Historia de las Vasculitis, Kussmaul y Maier

La vida de este par de investigadores vale la pena resaltarla; para ello, nos apoyamos en los estudios del profesor Matteson de la Clínica Mayo sobre Adolf Kussmaul y Rudolf Maier93.

Adolf Kussmaul como Hebra, Kaposi, Cazenave, Bazin, Jadassohn, Osler, Koch, Pasteur, von Behring, se constituyeron en la vanguardia del desarrollo del conocimiento médico, pero la mayoría de los estudiosos de la historia de la medicina conocen la biografía de los médicos antes mencionados, pero desconocen la de Kussmaul y la de Maier.

Kussmaul nació en Graben cerca de Karlsruhe en Baden (Alemania) en febrero 22 de 1822. Su abuelo y su padre fueron cirujanos del ejercito Alemán y contribuyeron para la formación médica de Kussmaul. En 1840, a la edad de 18 años, Kussmaul inició sus estudios de medicina en la Universidad de Heidelberg bajo la dirección de los excelentes médicos fisiólogos, Jakob Henle (quien describe las asas de Henle), Johannes Müller y Franz Karl Nägele. El profesor Müller fue el gran impulsador de la fisiología en Alemania y recopiló la información de todo el saber fisiológico de la época, en su tratado de fisiología humana. Entre sus contribuciones importantes figuran la sensibilidad de la retina a los estímulos cromáticos, la ley de la energía específica de los sentidos, la descripción de los conductos de su nombre en el embrión93. El interés por la fisiología ocular, desarrollada por Müller, estimuló a su alumno Kussmaul el interés por esta área y así la tesis que éste desarrolló se relacionó con los cambios de color en la retina; siendo un estudiante desarrolló el primer oftalmoscopio en 1845, pero éste no fue funcional; cinco años después Hermann L. F. von Helmolz en 1850 lo mejoró y se empezó a utilizar por los futuros oftalmólogos93. Franz Karl Nägele su otro profesor, fue el que describió la pelvis de Nägele, que es la pelvis oblicua, debido a la falta de desarrollo de una de sus mitades. Después de su grado viajó a Viena, y en esta ciudad en el Hospital General se estaba desarrollando la dermatología con Ferdinand Hebra. Posteriormente viajó a Praga bajo la dirección de Johannes Opolzer. Quiso tener de profesor a Rudolf Virchow en Berlín, pero por la guerra entre Alemania y Dinamarca (1848-1850), no lo logró y se traslada a Kadern, y luego a la Universidad de Würzburg en 1853 donde sí pudo establecer su contacto con Virchow. Fue profesor de medicina en la Universidad de Heidelberg, en la Universidad de Erlangen entre 1859 hasta 1863 y posteriormente profesor de medicina Interna en la Universidad de Freiburg en 1863 hasta 1877, y profesor de medicina Interna en la Universidad de Estrasburgo hasta 1888 (Figura 13)93.

Figura 13. Se observa al Dr. Kussmaul en su estudio.

En la Universidad de Erlangen trabajó al lado del patólogo Friedrich Albert Zenker y con el internista Hugo Ziemssen. En 1866, Zenker y Ziemssen fundaron la revista “Deutsches Archiv für klinische Medicin” (German Archive of Clinical Medicine o Archivos alemanes de medicina interna). Kussmaul y Rudolf Maier publicaron en el volumen inaugural de esta revista, los primeros casos bien estudiados de periarteritis nodosa93.

Kussmaul fue también precursor de la endoscopia, al inventar un endoscopio que utilizó para una gastroscopia, pero la carencia de una adecuada fuente de luz lo hizo fracasar. Entre sus informes clínicos que son clásicos en la literatura médica, están las descripciones del pulso paradójico, la respiración acidótica en el coma diabético y cómo diferenciar los síntomas de la sífilis de los efectos tóxicos del mercurio93. Adolph Kussmaul murió el 28 de mayo de 1902 en Heidelberg, Alemania. (Figura 14)

Figura 14. Lecho de muerte del Dr Kussmaul.

