Tumores Vesicales Radio Inducidos

Dr. Moisés Camacho Jaimes
Residente de 4 año de Urología
Universidad Nacional de Colombia
Instituto de Seguros Sociales

Introducción

El cáncer de vejiga es una neoplasia frecuente en el ser humano; es el cuarto órgano que origina tumores en el hombre y el sexto origen de cáncer en la mujer. En los Estados Unidos anualmente se diagnostican al rededor de 54.000 casos nuevos y mueren por la misma enfermedad 12.000 pacientes cada año. En las últimas décadas se ha notado como fenómeno común en distintas partes del mundo, un aumento en la incidencia de esta enfermedad y su etiología se ha asociado tradicionalmente a exposiciones ambientales, dentro de las cuales se destacan el tabaquismo y los químicos industriales.

La radioterapia ha sido considerada como una herramienta efectiva en el tratamiento de diversas neoplasias pélvicas y el control local que ofrece en patologías, como el cáncer del cuello uterino no tiene discusión. A pesar de los buenos resultados oncológicos obtenidos con esta modalidad de tratamiento, las consecuencias deletéreas en el tejido sano de otros órganos pélvicos, no relacionados con el tumor, luego de exponerlos a radiación ionizante, se conocen desde las primeras décadas del siglo 20. Aunque inicialmente se negó la relación existente entre la radiación pélvica y el cáncer de vejiga, los estudios con seguimientos prolongados de 25 y 30 años, realizados hacia finales de los años 60, lograron demostrar que efectivamente las pacientes irradiadas adquieren un riesgo variable de desarrollar tumores primarios en otros órganos, dentro de los cuales se encuentra el tracto urinario. El conocer esta relación y la forma en que se manifiestan estos tumores vesicales con su comportamiento biológico y su pronóstico, probablemente logren optimizar el seguimiento de los pacientes con estudios oportunos y adecuados. El segundo objetivo a lograr, sería modificar la historia natural de estas neoplasias que con frecuencia determinan la causa de muerte a pesar de tener el tumor primario inicial bajo control.

Tumores Vesicales Radioinducidos

En el estudio de Duncan y Quilty en 1986, de 1.633 pacientes evaluados por cáncer de vejiga en un periodo de 12 años, hubo 481 mujeres, de las cuales 9 (1.9%) tenían historia de radioterapia pélvica previa1. De otro lado, el estudio de Duncan publicado en 19772 comprende 2.674 mujeres, quienes recibieron radioterapia pélvica como manejo de cáncer de cuello uterino. De ellas 8 pacientes desarrollaron secundariamente tumores primarios de vejiga, representando el 0.29% de las pacientes que recibieron radioterapia. Este porcentaje corresponde a una rata de incidencia de 299.9 por 100.000. Datos obtenidos del Instituto Nacional de Cáncer de U.S.A. indican que la incidencia de cáncer de vejiga en mujeres de dicho país es 5.2 casos por 100.000. Al comparar los datos estadísticos se infiere que las mujeres irradiadas en dicho estudio tuvieron un tumor vesical 57 veces más frecuentemente que la población general2.

Las pacientes que han sido sometidas a radiaciones pélvicas tienen registros de haber sido tratadas por hemorragias uterinas anormales, con bajas tasas de irradiación con el propósito de inducir una menopausia temprana (esta era una práctica habitual en Europa en los años 40 y 50 que afortunadamente ha caído en desuso) o tratadas con altas tasas de radioterapia para manejo oncológico de cáncer de cuello uterino. En ambas circunstancias se ha determinado una relación con tumores vesicales y la dosis de radiación necesaria para inducir la neoplasia no se ha precisado. Lo que sí está claro es que los periodos de latencia en ambas circunstancias difieren. El intervalo de latencia en baja tasa fue de 30 años y el de alta tasa de 16 años1.

Doll y Smith (1968-76), en un seguimiento a 10 años de pacientes irradiadas no demostraron relación alguna entre tumores vesicales y radioterapia pélvica, ni aumento en la mortalidad de dichas mujeres. Brinkley y Habbitle en 1969 revisaron con un seguimiento de 15 años a pacientes radio tratadas, sin evidenciar mayor incidencia de cáncer de vejiga. Sólo en 1977, cuando Duncan publicó su serie de pacientes con seguimiento de 25 años, se demostró claramente la relación causa efecto de la radioterapia como inductor de cáncer vesical, con lo cual se centró el interés en el periodo de latencia post radioterapia, que podría explicar el porqué, seguimientos cortos no lograron diagnosticar complicaciones neoplásicas del urotelio. Antonakopoulus, experimentalmente indujo tumores vesicales en ratas luego de irradiarlas con 20 Gy3. Se acepta hoy que el promedio de periodo de latencia que debe transcurrir un paciente irradiado para desarrollar un tumor vesical, es de aproximadamente 10 años a partir del inicio de la terapia1.

