Braquiterapia en cáncer de próstata Implante de semillas permanentes de iodo 125

Técnica y resultados Experiencia de 5 años en la Clínica de Marly

Dr. Luis Eduardo Cavelier Castro
Jefe Servicio de Urología, Clínica de Marly
Dr. Cielo Cantillo Ramirez
Radioterapeuta Oncóloga, Clínica de Marly
Dr. Edgar Varela Guevara
Cardiólogo, Epidemiólogo, Clínica de Marly
Bogotá – Colombia

Resumen

Propósito: Evaluar los resultados del tratamiento del cáncer de próstata con Braquiterapia, mediante Implante de semillas de Iodo 125. Se presenta la pri­mera experiencia de braquiterapia de baja tasa en Colombia, con seguimiento de 5 años.

Material y Métodos: Se presenta una serie de pacientes con diagnóstico de Carcinoma de Próstata, tratados con Braquietrapia en el período comprendido entre el 21 de Julio de 1997 y el 20 de Abril de 2003. Un total de 53 pacientes recibieron, tratamiento con Bra­quiterapia como opción terapeutica. Uno de los pacientes fallece por causas diferentes al carcinoma de la Próstata, el cual excluye del análisis en presente estudio.

Todos los pacientes fueron implantados con semillas de I-125, (Oncoseed, Nycomed-Amersham), utilizando la técnica de Preplan, con método guiado por ultrasonido y con agujas precargadas. Se realizó por el método de Kaplan-Meier análisis de la sobrevida.

Resultados: Hasta la fecha se ha repor­tado control bioquímico de la enfermedad en el 92.3% de los pacientes y en 4 casos (7.69%) hay recurrencia de la enfermedad.

Los 4 pacientes en los que ha fallado el tratamiento, se presenta la recaída bioquí­mica antes de los 2 años del implante. De estos, tres recaen al año del implante y el restante muestra incremento progresivo en los niveles de antígeno prostático es­pecífico hasta cumplir con la definición de recaída bioquímica, a los 6 meses del procedimiento.

Dos casos presentan estrechez uretral, uno con hematuria macroscópica y cuatro requieren cateterismo vesical, uno de ellos manejado con cistostomía por tres meses.

Hasta la fecha no se registra mortalidad secundaria a la enfermedad.

Conclusión: Utilizando la técnica moderna, la Braquiterapia tanto como monoterapia, como en su forma combinada, muestran altos porcentajes de control bioquímico y clínico de la enfermedad. Se identifican complicaciones menores. La serie debe continuar en evaluación ya que se requiere de mayor tiempo en el segui­miento, para realizar estudios comparativos con otras series.

Introducción

El uso generalizado del antígeno pros­tático específico (PSA), ha permitido que el Cáncer Prostático se diagnostique mas fre­cuentemente, en un estadío mas temprano y en hombres mas jóvenes. La mayoría de estos casos tienen enfermedad confinada a la glán­dula, y por lo tanto se pueden beneficiar con un tratamiento limitado a la próstata.

Las opciones terapéuticas aceptadas in­cluyen: observación clínica, cirugía radical, radioterapia externa, braquiterapia, crioterapia o tratamiento hormonal.

Ante tantas alternativas es responsabilidad del medico analizar cada una de ellas con el paciente, sus familiares, y hacer las recomen­daciones que considere más apropiadas para el control de la enfermedad.

La Braquiterapia Prostática, utilizando implante de semillas permanentes de Iodo 125, es hoy en día una opción aceptada para el tratamiento del cáncer de próstata loca­lizado. El prefijo “Braqui” significa “Corto” (tratamiento a corta distancia); esta terapia es una forma de radioterapia, en la que la fuente de radiación se coloca en el tejido tumoral o en su cercanía y permite administrar una dosis alta de radiación a un volumen pequeño de tejido (próstata).

En los últimos años se ha observado gran interés en la Braquiterapia con implante de semillas de Iodo 125 o de “baja tasa“, para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, por ser un tratamiento ambulatorio, en el que se reducen considerablemente las posibil­idades de tener como secuela incontinencia urinaria. También parece reducir el porcentaje de disfunción eréctil, si se compara con otras de las alternativas de tratamiento aceptadas, como por ejemplo, la prostatectomía radi­cal1,2.