El otro coautor del artículo clásico sobre periarteritis nodosa fue Rudolf Robert Maier (Figura 15) quien nació el 8 de abril de 1824 en Freiburg en Alemania. Inició sus estudios médicos en 1843 en la Universidad de Freiburg, muchos de sus contemporáneos como lo hizo Kussmaul, querían estudiar con los famosos, para ello viajó a Viena, donde se desarrollaba la gran escuela vienesa de medicina y al lado de Rokitansky, Skoda y especialmente en Würzburg con Rudolf Virchow93.

Figura 15. Efigie del profesor Rudolph Maier.

Éste lo entusiasmo por la patología. Regresó a la Universidad de Freiburg y completó su tesis doctoral en “Anatomie der Tonsillen” (Anatomy of the Tonssils, o Anatomía de las amígdalas) en 1853. Inició carrera como profesor de patología en 1859. En 1864 organiza y separa de la Universidad de Freiburg, el Instituto de Patología; ésta es una de las primeras decisiones de desarrollar Institutos de Investigación en algunas áreas de la medicina, Kussmaul estuvo de acuerdo con esta decisión. Por el gran desarrollo que realizó con este Instituto a Maier se le honró con el título de “Geheimrat” (Privy Councillor). Su sucesor en el Instituto, Ernst Ziegler, lo honró como un gran maestro. Maier murió en octubre 6 de 1888, a la edad de 64 años93.

Paralelamente, en los diferentes centros universitarios de las ciudades de Austria y Alemania, surgen, algunos clínicos y patólogos como Paul Meyer98 quien en 1878 en Estrasburgo describió otro paciente con múltiples aneurismas y postuló que el origen de los mismos estaba relacionado con los incrementos de la presión arterial y observó también que la mayoría de los aneurismas se encontraban a nivel de las bifurcaciones y en los sitios de baja resistencia anatómica. No encontró compromisos arteriales a nivel pulmonar ni cerebral y sugirió el término aneurismas múltiples. En 1890 Lüpke99 describió un niño de 10 años, quien murió en un parque de Lùdwigsburg, los especímenes de la autopsia, fueron revisados por Jaeger100 en 1892, quien confirmó el diagnóstico de periarteritis nodosa. Posiblemente éste sea el primer caso de periarteritis nodosa a nivel infantil; el segundo caso lo describió Krzyskowski en Polonia en 1899 en un niño de 18 meses y Thinnes en Alemania en 1924 describió el tercer año en un niño de 9 meses de acuerdo al informe de Harry A. Wilmer del departamento de patología del Johns Hopkins. H. Morley Fletcher88, en 1892, informó el caso de un hombre de 49 años con este diagnostico y refutó el concepto de “debilidad congénita”; éste paciente cuando tenía 25 años consultó en el mismo hospital en Freiburg, donde Kussmaul y Maier describieron el primer paciente. Eppinger79 realizó un planteamiento diferente al asociado con un proceso infeccioso; en esta época se estaban describiendo los diferentes microorganismos, pero Fletcher planteó en las dos pinturas de su artículo, que la enfermedad compromete las arterias de tipo muscular; en la revisión de la bibliografía se incluye un caso informado por Samuel Gee101 del hospital St. Bartholomew, posiblemente el primer caso de la literatura inglesa, en un niño de 7 años que tenia tres aneurismas en las arterias coronarias. Fletcher, además, fue uno de los primeros en mostrar las pinturas de las lesiones arteriales a nivel macro y microscópicamente. Henry Thompson102 en Middlesex, en 1877, describió otro caso en la literatura médica inglesa e informó de un paciente de 20 años que trabajaba en la industria de paños, quien consultó por una enfermedad aguda caracterizada por fiebre, en hematuria, dolor abdominal y torácico; la autopsia se le documentaron varios aneurismas a nivel de las arterias cerebrales y pulmonares y vegetaciones en el endocardio; es posible que la lesión del endocardio causara el daño arterial secundario a un proceso infeccioso y sea un ejemplo de vasculitis séptica y no una poliarteritis nodosa. Clemens von Kahlden103 en 1894 menciona una verdadera proliferación del tejido de granulación a nivel de la adventicia que se extendía hasta la íntima, describe además que las arterias comprometidas son las de mediano y pequeño calibre; éste autor también plantea que la etiología de la periarteritis nodosa, pudiese ser de origen infeccioso. En 1896, Graf104 describe otro caso y plantea el diagnóstico diferencial con la sífilis. Freund105 en 1899 describe el compromiso a nivel de los nervios periféricos, pero no encuentra compromiso a nivel pulmonar y detectó el material fibrinoide con una coloración especial para material eosinofílico. Hasta 1900 casi todos los casos de vasculitis se informaban como periarteritis nodosa pero a nivel macroscópico y la mayoría de los casos descritos a nivel de la microscopia ya los hemos mencionado. D. Veszprémi y Jancsó89 en 1903 por primera vez llaman la atención de un paciente que microscópicamente no parecía una periarteritis, pero que el diagnóstico lo hicieron a través de la patología. No es claro el diagnostico de periarteritis, en el caso de éste paciente que tan sólo tenía 14 años y sufría de unas lesiones como urticaria en los codos y las extremidades inferiores. En las pinturas del artículo se observa el aneurisma de la arteria del estómago, pero se puede especular que éste paciente podría tener una vasculitis asociada a hepatitis y a una crioglobulinemia, pero este artículo sirvió en forma importante para que Oskar Klotz106 en Pittsburg analizara los aspectos macro y microscópicos de 40 pacientes informados en la literatura; sólo pudo documentar la periarteritis nodosa en cinco pacientes y fue el primero en dudar del segundo caso de Kussmaul y Maier81-82 como periarteritis nodosa.

