Historia de las Vasculitis, La Poliarteritis Nodosa Parte I

Puede ser considerada como el tronco del árbol desde el cual otras formas de vasculitis pueden ser comprendidas, y desde el cual varios sistemas de clasificación de las vasculitis, incluyendo los criterios contemporáneos del consenso de Chapel Hill131 y los del American College of Rheumatology se han realizado132.

Posterior a la descripción de la PAN clásica, se describió una forma de poliarteritis nodosa microscópica, que es diferente en sus características clínicas y probablemente en su patogénesis, de la descrita por Kussmaul and Maier. Friedrich Wohlwill133, un patólogo y neurólogo del Hospital St. George en Hamburgo. Se puede considerar como el primero en describir coherentemente e introducir el término de “Poliarteritis nodosa microscópica” en 1923.

Él describió dos pacientes con periarteritis transmural y glomerulonefritis quienes eventualmente sucumbieron a la enfermedad caracterizada por mialgias, paresias y glomerulonefritis. No se evidenciaron cambios macroscópicos vasculares en ninguno de los dos casos ni estaban presentes los aneurismas o nódulos observados en la poliarteritis nodosa clásica.

Wholwill pensó que la enfermedad que describio era una forma de poliarteritis nodosa y concluyó que:

“El cuadro total es de una enfermedad uniforme y bien caracterizada que prácticamente demanda que se asuma como una sola etiología”133.

Wohlwill también encontró evidencia de venulitis en sus especímenes. Pero pensó que el compromiso venoso era “al menos en parte distinto, independiente de la arteritis. Pero, por otro lado, era un infiltrado no caracterizado completamente de la pared con elementos nucleares únicos que no tenían similitud con la enfermedad arterial134.

Unos pocos autores antes que Wohlwill, incluyendo a Ophülus134, Beitzke135 y von Haun136, habían descrito lesiones de venas, que actualmente se piensa que son más características de la poliangeitis microscópica que de la poliarteritis nodosa clásica. Es claro que la poliarteritis nodosa abarca un amplio grupo de síndromes vasculíticos clínicamente diferentes.

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La vasculitis necrotizante

La vasculitis necrotizante confinada a la piel, sin compromiso sistémico. Fue descrita por Slinger y Starck en 1951137. Estos pacientes frecuentemente tienen fiebre, artralgias, úlceras en la piel y, ocasionalmente, las lesiones nodulares subcutáneas descritas inicialmente por Kussmaul y Maier. Esta condición fue diferenciada de la poliarteritis nodosa clásica por Díaz-Pérez y Winkelmann de la Clínica Mayo en 1974138. La sobreposición entre la poliangeitis microscópica y la poliarteritis nodosa cutánea ciertamente es bien reconocida.

Davson139, quien en la literatura inglesa con frecuencia ha sido citado como el primero en describir la poliarteritis microscópica hasta que Eric Matteson introdujo el trabajo de Wohlwill en 1998. Postulaba que la presencia o ausencia de glomerulonefritis podría distinguir grupos de pacientes con arteritis necrotizante.

Como se mencionó antes, este punto de vista fue formalizado en el sistema de nomenclatura de Chapel Hill131. Este sistema dejó la categoría de “vasculitis de hipersensibilidad” como una entidad separada debido a que en la mayoría de pacientes con este diagnóstico se piensa que pueden tener poliangeitis microscópica o angeitis leucocitoclástica cutánea.

Como los autores comentaron140, el término de ” poliangeitis microscópica” fue preferido sobre el término de “poliarteritis microscópica” debido a que algunos pacientes con esta categoría de vasculitis no tenían arteritis, sino más bien tenían vasculitis confinada a vasos mas pequeños que las arterias , como por ejemplo, arteriolas, vénulas y capilares.

Hasta la década de 1850 los estudios que tuvieron relación con la historia del conocimiento de las vasculitis fueron cruciales pero desconocidos, ya que hasta esa fecha se había descrito sin saberse la arteritis de Takayasu. La mesoarteritis sifilítica y parcialmente el síndrome de Henoch-Schönlein y las vasculitis de pequeños vasos, pero todas estas descripciones eran desconocidas para muchos de estos autores.

En 1850 Skegg141

Informó acerca de un paciente de 35 años que consultó por una gangrena a nivel del pie derecho. El paciente consultó por edema, dolor, debilidad y ausencia de la pulsación del pie derecho, dos días después de la amputación. El paciente mejoró pero no se le practicó estudio de patología, en esa época se planteaba que el frío extremo era la causa de la gangrena.

