron menores (10%), dos infecciones de herida quirúrgica. La otra complicación fue un urinoma en un caso al que se le realizó NL parcial. Dos de los 30 pa­cientes requirieron transfusión. El informe pa­tológico fue pielonefritis crónica-pionefrosis 46%, hidronefrosis-Estrechez Pielo Ureteral 25% y CCR 21.4%. El tiempo de incapacidad postoperatoria fue de 7 días en enfermedad benigna y 12 en enfermedad maligna.

Conclusiones: La NL es un procedimiento que se puede realizar con seguridad y efi­ciencia en enfermedad benigna o maligna pero se requiere de una curva de aprendizaje prolongada. Tiene una menor morbilidad que la cirugía abierta con una tasa de éxito similar.

Palabras claves: Laparoscopia, nefrectomía, complicaciones.

Introducción

La nefrectomía abierta es una opción de tratamiento en pacientes con enfermedad benigna o maligna, sin embargo, el dolor, la estadía hospitalaria prolongada y otros factores desfavorables pueden afectar de manera importante el manejo del paciente. El acceso laparoscópico ha proporcionado una alternativa mínimamente invasiva y segura a la nefrectomía abierta. Los beneficios perio­peratorios del procedimiento se encuentran bien establecidos.

Materiales y Métodos

Entre agosto del 2001 y agosto del 2003 revisamos 30 pacientes que se les realizó NL por enfermedad benigna o maligna por un mismo cirujano. Tuvimos en cuenta el tipo de cirugía, la indicación y el acceso que se realizó. Además de las complicaciones y los resultados patológicos.

La técnica que realizamos para el acceso fué transperitoneal; incluye realizar el neu­moperitoneo con la aguja de Verres a 15 mm Hg. Posteriormente se colocan tres puertos y en ocasiones un cuarto puerto, que permitirá la extracción del espécimen, la retracción del hígado o de otras estructura.

Los pasos básicos son los descritos a continuación: primero la movilización del colon e incisión de la línea de Toldt, lo cual permitirá la visualización de la zona ante­rior de la Gerota; en el lado derecho se re­quiere además la aplicación de la maniobra de Kocher al duodeno. Posteriormente se realiza la disección del uréter, este se eleva mostrando el músculo psoas y por medio de una tracción proximal del mismo se logra identificar el hilio renal. Posteriormente la movilización y liberación del polo inferior es seguida por la disección, ligadura y sección de los vasos renales, la cual se rea­liza de manera individual. Seguido a esto se realiza la disección del polo inferior; en este momento la decisión de extraer o no la glándula suprarrenal en la NLR determina­rá los márgenes superiores de resección; si se ha decidido extracción de la suprarrenal es imperativo el previo control de los vasos suprarrenales.

En la técnica retroperitoneal, se realiza una incisión de 1 cm. sobre la cresta iliaca en la línea axilar posterior; con el dedo ín­dice se diseca el retroperitoneo y se crea un espacio con un guante que es llenado con agua hasta 1000 ml. Posteriormente se hace el neumoperitoneo abierto hasta 15 mm/ Hg y se adicionan otros dos puertos subcostales.

Una vez liberado el espécimen este debe ser introducido en un equipo diseñado de manera especial para su extracción; se reco­mienda la utilización del Endocatch Device (Autosuture, Norwalk.). En su defecto se pue­de utilizar una bolsa estéril modificada para tal fin. La extracción completa del espécimen integro puede ser llevada a cabo a través de una incisión de 5-7 cm o previa morcelación, puede extraerse a través de alguno de los ori­ficios para los puertos; se ha descrito también la extracción a través de la cúpula vaginal en mujeres10.