Johann Mönckeberg107 en 1905 describió el compromiso de las arterias pulmonares en los pacientes con periarteritis nodosa, al informar un paciente hombre de 18 años con esas manifestaciones, además describió que esta enfermedad tiene una gama de manifestaciones clínicas. A Ophüls108 se le reconoce la segunda descripción de un paciente con compromiso pulmonar, pero al analizar las 10 características de los casos de Ophüls108, algunos podrían ser pacientes con síndrome de Churg-Strauss. El segundo informe de esta enfermedad en el Reino Unido la realiza Dickson80 en 1908 quien sugiere que el término periarteritis nodosa debe aplicarse al compromiso arterial de origen sifilítico, pero para esta patología el término adecuado debe ser poliarteritis nodosa, como lo había sugerido Ferrari83 en 1903 y quien realiza una excelente disquisición sobre por qué debe llamarse poliarteritis nodosa (P.A.N), como la seguiremos denominando a partir de esta descripción.

Los artículos de Rokitansky38-39, quien analiza la parte histórica del conocimiento de las arterias, especialmente en los siglos XVII,XVIII y XIX y describe la macroscopía de la PAN, los artículos de W.E Carnegie Dickson80, profesor de patología de la

Universidad de Edimburgo quien analiza los aspectos clínicos y de patología de todos los casos publicados hasta 1908, la revisión clínico-patológica de Albert Lamb91 del departamento de patología del Hospital Presbyterian de la Universidad de Columbia de Nueva York, las tres publicaciones de la Doctora Pearl M. Zeek85-87 patóloga de la Universidad de Cincinnati en la década de 1950 y recientemente el reumatólogo Eric Matteson37 de la Clínica Mayo aportaron en sus artículos los diferentes informes para el conocimiento de la P.A.N. A continuación enumeramos los artículos clásicos en el orden cronológico en el que aparecieron publicados: