Nefrectomía Laparoscópica, Resultados

De los treinta pacientes 15 eran hombres y 15 mujeres. A dieciséis se les realizó NL iz­quierda, a los catorce restantes NL derecha. El acceso transperitoneal, retroperitoneal y mano asistida se realizó en el 80, 10 y 10% respecti­vamente. Tabla No. 1

Tabla No. 1 Casos y Accesos

Hombres	15
Mujeres	15
Lado izquierdo	16
Lado derecho	14
Acceso
Transperitoneal Retroperitoneal Mano asistida	24 3 3
Número de puertos	3-5

El 73.3% de los pacientes fueron llevados a cirugía por enfermedad benigna con una edad promedio de 38 años. El 26.7% restante tenían enfermedad maligna con un promedio de edad de 59 años. De los que tenían enfermedad be­nigna en el 53.3% la indicación de la cirugía fue atrofia renal.

Tabla No. 2 Indicación de Nefrectomía Laparoscópica

Indicación	n: 30
Atrofia renal	16
Carcinoma células renales	8
Reflujo vesicoureteral	3
Estenosis pieloureteral	2
Urinoma persistente	1

Se realizaron 21 NL simples, 7 NL radicales y 2 NL parciales. Tabla No. 3.

Tabla No. 3. Total de cirugías

Tipo de cirugía	n 30
Nefrectomía Simple	n 21
Nefrectomía Radical	n 7
Nefrectomía Parcial	n 2

En nuestro estudio no hubo diferencias en el tiempo quirúrgico entre enfermedad benigna y maligna, 194/193 minutos res­pectivamente, con un tiempo mínimo de 120 minutos y un máximo de 330 minutos; se evidenció diferencia en la estancia hos­pitalaria, 2.1 y 4 días respectivamente. Se presentaron dos complicaciones mayores (6.6%) que fueron pacientes llevados a NL radical, una conversión (3%) por sangrado del hilio renal y un paciente que falleció al siguiente día de la cirugía por coagulopatía de consumo con antecedente de cirrosis he­pática severa. Tres complicaciones fueron menores (10%), dos infecciones de herida quirúrgica, uno de ellos con antecedente de dos nefrolitotomias percutáneas y fue llevado a cirugía con nefrostomía. El otro paciente con complicación de un urinoma que se le realizó NL parcial y se drenó en forma percutánea. Tabla 4.

Tabla No. 4 Estadísticas sobre la cirugía y el postoperatorio

	Indicación
Variable	Enf. Benigna	Enf. Maligna
Número	22	8
Edad promedio	38	59
Tiempo quirúrgico	194 min	193 min
Estancia hospitalaria	2.1 días	4 días
Conversión	0	1
	Complicaciones
Mayor	0	2
Menor	2	1
Transfusión	1	1
Convalescencia	7	12

Dos de los 30 pacientes requirieron transfusión. El informe patológico fue pie­lonefritis crónica-pionefrosis 46%, hidro­nefrosis-EPU 25% y Carcinoma de Células Renales 21.4%. El tamaño del espécimen osciló entre 25 y 888 gramos, con un pro­medio de 171 gramos.

El tiempo de incapacidad postoperatoria fue de 7 días en enfermedad benigna y 12 en enfermedad maligna.

Tabla No. 5 Resultado Patológico

Diagnóstico patológico	n
Piolonefritis crónica – pionefrosis	13
Atrofia hidronefrótica – EPU	9
Carcinoma celulas renales	6
T1a	3
T1b	2
T2
T3b	1
Angiomiolipoma	1
Peso gramos promedio	171

Discusión

Entre los beneficios perioperatorios de la NL se encuentran el menor tiempo hos­pitalario, reincorporación a las actividades diarias mas rápido, menor sangrado intra y postoperatorio y disminución en los requeri­mientos de analgésicos.

Es supremamente importante la valoración de la función renal contralateral previa a la cirugía, por medio de la medición de los niveles séricos de creatinina y la valoración del riñón contralalteral en la Tomografía Computariza­da. En aquellos casos dudosos, la gamagrafía renal y la medición de las proteínas en orina de 24 horas deberá realizarse. La presencia de compromiso de la función renal contralateral, debe hacer pensar al cirujano en la necesidad de cirugía conservadora de nefronas1.