Los avances tecnológicos en imagenología, los sistemas de planeación modernos y equi­pos de implante más apropiados han hecho hoy en día de la Braquiterapia, una alterna­tiva viable y una opción a considerar frente a la cirugía radical o a la radioterapia. En los últimos 7 años el uso de la Braquiterapia como tratamiento de elección para el cáncer de próstata localizado, ha crecido de manera exponencial. Se ha estimado que de los 190.000 pacientes diagnosticados en los Estados Unido de América con cáncer de próstata localizado en 1996, solamente 8.000 (4.2%) fueron tratados con Braquiterapia3. La tendencia observada permite calcular que para el año 2006, cerca de la mitad de los pacientes serán tratados con Braquiterapia3.

Historia

La primera experiencia con Braquiterapia prostática, fue publicada por Barringer en 19174, cuando describió la inserción de agujas de Radium – 233 directamente en la próstata, por vía transperineal, guiada digitalmente por el recto. En 1952 Flocks introdujo la inyección de oro radioactivo coloidal (Au-198) mediante exposición directa de la próstata5.

La nueva era comienza con el Dr. Willett Whitmore del Hospital Memorial de Nueva York6, quien a finales de la década de los 60´s, introdujo la técnica del implante de semillas de I-125 en la próstata por vía retropúbica, sin ningún sistema de visualización directa, des­pués de realizar una linfadenectomía y com­probar que no había extensión extra prostática del cáncer.

Esta técnica era a ciegas, mediante palpa­ción, y sin tener la certeza de donde se estaban depositando las semillas. Aquí también, la úni­ca guía era un dedo introducido por el recto, para evitar el implante de las semillas cerca de la pared rectal. Las agujas se insertaban perpendiculares a la próstata en sentido an­tero-posterior.

Al principio, él número de semillas necesaria se estimaba empíricamente. Pos­teriormente, usando un nomograma desa­rrollado en el Hospital Memorial. Los resul­tados preliminares en estos pacientes eran aparentemente buenos, pero con el tiempo se pudo observar que los resultados eran menos que adecuados, como consecuencia de la técnica utilizada, en donde la coloca­ción de las semillas era en forma imprecisa, y por consiguiente producía puntos de dosis alta, así como áreas de dosis baja. Esto trajo como consecuencia el descrédito y abandono de la técnica7,8. El mas reciente análisis de resultados en los pacientes que presentaron una linfadenectomía negativa, muestra que únicamente 44% de los pacientes que alcan­zaron el nadir del PSA, se encontraban libres de enfermedad a 10 años, descendiendo a 24% a los 15 años.

En 1969, Kratochwil introduce el uso de un transductor unidimensional para la toma directa de biopsias de la próstata9, y Watanabe usó la misma técnica para la evaluación de la glándula prostática y la detección del cáncer10. Desde 1970, el grupo del Dr. Hans H. Holm de la Universidad de Copenhagen en Dina­marca11, describe la toma de biopsia directa de la próstata con transductor estático bidimen­sional. Posteriormente en 1981 introducen la técnica de implantación de semillas en tumores abdominales y por guía con ultrasonido. Esto fue seguido en 1983, por la técnica de implan­tación permanente de semillas radiactivas en la próstata con el uso de guía con ultrasonido transrectal transversal12. En 1986, mejoraron la técnica aún mas con los equipos de ultra­sonido en tiempo real, tanto trasversal, como longitudinal.

En este momento la técnica fue introducida en los Estados Unidos por el Dr Ragde de Seattle, y se incorporaron al equipo médico el Dr. John Blasko y otros, quienes han sido los pioneros de la modalidad moderna de Braquiterapia13,14.

Miles de pacientes, han sido tratados con esta técnica, la cual ha sido depurada, cuenta con amplios estudios mundiales y han surgido cursos formales de entrenamiento que han diseminado el procedimiento en los Estados Unidos y en el resto del mundo, comprobando que se pueden obtener resultados de norma­lización de los niveles del antígeno prostático específico (PSA), comparables con la prostatec­tomía radical, considerada hasta ese momento, como el tratamiento por excelencia del cáncer prostático localizado15,16.