Ablación prostática con etanol, Resultados
Todos los pacientes con valoración anestésica prequirúrgica y clasificación ASA III-IV tenían entre sus antecedentes patologías asociadas: Enfermedad coronaria 62%, HTA, 37%, EPOC 22%, otro tipo de cardiopatías 22%, Diabetes Mellitus 18%, Eventos cardiovasculares no coronarios 13%, e Insuficiencia renal crónica 9%. (Gráfica 2).
El volumen prostático promedio fue de 48 gramos calculados mediante ultrasonografia transrectal de próstata. El tiempo promedio de utilización previa y permanencia de sonda uretral por síntomas obstructivos severos fue de 12 meses, presente en 25 de los 32 pacientes (Tabla 1).
Tabla 1 Puntajes IPS previos
| Puntaje IPSS | No. PTES |
| 35 | 25 |
| 25 | 3 |
| 30 | 2 |
| 23 | 2 |
El promedio de etanol inyectado fue de 14 ml, tomando como referencia las volumetrías previas al procedimiento y los hallazgos cistoscópicos previos a la inyección. (Tabla 2). El puntaje de síntomas prostáticos (IPSS) fue de 33 y 10, pre y post tratamiento respectivamente (prueba no paramétrica de rangos de Wilcoxon 0.000). (Gráfica 3).
Tabla 2 Hallazgos de cistoscopia
| Bilobular obstructiva para 1 campo | 6 | 19% |
| Trilobular obstructiva para 2 campos | 6 | 19% |
| Bilobular obstructiva para 2 campos | 5 | 16% |
| Bilobular obstructiva para 1 1⁄2 campo | 2 | 6% |
| Bilobular obstructiva para 1⁄2 campo | 2 | 6% |
| Trilobular obstrctiva para 2 campos | 2 | 6% |
| Trilobular obstructiva para 1 1⁄2 campos | 2 | 6% |
| Trilobular obstructiva para 1 campo | 2 | 6% |
| Estrechez 90% uretra anterior, 2 campos bilobular obstructiva | 1 | 3% |
| Restos prostaticos obstructivos para 1 1⁄2 campo | 1 | 3% |
| Restos prostaticos obstructivos para 2 campos | 1 | 3% |
| Trilobular obstructiva para 1 campo | 1 | 3% |
| Trilobular obstructiva para 3 campos | 1 | 3% |
| Total de pacientes | 32 | 100% |
Los 32 pacientes tuvieron un tiempo promedio de seguimiento de 12 meses. 29 pacientes lograron micción espontánea (90.6% de éxito), en 2 pacientes falló el procedimiento y 2 pacientes fallecieron por causas no urológicas durante el seguimiento. (Gráfica 5). Los flujos máximos y promedio pre y postoperatorios fueron de 7 y 3 cms/seg. y 14 y 10 cms/seg. respectivamente (p= 0.004). (Gráfica 4).
Discusión
La resección transuretral de Próstata (RTUP), ha sido el fundamento del trata miento quirúrgico de los síntomas de las vías urinarias inferiores causados por la HPB. En la década de los sesenta esta operación representaba el 50% de la carga de trabajo en la practica del Urólogo, proporción que ha ido declinando en forma gradual. Sin embargo pese al numero decreciente de casos, sigue siendo el patrón de oro con el que se comparan la multitud de tratamientos farmacológicos y quirúrgicos más nuevos. Anualmente en los Estados Unidos, se gastan mas de 4.000 millones de dólares en el tratamiento de la HPB, la mitad de los cuales corresponden a procedimientos quirúrgicos. A medida que la población sigue envejeciendo, los urólogos deberán atender mas pacientes con síntomas de obstrucción al flujo de la orina; de la misma manera el envejecimiento de la población conlleva la aparición de enfermedades crónicas con compromiso sistémico que adicionan un factor a tener en cuenta a la hora de elegir la terapia mas indicada, pues no podemos dejar a un lado los riesgos anestésicos que se generan con cualquier procedimiento quirúrgico. Todo lo anterior se suma a los riesgos inherentes al procedimiento como son, el sangrado, la extravasación y el síndrome pos- resección transuretral, entre otras complicaciones a corto plazo, presentadas después de una RTUP.
El etanol, ha sido utilizado para la ablación de tejido y el bloqueo nervioso con gran éxito durante las pasadas décadas. El alcohol absoluto ha sido ampliamente uti lizado en medicina para el tratamiento de enfermedades malignas y benignas. El alcohol deshidratado fue reconocido en la farmacopea de los Estados Unidos para su uso intracorpóreo, siendo en la actualidad de fácil consecución y económico. Cuando el etanol es inyectado dentro de los tejidos vivos, este induce un edema celular y lisis con aumento de la permeabilidad de la membrana celular, produciendo como resultado final una necrosis por coagulación y trombosis de las vénulas y las arteriolas locales. Este efecto ha sido exitosamente empleado para el tratamiento de varias lesiones incluyendo el adenoma de tiroides y el carcinoma hepatocelular. En el ámbito urológico el etanol ha sido empleado para la ablación de quistes renales, y para la embolización segmentaria del riñón.