Presentación Clínica

La edad promedio de las pacientes que han sido reportadas en la literatura en el momento del diagnóstico de cáncer de cuello uterino fue de 60 años, (rango 43 a 80 años), mientras que la edad promedio de diagnóstico del cáncer vesical fue 69 años (rango 53 a 92 años), 9 años posteriores al tratamiento (rango de 6 meses a 20 años)1. Todos los pacientes reportados en la literatura consultaron por hematuria macroscópica indolora. Hubo hallazgos patológicos en el 50% de las urografías excretoras tomadas. En la cistoscopia, se encontraron lesiones en el piso y pared posterior vesical, en el 50% de los casos, 25% de los tumores se localizaron en paredes laterales y 12% en el domo.

Fisiopatología y Patología

Rubin y Casarett, han sumarizado el curso clínico y los cambios patológicos en la vejiga de pacientes sometidos a radiación pélvica. Complicaciones “benignas” ocurren en 1 a 4% de los pacientes. Una cistitis aguda se puede desarrollar entre 4 y 6 semanas después de la iniciación del tratamiento. La capacidad vesical se reduce. La mucosa se observa eritematosa. Histológicamente se encuentra el primer cambio con lesión de las células epiteliales basales, hiperemia, lesión de la vasculatura fina y del tejido conectivo. El edema intersticial y la descamación urotelial también pueden ocurrir. La ureteritis, ureteropieloectasias, perforación vesical y fístulas son raras en esta etapa.
La ulceración trigonal subaguda, puede desarrollarse súbitamente 6 meses a 2 años luego de la irradiación. Los pacientes consultan por hematuria indolora. En la cistoscopia hay telangiectasias rodeadas por áreas pálidas en parches. Hay compromiso de vasos sanguíneos de mayor tamaño con ulceración profunda. En la histología el urotelio es irregularmente atrófico como lo son los espacios vasculares subepiteliales y conectivos. Se encuentra edema intercelular proteináceo e infiltración celular mixta. La presencia de ureterohidronefrosis y fístulas no son comunes.

La fibrosis crónica, puede llevar a una vejiga contraida, con estrecheces ureterales secundarias a la fibrosis en la porción intramural del uréter, lo cual se presenta entre 1 y 5 años luego de la radioterapia. Esas complicaciones se asocian a fístulas, ureterohidronefrosis y cáncer vesical. Histológicamente los vasos son ocluídos y escleróticos, con tejido conectivo subepitelial aumentado. Hay extensos fibroblastos y metaplasia urotelial la cual fácilmente se confunde con neoplasia.

En la histología de los tumores vesicales, predominan los de alto grado, que clínicamente se detectan en estadios avanzados. También se describen, aunque con menor frecuencia y en orden descendente, carcinoma escamocelular, leiomiosarcomas y tumor mesodérmico mixto maligno1,4.

Evolución y Pronóstico

Todos los pacientes reportados en la literatura han sucumbido a su enfermedad neoplásica vesical. En general se puede anotar que el pronóstico de estos tumores es pobre. La sobrevida promedio a 1 año es 32%1. La mayoría de los pacientes mueren con persistencia del tumor en la pelvis y la modalidad de tratamiento utilizada no modifica el pronóstico.

Tumores Vesicales radioinducidos posterior a braquiterapia para cáncer de próstata

Hay en la literatura reporte de 2 casos de pacientes manejados con braquiterapia por cáncer de próstata, quienes posteriormente desarrollaron tumores vesicales. En ambos casos se documentó el control local del cáncer de próstata. Los intervalos de latencia fueron 6 y 6.5 años. Ambos pacientes presentaron tumores uroteliales de alto grado en cuello y trígono, proximales a la braquiterapia y con estadio tumoral avanzado (T3a y T4a). Los 2 pacientes reportados fallecieron antes de 6 meses5.

Conclusiones

Existe un claro riesgo de desarrollar tumores de vejiga en pacientes sometidos a radioterapia pélvica y el riesgo es mayor luego de 10 años de haber iniciado el tratamiento. Dichos tumores se presentan de modo agresivo y son de mal pronóstico. Debe estudiarse todo paciente con hematuria y antecedentes de radioterapia pélvica, con especial cuidado en casos de intervalos de latencia prolongada.

Ya que la braquiterapia se ha convertido en una alternativa de tratamiento muy popular en el cáncer de próstata, desde la década de los noventa y aun bajas dosis de radiación se han relacionado con tumores vesicales; es posible que los primeros años del siglo XXI nos enfrenten con casos frecuentes de tumores vesicales radioinducidos.

Bibliografía

1. Bladder cancer following low or high dose pelvic irradiation. P M Quilty, Kerr. Clin Rad 38, 583-585. 1987.
2. Radiation Induced bladder tumors. R E Duncan, D W Bennet. J Urol 118: 43-45, 1977.
3. Early and late morphological changes (including carcinoma of the urotelium) induced by irradiation of the rat urinary bladder. Antonakopoulus. Br J Cancer 46: 403, 1982.
4. Malignant mixed mesodermal tumor of bladder occurring after radiotherapy for cervical cancer: report of a case. J Kanno, A Sakamoto. J Urol 133: 854-856, 1985.
5. Invasive bladder cancer following I 125 iodine implants. J Winters, H Fuseliers. J Urol 148: 1898-1900, 1992.