Las indicaciones de NL simple son la in­fección, obstrucción, pobre función del riñón, hipertensión renovascular, quistes renales, enfermedad renal poliquística sintomática, y riñón multiquístico.

La NLR esta indicada en aquellos tumores renales estatificados clínicamente como T1 y T2 (órgano-confinados). Generalmente, la técnica se ha reservado para tumores menores de 10 cm, sin embargo se han reportado tumores en­tre 12-18 cm manejados laparoscópicamente de manera exitosa.

Entre las contraindicaciones para la NL se encuentran: pacientes con enfermedad cardio­pulmonar descompensada, obstrucción intesti­nal, infección activa, coagulopatía no corregida e inflamación severa del riñón (pielonefritis xantogranulomatosa o tuberculosa).

Los pacientes con historia previa de cirugía renal ipsilateral, inflamación perinefrica, o ci­rugía intrabdominal extensa pueden continuar siendo candidatos para cirugía laparoscópica, basados en la experiencia del urólogo y la pre­via información al paciente del riesgo de con­versión de la cirugía a una cirugía abierta.

Otras contraindicaciones en la NLR in­cluyen, la presencia de trombo a nivel de la vena renal o de la vena cava. Hasta la fecha son pocas las series publicadas en relación al manejo laparoscópico de el trombo en cava y aunque con buenos resultados, se requiere de estudios comparativos que permitan valorar mejor la posibilidad de este tipo de manejo7,8. Uno de nuestros pacientes presentaba un trom­bo en vena renal y a pesar de que la cirugía fue exitosa, se requiere de un seguimiento para establecer el pronóstico oncológico.

Entre las principales desventajas de la cirugía laparoscópica se encuentran el pro­longado tiempo operatorio, y los problemas técnicos; entre estos se incluyen los rela­cionados con la remoción del espécimen2. Si bien el riesgo de diseminación y siembra en los sitios de colocación de los puertos ha sido mencionado por algunos investigadores3,4, en otras series con seguimiento promedio de dos años no se reportaron siembras en los sitios de los puertos5.

La NL se puede realizar tanto por vía transperitoneal como retroperitoneal, esta ultima con desventajas tales como, la falta de un amplio campo quirúrgico para el pro­cedimiento, dificultad para la resección en bloque de la glándula suprarrenal y la escasez de adecuados puntos de referencia anatómica. Aunque algunos estudios favorecen la utili­zación del acceso retroperitoneal con resul­tados iguales a los demás accesos descritos9, la excelente visualización del abdomen y del retroperitoneo y el mayor campo de trabajo proporcionados por el acceso transperitoneal hacen que hasta el momento sea el de mayor utilización en las series descritas para esta cirugía6. La mayoría de nuestras NL fueron transperitoneales con un 80%.

Además la implementación de la técnica mano-asistida utilizando un puerto para la mano ha facilitado la aplicación de la la­paroscopia a grandes tumores. Esto último muestra que el mejoramiento de la técnica hace que cada vez las desventajas o inconvenientes relacionados con el acceso laparoscópico sean menores.

En nuestra revisión, los pacientes llevados a NLR tuvieron un tiempo quirúrgico aproxi­mado de 193 minutos (3 horas 13 minutos) y una estancia hospitalaria de 4 días. En el Con­greso Americano de Urología en Anaheim, California en el 2001, Clayman recopiló la experiencia mundial en NLR de los distintos grupos, encontrando 345 casos reportados en la literatura con un tiempo quirúrgico prome­dio de 3,8 horas y una estancia hospitalaria de 3,1 días.

Las complicaciones en nuestro estudio mayores y menores fueron del 16.6%, lo cual es muy similar a lo reportado en la literatura 2.8-37%2, al igual que nuestra tasa de conver­sión del 3%, donde en la literatura oscila entre el 2.8-10.3%5.

Conclusiones

La NL es un procedimiento que se puede realizar con seguridad y eficiencia en enfer­medad benigna o maligna pero se requiere de una curva de aprendizaje. Tiene una menor morbilidad que la cirugía abierta con una tasa de éxito similar.

Bibliografía

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