Quince años después Jaesche142, en 1865, informa el caso de un paciente de 30 años quien consultó por dolor en la extremidad inferior, posteriormente se le practicó una amputación infracondílea. A este paciente no se le encontró el pulso femoral. En 1866 Larivière143 describe otro paciente de 46 años con compromiso del pie izquierdo. Burow144 en 1867 describe otro paciente de 4 años, de evolución con dolor en el pie derecho. A éste paciente se le practicó una amputación supracondilea. Baumgarten145 estudió el espécimen de la amputación del paciente de Burow144, el cual fue analizado por primera vez a nivel microscópico.

Este investigador enfatizó que la lesión oclusiva es diferente de la arteroesclerosis y de la arteritis sifilítica. En 1876 Friedlander146 en forma magistral describe varios aspectos patológicos como el proceso inflamatorio a nivel de la íntima, rico en células que compromete las arterias de mediano y pequeño calibre. Alrededor de la luz ocluida se desarrolla un proceso patológico, que ocasiona cicatrización, ulceración e inflamación crónica. Friedlander146 denomina esta lesión como arteritis obliterans y así aparece en su publicación en 1876.

Félix von Winiwarter

Dos años después Félix von Winiwarter147 informa el caso de un paciente de 57, años quien desde los 45 años ya tenia problemas a nivel del grueso artejo derecho, asociado a una isquemia, a una gangrena y posteriormente a una infección. Al paciente se le practicó una amputación infracondílea. Este paciente también fue tratado por Billroth148, quien era profesor de Winiwarter y entre los dos decidieron realizar un estudio macro y microscópico.

Estudiaron la arteria poplítea y la tibial anterior, pero además las venas de la extremidad amputada, en 1877. En los estudios microscópicos, observaron una proliferación de la íntima de las arterias y de las venas pero no observaron ni trombos ni degeneración ateromatosa. En esa observación, Winiwarter consideró que la proliferación de la íntima no era un proceso secundario, sino primario y por ello éste investigador planteó el concepto de endarteritis y endoflebitis, observación que es clásica.

Félix von Winiwarter nació en 1852 y recibió su título médico a los 24 años en la escuela médica de Viena, que en ese momento histórico. Era la más importante del mundo. Su hermano Alexander cuatro años mayor que Félix, era el asistente de Billroth.

Anatomía del Ovario

Como estudiante, Alexander von Winiwarter trabajó con Karl Rokitansky y con Ernst Brücke investigó sobre la anatomía del ovario, la cóclea de los mamíferos. Las estadísticas del cáncer y practicó la primera colecistoenterostomía en 1882. Lo que no se recuerda de Alexander von Winiwarter es que fue el mejor asistente de Billroth, y lo que más se recuerda, es su especial colaboración en la edición del mejor libro de cirugía de la época “General Pathology Therapeutics” que apareció en 1863. Se realizaron 8 ediciones de su libro, mientras Billroth estuvo vivo y se tradujo al menos en 10 idiomas como el Japonés, Francés, Inglés, Ruso, Italiano, Español, Húngaro, Polaco, Servio y Croata. Alexander149 fue profesor de cirugía de la Universidad de Lieja en Bélgica, durante su vida fue un fumador pesado, murió el 31 de octubre de 1917, a la edad de 69 años.

Siete años antes de su muerte, tuvo una ulceración isquémica crónica, que fue estudiada por su hermano Félix von Winiwarter y el diagnóstico fue una tromboangeiitis obliterans. Posiblemente tenía la enfermedad que había descrito su hermano. Félix en cambio, aceptó un puesto como director del hospital en un pueblo llamado Hollabrunn al norte de Viena, a la edad de 29 años en 1881. Ese mismo año, su profesor Billroth, practicó la primera gastrectomía. Como Alexander, Félix fue asistente del profesor Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894)149-150 maestro de la cirugía, músico-pianista, un gran erudito y probablemente el mejor maestro de la cirugía de todos los tiempos.

En 1877, Billroth le amputó la pierna derecha a un hombre de 57 años por una gangrena espontánea.

Tal vez Billroth sospechaba que la causa de la gangrena del paciente era una enfermedad de tipo vascular y por esas cosas de la ciencia, le entrego la pierna a Félix von Winiwarter147,149-150.

En una forma cuidadosa, en un informe de 25 páginas, realiza una extraordinaria descripción de los hechos patológicos y analiza que la lesión vascular, es un proceso inflamatorio a nivel de la íntima y no esencialmente de una trombosis.

La descripción de la enfermedad de Herr T, se inició 12 años antes de su muerte y el relato del profesor Winiwarter, es la descripción clásica, tanto de la clínica como de la histopatológica de la hoy conocida como enfermedad de “Buerger”

Facsímil de la descripción de la enfermedad de Buerger por Félix Winiwarter.

