Historia de las Vasculitis, William Osler

Willan53 en 1801 clasificó a las púrpuras en simples, hemorrágicas, urticarianas y contagiosas, y fue quien acuñó el término púrpura hemorrágica. Schönlein61, en 1829, analizó varios casos de púrpura con manifestaciones articulares y divide la púrpura en 3 grupos; púrpura hemorrágica o peliosis werlhofii, peliosis senil y la peliosis reumática, pero Henoch62, en 1868, fue el primero en plantear que el término peliosis reumática no es adecuado y que tampoco a este tipo de púrpura asociada a artritis, dolor abdominal, vómito y hemorragia intestinal se le debe denominar púrpura hemorrágica; así, de esta forma, en los cinco niños en quienes describe esta sintomatología, este autor plantea la púrpura palpable como una de las manifestaciones de vasculitis de los pequeños vasos. Henoch63, también en 1887, describe la púrpura fulminans asociada a la meningitis. Previa a la descripción de Schönlein61 en 1829 y de Henoch62 en 1868, William Heberden64, en 1801, describe la púrpura palpable. Willan53 no describió la arteritis asociada a la púrpura, en cambio Heberden64 informó acerca de dos niños, uno de 4 y el otro de 5 años en su artículo “Commentary the Marlbaun” en 1801 y en “Commentary on the history and cure of diseases” en 1802. En ambos casos describe la púrpura palpable en la región glútea, en los miembros inferiores y la arteritis asociada de tobillos y rodillas (Figura 1). Describió además el compromiso abdominal, la hemorragia y la hematuria; en ambos casos, la enfermedad fue autolimitada, pero en el niño de cinco años, la enfermedad tuvo una duración mayor. En 1808, Robert Willan53 describió un caso similar, Clement Olivier65, en Angers, describe en 1827 la asociación entre púrpura y dolor abdominal; por lo tanto, la púrpura de Henoch-Schönlein, debería denominarse síndrome de Heberden-Olivier-Willan, sin desconocer la importancia de Henoch y de Schönlein. El reconocimiento de esta patología como una sola entidad se inició con la descripción, en 1837, de Johann Lukas Schönlein en Würzburg y finalmente con la descripción de Eduard Heinrich Henoch en 1874, en Berlin37. Ambos autores describen el Rash como macular, pero no siempre purpúrico. Henoch66, también en 1899, reconoce que la enfermedad no siempre es limitada y que puede ocasionar una afección renal y la muerte. Eduard Henoch nació en Berlín en 1820 y recibió su grado de doctor en la universidad de Berlín; en 1843, fue asistente de su tío Heinrich Moritz Romberg, el famoso neurólogo, pero Henoch se interesó por la pediatría y fue uno de sus abanderados. En 1860 estableció la clínica de pediatría, previamente lo habían nombrado “ausserordentlicher Professor”. Sus publicaciones fueron Clinic of Abdominal Diseases, en 1852; Essays on children’s Diseases en 1861; Lectures on Pediatrics le dio gran reputación por ser uno de los grandes libros de pediatría de su época. Murió en Dresden en 1910 a los 90 años.

William Osler67, uno de los médicos anglosajones más importantes de su época, en 1914 describió la asociación de las lesiones viscerales y la púrpura, algunos de estos casos resultaron ser lupus eritematoso sistémico; describió además la similitud entre esta enfermedad y la enfermedad del suero. El artículo de Osler titulado “The visceral lesions of purpura and allied conditions” analiza en una forma magistral prácticamente todas las manifestaciones clínicas y las complicaciones del síndrome de Henoch-Schönlein, además documenta históricamente que una de las mejores descripciones, es la de Willan en su libro ya mencionado, y los otros autores que Osler asoció con esta púrpura fueron Oliver (d-Angers), Henoch en 1874 y Couty en 1876, el relato del compromiso abdominal por Dush y Hench en el Henoch-Festschrift de Berlín en 1890 y la descripción de la enfermedad en 1909 en el Index Catalogue of the Surgeon General´s Library. En esta última descripción se dice que la enfermedad no sólo afecta los niños, sino los jóvenes y la tercera edad; se analiza en forma detallada la púrpura, la extensión del compromiso cutáneo, como la presencia de úlceras, el compromiso visceral amplio, documenta el compromiso abdominal, neurológico, renal, cardiaco y pulmonar. En 1915, Eugen Frank68 de la escuela de Breslau denominó este síndrome como púrpura anafilactoide, pero no pudo establecer la asociación con un proceso alérgico. Eduard Glanzmann69 en 1920 fue el primero en acercarse a una etiología y desarrolla la teoría de que la infección y la sensibilización podrían ser la causa de una púrpura anafilactoide secundaria a una infección y a una escarlatina. Douglas Gairdner70 en una revisión excelente publicada en el “Quarterly Journal of Medicine” planteó que la púrpura de Henoch Schönlein, la nefritis aguda, la fiebre reumática y la PAN podrían tener una pato-etiología común y estar asociadas a una reacción antigeno-anticuerpo que ocurría a nivel del endotelio de los vasos sanguíneos.

Creemos que después del conocimiento histórico de las vasculitis de vasos de pequeño calibre, las vasculitis de grandes vasos de tipo inflamatorio, no infeccioso como la sífilis siguieron en su orden, en su descripción histórica y así fue como Robert Adams citado por Reaves y Deutsch71-72, en 1827, fue el primero en describir el síndrome del arco aórtico en un médico de 68 años de edad, quien presentó ausencia de pulso, después de un dolor torácico; a la autopsia se le encontró una avanzada enfermedad coronaria. No mencionó aortitis, ni compromiso del tronco braquio-cefálico; no dudamos en plantear que este fue un caso de artero-esclerosis avanzada. Muchos investigadores le atribuyen a Davy73 y a Savory74 la descripción de la arteritis de Takayasu, enfermedad que lleva el nombre del oftalmólogo japonés, quien la describió en 1908, pero de acuerdo al estudio detallado de tipo histórico de Fujio Numano (Figura 2)75-76, publicado en la revista Lancet y en el International Journal of Cardiology, sobre la primera descripción de esta enfermedad, esta se remonta a los informes del profesor Rukushu Yamamoto (Figura 3)75-76 en 1830, al revisar la documentación de sus casos de la consulta privada que tituló “Kitsuo Idan”. Yamamoto describió un paciente hombre de 45 años quien tenia fiebre, y un año después presentó ausencia del pulso radial en un brazo y debilidad en el otro. Posteriormente no se pudieron palpar las arterias carótidas, el paciente se deterioro y empezó a perder peso, disnea y murió súbitamente 11 años después.

Figura 2. Dr Fujio Numano quien realizo la propuesta en 1996 de la clasificacion de la arteritis de Takayasu en cinco grupos y ha sido el realizador de conferencias internacionales de la arteritis de Takayasu y de la enfermedad de Buerger.

Figura 3. Dibujo del profesor Rukushu Yamamoto en 1830, quien hizo la primera descripción de la arteritis de Takayasu.

En la historia de las vasculitis idiopática realizada por Eric L. Matteson37 profesor de la Mayo Clinic y en homenaje a sus profesores Doyt L. Conn y Gene G. Hunder publicado en 1999, el autor menciona que el profesor de anatomía de la universidad de Padua, Giovanni Battista Morgagni8 en 1761 describió una mujer de 40 años, quien tenía ausencia del pulso radial, 6 años antes de su muerte; a la autopsia, la arteria radial aparecía normal, la aorta proximal se encontraba ectásica, pero la aorta abdominal se encontraba estenótica. La íntima de la aorta se encontraba amarilla y calcificada, a pesar de no existir evidencia microscópica, sólo se puede especular que posiblemente sea el primer caso de arteritis de Takayasu. James Davy un médico de la armada inglesa, e inspector asistente de los hospitales de la armada73, describe dos pacientes hombres de 55 y de 36 años. El primero consultó al Dr. Davy a los 49 años por dolor en el hombro izquierdo y 4 años después le encontró compromiso de su pulso radial y emaciación. Durante éste tiempo tuvo vértigo y obstrucción del arco aórtico, no se palparon los pulsos del cuello, axila, muñecas y posteriormente desarrolló un aneurisma del arco aórtico; a la autopsia, se le encontró una rotura de un gran aneurisma del arco aórtico, y casi todos los vasos de gran calibre se encontraban estenosados. El segundo paciente de 36 años, consultó al hospital de la armada en Malta por un síncope y perdida de la visión, no se le palparon los pulsos en las arterias branquiales y radiales. El paciente murió súbitamente el 2 de junio de 1834, a los 18 años de su primer síntoma; se le practicó autopsia y se encontró una dilatación del arco aórtico, engrosamiento y opacidades de la íntima y de la media73. Se encontró además una obstrucción de las arterias subclavia y carótida izquierda, a pesar de algunas objeciones al primer caso, que se consideró como una arteroesclerosis, el segundo caso no representa ninguna anomalía congénita, ni ninguna displasia arterial, sino que pudiese ser uno de los primeros casos de arteritis de Takayasu, informada en la literatura médica73. Posterior a esta descripción se encuentra la realizada por William Savory74 quien informó el caso de una paciente de 22 años quien consultó al hospital St. Bartholomew de Londres en 1854. Cinco años antes, la paciente presentó síntomas vagos, convulsiones y posteriormente ausencia de los pulsos a nivel del cuello y de las extremidades superiores; durante los 13 de meses de hospitalización, la paciente presentó una perdida de la visión a nivel del ojo izquierdo y una úlcera grande en el cuero cabelludo, este caso fue el primero en la literatura médica en comprometer el cuero cabelludo. En la autopsia se observó una estenosis de la aorta y sus ramas, no se observaron aneurismas74. A pesar de la descripción del profesor Yamamoto sobre la arteritis de Takayasu, en los aspectos clínicos, las observaciones de Davy75 y de Savory74 no sólo describen los aspectos clínicos sino la patología de la entidad. Uno de los médicos afortunado, ya que su nombre lo lleva una arteritis bastante reconocida, es Mikito Takayasu (Figura 4)77, quien realmente no fue quien describió el cuadro clínico de la enfermedad, sino que lo que hizo fue presentar una joven mujer con una retinopatía isquémica crónica en el XII congreso de la sociedad japonesa de oftalmología. Richard Judge y cols78 en 1962, tradujeron el artículo de Takayasu y la discusión a raíz de la presentación del caso clínico.

Figura 4. Fotografía del profesor Mikito Takayasu

Takayasu lo que describió fueron los dos anillos de anastomosis circular alrededor del nervio óptico con una distancia de 2 mm. Después de la presentación de Takayasu, otros dos oftalmólogos presentes en la reunión, participaron de la discusión. Estos dos oftalmólogos Onishi y Kagosha describieron los mismos hallazgos de Takayasu, pero notaron en sus pacientes, la ausencia de los pulsos radiales. La enfermedad recibió una serie de nombres y de epónimos que describieron la enfermedad en diversos países del mundo, por la que Yasuzo Niimi de Nagoya, sugirió denominar la enfermedad de Takayasu, pero también la enfermedad pudiese llamarse de Davy-Savory o enfermedad de Onishi-Kagosha75-76.

Una de las vasculitis en que mejor se ha analizado su historia es la panarteritis nodosa, ya que ésta se ha venido dilucidando desde finales del siglo XIX, a raíz de la información publicada por la literatura alemana y especialmente por Hans Eppinger79 profesor de patología y anatomía en Graz (Austria) quien describió un artículo muy interesante sobre anatomía y patología de los aneurismas en 1887 y mencionaba los estudios de los precursores, como Morgagni, Monro, Hunter, Palleta, Broco, Lebert, Virchow, Scarpa, Lobstein, y Cruveilhier. El estudio de Carnegie Dickson80 de la Universidad de Edinburgo, una de las más importantes del mundo en el siglo XVII, introdujo el término de poliarteritis nodosa en la literatura inglesa en 1908. Dickson realizó una descripción cronológica de esta vasculitis, por ello, es la vasculitis en la que mejor se ha escrito su historia. Distingue la periarteritis nodosa que sólo compromete la capa externa de las arterias como la llamaba el patólogo Maier81-82 y la denominó poliarteritis nodosa aguda, como lo sugirió Enrico Ferrari de Trieste83 en 1903, debido a que esta arteritis se asociaba a nodulosis que comprometía las arterias de mediano calibre, debido a un proceso inflamatorio localizado, destructivo y proliferativo que ocurre en toda la pared de los vasos. Así como Dickson popularizó el término en la literatura médica inglesa, Hermann Beitzke84 lo hizo en la literatura médica alemana. La doctora Pearl M. Zeek (Figura 5)85-87, de la universidad y del Hospital de Cincinnati en unos estudios interesantes y críticos, sobre periarteritis nodosa, analiza en periodos históricos su conocimiento y en su artículo publicado en 1952 demuestra que Rokitansky había descrito este tipo de vasculitis. Previamente lo habían confirmado Eppinger79, Fletcher88, Veszprémi y Jancsó89, Ferrari83, Dickson80 y Lamb91. Iglesias Gamarra y colaboradores90 y Lie36, más recientemente, también lo confirmaron.

Figura 5. Dra. Pearl Zeek quien realiza la primera clasificación de las vasculitis en 1952
y diferencia además la PAN de las vasculitis por hipersensibilidad.

La misma evidencia histórica la realizaron William H. Harris y Andrew V. Friedrichs88 de la universidad de Tulane en 1922. Huldrych M. Koelbing5 de la universidad de Zurich y especialmente Eric L. Matteson37,93-96 quien analiza el artículo original de Adolf Kussmaul y Rudolf Maier en 1998 y en 1999, analizan los aspectos históricos de la poliarteritis nodosa y confirman lo que los autores antes mencionados habían planteado que Karl Von Rokitansky38-39 el gran patólogo vienes en su libro “Ueber einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien” (sobre algunas de las más importantes enfermedades de las arterias) en 1852 informó sobre la presencia de lesiones aneurismáticas con nódulos en las arterias de una autopsia de un paciente de 23 años que trabajaba como zapatero (Figura 6).

Figura 6. Facsímil del libro donde se hace la descripción inicial de la PAN por Rokitansky.

La historia de Wenzel Plohner, nombre del paciente que describió Rokitansky se remonta al 6 de noviembre de 1848, cuando fue admitido al hospital por una historia clínica de 5 días de evolución con diarrea, enterorragia, fiebre y dolor abdominal. El paciente murió casi dos meses después de los síntomas, el 12 de enero de 1849; Rokitansky le practicó la autopsia, pero no examinó la histología; a grosso modo, analizó el corazón, las arterias coronarias, el hígado y el árbol mesentérico arterial (Figura 7); le llamó la atención la presencia de aneurismas en el sistema vascular arterial, con la excepción de la aorta, sus ramas principales y las arterias cerebrales.

Figura 7. Dibujo del caso descrito por Rokitansky de Wenzel Plohner.

Describió los aneurismas cerca de las ramificaciones y la disección de los aneurismas por rotura a nivel de la pared de la íntima y de la media. Treinta y cinco años después Hans Eppinger79 en 1887 profesor de anatomía y patología en Graz (Austria), analizó los aspectos macro y microscópico de los especimenes del intestino delgado y de las arterias coronarias descritas por Rokitansky. Eppinger79 al iniciar su estudio lo primero que planteó fue realizar una apología al gran maestro de la patología y no a criticarlo, ni a refutar sus estudios sobre el paciente Wenzel Plohner; lo primero que analizó fue la patogénesis de los aneurismas y contradijo a Rokitansky, al observar que toda la pared de los aneurismas estaba comprometida y no sólo la íntima. Al revisar la histología, describió un engrosamiento de la íntima con depósitos celulares y disrupción de todas las capas (medias, elásticas y adventicia) con múltiples focos de células y fibras (Figura 8).

Figura 8. Dibujo del Dr Hans Eppinger en 1887 donde describe la histopatologia
del caso de Wenzel Plohner que se considera el primer caso de poliarteritis nodosa.

Hans Eppinger79, alumno de Rokitansky, fue uno de los primeros en analizar la etiopatogenia de los aneurismas y describió las causas de los aneurismas espontáneos, no asociado a causas externas de la siguiente manera 1) Paresia de los nervios vasomotores y laxitud de la pared arterial. 2) Inflamación no ateromatosa de la pared arterial. 3) Rotura espontánea de la íntima y de la media. 4) Proliferación membranosa de la íntima, que ocasiona alteración de la media y de la adventicia, como se informó asociada al primer paciente Wenzel Plohner con poliarteritis modosa. 5) Debilidad de la adventicia. Eppinger79, al revisar la histología del paciente Wenzel Plohner 35 años después, entendió los aspectos inflamatorios de la formación de los aneurismas como lo había hecho Maier81-82. Eppinger79 los clasificó en aneurismas congénitos, aneurismas parasíticos o infecciosos y aneurismas simples. En 1887, cuando Eppinger79 describe la revisión de los especimenes del caso de Rokitansky38-39, los leucocitos no se habían descrito en ese período histórico, por ello no se mencionan en la descripción. Eppinger79 y Rokitansky38-39 plantearon que la causa de los aneurismas es una debilidad congénita de la elástica. En el artículo de Eppinger79 no se menciona la descripción de Kussmaul y Maier. El artículo que generó la apertura del conocimiento de la poliarteritis nodosa, fue la descripción clásica del internista Adolf Kussmaul y el patólogo Rudolf Maier81-82 en Freiburg (Figura 9), del paciente Carl Seufarth de 27 años, sastre de profesión, quien consultó por presentar síntomas agudos de fiebre, mialgias, mononeuritis múltiple, dolor abdominal y proteinuria. Fue hospitalizado en el servicio del profesor Kussmaul, al salir del hospital, fue aprehendido por la policía por pedir limosna. Fue hospitalizado nuevamente durante 1 mes, y falleció por su cuadro clínico general; 3 días antes de su muerte presentó nódulos en el tejido subcutáneo a nivel de la piel del tórax y abdomen.

Figura 9. Facsímil del artículo de Kussmaul y Maier, traducido al inglés, donde denominan a la vasculitis de vasos de mediano calibre periarteritis nodosa, donde se describe clásicamente la enfermedad.

A la autopsia se observaron nódulos a lo largo de las arterias del hígado, corazón, coronarias (Figura 10), mesenterio, estomago, riñón, bazo, diafragma, músculos y tejido celular subcutáneo.

Figura 10. Dibujo del corazón de Carl Seufarth en la descripción de Kussmaul y Maier.

El examen microscópico demostró que la íntima de las arterias comprometidas estaba normal, mientras que la capa media y la adventicia mostraron una inflamación importante (Figura 11).

Figura 11. Dibujo de las lesiones vasculares a nivel de arterias de mediano
calibre de los casos de periarteritis nodosa descritos por Kussmaul y Maier.

A nivel renal, se observaron cambios parecidos a la enfermedad de Bright aguda, documentaron compromiso de las arterias interlobulares. Kussmaul y Maier81-82 atribuyeron los cambios en las arterias a un proceso inflamatorio que afectaba las cubiertas perivasculares, especialmente la media y la adventicia y observaron que el proceso inflamatorio que comprometía las arterias podía involucrar los tejidos musculares y conectivos. Los autores especularon que estos cambios pudiesen estar asociados al nemátodo estrongiloide; por ello, el primer reporte de su caso, se publicó bajo el título de “Aneurysma verminosum hominis” (Figura 12)81.

Figura 12. Facsímil del articulo de Kussmaul y Maier donde los autores están pensando que describen una patología asociada con helmintos y no en el diagnóstico de una vasculitis, al no realizar estudios histopatológicos.

Los autores describieron un segundo paciente, Landolin Faist de 28 años, quien consultó por mialgias y debilidad muscular de 3 días de evolución y compartió el cuarto con Seufarth. Presentó edema de miembros inferiores, en el uroanálisis se le documentó proteinuria, pero no hematuria. Este paciente fue el primero en la historia de la medicina en quien estando vivo se le practicó una biopsia, para definir un diagnostico de vasculitis. En la biopsia se observó degeneración granular del tejido muscular pero no vasculitis. A pesar de que algunos investigadores han tratado de darle crédito a Virchow41 en sus dos estudios publicados en 1847 y en el libro sobre patología celular en 1858 sobre patología arterial, éste autor lo que describió fue una “endoarteritis deformans” pero relacionada con la arteriosclerosis. Kussmaul y Maier81-82 al parecer al publicar sus dos artículos no conocían los artículos de Rokitansky38-39, o si lo conocían no lo mencionaron en sus artículos y es posible que Kussmaul38,39 si conociera el trabajo de Rokitansky, pero no le hizo mención porque Kussmaul no lo consideraba un buen maestro97. Kussmaul fue estudiante en Viena del profesor Rokitansky38-39 hasta 1847 y Wenzel Plohner consultó en 1848. Históricamente los dos artículos de Kussmaul y Maier81-82 son las descripciones clásicas del cuadro clínico y de la patología, fueron los primeros en mencionar el nombre, por lo tanto no hay duda sobre el merito de estos dos médicos y sobre los aportes para el conocimiento de esta enfermedad.