Estudios iniciales por Littrup en 1.988, utilizaron la vía transperineal para la ablación prostática, presentando una alta incidencia de necrosis del esfínter externo e incontinencia urinaria, debido a la inadecuada probabilidad de inyectar de forma acertada los lóbulos prostáticos por este abordaje.
Zvara et al, demostraron la seguridad de la ablación prostática con etanol, en estudios hechos en animales, cuando se utilizaba la vía transuretral. Un estudio posterior de Goya et al. en 10 humanos logró un descenso en el puntaje de síntomas de la AUA de 23 a 12.2, aumento en la escala de calidad de vida y un incremento en los flujos máximos de 8 a 13.1 cm/seg a los 3 meses del postoperatorio.
Watson et al., desarrollaron un estudio en 10 humanos voluntarios, aplicando etanol transuretralmente 5 a 10 días antes de ser llevados a prostatectomía abierta con indicaciones bien establecidas de tratamiento por HPB. La inspección Postoperatoria patológica del adenoma demostró la impresionante restauración del lumen prostático.
La mínima absorción de etanol, fue establecida en modelos animales en el estudio de Goya et al., en donde el etanol no fue detectado en el suero de los pacientes. Al contrario de lo encontrado en la RTUP, mediante este procedimiento no es posible la obtención de tejido para el análisis histopatológico. Aunque no se ha demostrado compromiso del esfínter o eyaculación retrograda en nuestro estudio, una experiencia y un seguimiento mayor debe acumularse para definir de forma adecuada el riesgo de estas u otras potenciales complicaciones. La durabilidad de los resultados también debe ser determinada.
La ablación prostática con etanol es un procedimiento relativamente simple, que puede ser realizado en menos de media hora, con anestesia local, complementada por sedación, aunque la analgesia regional puede ser preferible en ciertos casos y no se requiere de manejo intrahospitalario. La inyección intraprostática de etanol requiere de menos tiempo de aprendizaje que otras técnicas convencionalmente utilizadas. Hasta el momento esta técnica ha demostrado gran seguridad y efectividad, lo que la hace de elección en pacientes con alto riesgo quirúrgico; sin embargo, debe ser realizada por personal experimentado en intervenciones transuretrales. No deben jamás olvidarse las potenciales complicaciones durante inyecciones intracorpóreas previas de alcohol deshidratado.
El flujo máximo obtenido posterior a la inyección prostatica transuretral de etanol, es poco probable que alcance el nivel del gold estándar (RTUP), pero si tenemos en cuenta la población de nuestro estudio y la calidad de vida previa, podemos afirmar que es mas que satisfactorio, logrando reducción marcada de la sintomatología sin las complicaciones de la RTUP y con manejo ambulatorio.
Con respecto a su costo-efectividad, el gasto de un procedimiento de 30 minutos y el manejo ambulatorio del mismo, usando analgesia regional, contrasta con el costo de la RTUP (el costo aproximado es de un tercio del costo promedio de la RTUP), con 60 a 90 minutos de cirugía realizada de forma hospitalaria, con 48 a 72 horas de cuidado postoperatorio. O comparada de igual forma con el uso crónico de medicación como Bloqueadores Alfa 1 adrenérgicos o la combinación de Alfa 1 adrenérgicos más Finasteride.
Conclusiones
El etanol es reconocido en nuestro medio como terapia adecuada para uso intracorpóreo. Es fácilmente conseguido y a un precio económico ($6.000 el valor de la ampolla). El dispositivo utilizado ha sido aprobado para su uso en inyecciones intraprostáticas. Estudios iniciales en vivo han demostrado la seguridad y aplicabilidad de esta técnica para la ablación tisular usando anestesia regional. El estudio realizado en el Hospital Militar soporta la seguridad y la efectividad de la inyección intraprostática de etanol para pacientes con prostatismo descompensado, con indicación quirúrgica pero con un alto riesgo por comorbilidad asociada, que impiden la realización de la cirugía prostática convencional. El éxito de este procedimiento esta demostrado en la reducción significativa de síntomas obstructivos de acuerdo a la escala de la AUA, y el incremento en los flujos máximos y promedios demostrados con uroflujometrías durante el seguimiento. El procedimiento podría ser aplicado por cualquier urólogo en hospitales con requisitos mínimos de cuidado intensivo además de ser una terapia costo-efectiva desde todo punto para nuestros pacientes e instituciones.
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