Con la descripción de esta enfermedad, se cumplió la famosa frase de Virchow “der anatomische Gedanke inder Medizin” es decir la “aproximación de la anatomía a la medicina” y el autor se aproxima al explicar el porque de la enfermedad, como la manifestara Max Askanazy (1865-1940) en la siguiente frase “Avec la pathologie on entre dans la vie”, es decir, a través de la patología nosotros entramos a la vida”. Estuvo en el cargo hasta el año de 1931. Winiwarter murió en Hollabrunn, un pueblo de Austria, en 1931 (Figura 17).

Figura 17. Lápida del Dr. Félix Winiwarter y esposa.

Posterior a la publicación de Winiwarter149-152, se publicaron otros artículos como los de Israel en 1882153, Will154 en 1886, Riedel155 en 1888, Haga156 en Tokio en 1889, Zoege-Manteuffel157 en el XX Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía en 1891, Braun158 en el mismo congreso de 1891, Widenmann159 en 1892, Weiss160 en 1895, Zoege _ Manteuffel161 en 1898, Borchard162 en 1897, Watsuji y Kuroiwa163 en Japón en 1898, Sternberg164 en 1900, Bunge165 en Königsberg en 1900, Tanaka y Tanaka166 en1901, Kojima167 en 1903.

Tanaka168 en 1903 publica la serie más grande sobre gangrena espontánea en 128 pacientes, 115 en hombres y 13 en mujeres. Describe la enfermedad en miembros superiores, pero estos casos casi siempre ocurrían en ausencia de diabetes, ergotismo, enfermedad cardiaca y tóxicos. Todos estos autores excepto Tanaka, pensaban que este problema isquémico estaba relacionado con la arteroesclerosis y el frío.

En el mismo congreso y en el mismo año, Katsura169 planteaba que esta patología pudiese ser debida a una ateroesclerosis presenil. Sólo el trabajo de Thoma170 en 1883. Tenía una concepción diferente y el autor planteaba que el disturbio de la circulación estaba relacionado con el diámetro y el flujo sanguíneo. Él denominó este proceso como endarteritis fibrosa. Transcurrieron pocos años hasta que en el encuentro de la asociación de médicos americanos en Washington D.C en mayo de 1908. Leo Buerger171 leyó un trabajo titulado “Thrombo-angiitis obliterans” un estudio de la lesión vascular que ocasiona la “gangrena espontánea presenil” en 11 especímenes de miembros amputados a 11 pacientes.

Leo Buerger nació en Viena en 1879, un año después del primer artículo de Winiwarter, estudió en Nueva York, fue patólogo quirúrgico en el Mount Sinai en Nueva York desde 1906 a 1913, y posteriormente, cirujano asociado desde 1914 hasta 1920.

Buerger describió las características clínicas de la enfermedad que lleva su nombre, pero que ya habían descrito previamente Skegg, Lariviére, Burrow, Friedlander y especialmente Winiwarter. Buerger describió las siguientes características que son las mismas que tiene la enfermedad actualmente; 1) Inicio entre 20 a 40 años, 2) Crisis de isquemia, y dolor en los pies, zona gemelar, alteración de la sensibilidad, enfriamiento 3) Marcada palidez 4) Ausencia de pulsos.

Leo Buerger planteó inicialmente que la enfermedad era mas frecuente en los judíos Ashkenazi, debido a los que los pacientes estudiados en el Mount Sinai eran de esa raza. Durante 30 años. Buerger realizó 12 publicaciones adicionales sobre este tópico, y una monografía de 628 páginas que se publicó en 1924: 161-173.

Pero fue W. Meyer179 quien en 1918 en un artículo clásico en la revista JAMA relacionó el uso del tabaco como la etiología de la enfermedad de Buerger. Meyer184 en junio de 1918 en el congreso número 69 de cirugía general y de abdomen de la American Medical Association, recopiló 15 pacientes.Todos los casos eran hombres de raza judía, quienes eran inmigrantes procedentes de Polonia, Galicia y Rumania. Consultaron al Hospital Lenox Hill (antiguamente llamado el German Hospital de Nueva York).

Entre los antecedentes que estudió Meyer, fue el de ser fumadores moderados. Pero a pesar de relacionarlo como un factor etiológico en su artículo de JAMA de 1918, no le dio importancia a este hallazgo, sino a la glucofilia y a la diabetes, después de utilizar una carga oral de 100 mg de glucosa.

Viscosidad Sanguínea

Pero en su planteamiento Meyer analiza el incremento de la viscosidad sanguínea. La eritrocitosis y la agregación plaquetaria y utilizó el término trombofilia, siendo uno de los primeros médicos en utilizarlos. A diferencia de Buerger que consideraba que la enfermedad que lleva su nombre. Se originaba como una trombosis de los vasos sanguíneos. Meyer pensaba que el origen de la enfermedad se debía a un proceso inflamatorio de la pared de los vasos. Meyer realizó varias observaciones que en nuestro criterio se adelantaron a su época. Pero fueron ignoradas excepto, por Lie36.