Antimalários como Drogas Inductoras de Remisión en la Artritis Reumatoidea

José Félix Restrepo Suárez1, Renato Guzmán Moreno2, Antonio Iglesias Gamarra3

1. Médico Internista_Reumatólogo. Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología.
Coordinador Unidad de Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.

2. Internista _ Reumatológo. Clínica Salud-Coop-Bogotá.
3. Médico Internista-Reumatólogo-Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia.

Resumen

En este artículo hacemos una revisión extensa y actualizada sobre los aspectos mas importantes de la cloroquina y de la hidroxicloroquina como medicamentos inductores de remisión en la artritis reumatoide. Se analizan los efectos secundarios de estos medicamentos y se comentan sus beneficios como monoterapia así como su utilización en terapia combinada.

Summary

In this paper we make a current and extensive revision about the most important aspect of chloroquine and hidoxichloroquine as disease modifying antirheumatic drug in rheumatoid arthritis. The side effects of this drugs are analyzed and its benefits as monotherapy as well as its use as combination therapy are commented.

La Cloroquina, fue utilizada inicialmente durante la segunda guerra mundial para combatir la malaria, desde entonces esta y los compuestos relacionados se conocen como antimaláricos La Cloroquina (CQ) y la Hidroxicloroquina (HCQ) son 4 aminoquinolonas que se utilizan en el tratamiento de las enfermedades reumáticas, especialmente en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, desde principios de los años cincuentas; son los únicos antimaláricos que se utilizan en la práctica clínica diaria. Difieren entre ellas solo por la sustitución de un grupo hidroxietil por un etil en el aminonitrógeno terciario de la cadena lateral de la Cloroquina. La hidroxicloroquina es la más prescrita en los Estados Unidos; en nuestro medio se utiliza más la Cloroquina, posiblemente por las limitaciones económicas de nuestro país.

Estas drogas se derivan de la corteza del árbol peruano Cincona o Quina. Los agentes activos, la cinconina y la quinina, fueron aislados por Pelletier y Caventau en 18201. Posteriormente se desarrollaron la Cloroquina y la Hidroxicloroquina con el animo de minimizar la toxicidad por antimaláricos. En 1959 Hobbs2 y asociados reconocieron que el tratamiento con estas drogas por largo inducían toxicidad retiniana, lo que condujo a una disminución importante de su uso.

Farmacocinética

La farmacocinética de ambas se caracteriza por acumulación extensa en los tejidos, con grandes volúmenes de distribución, lo cual las lleva a tener largas vidas medias. Para alcanzar niveles estables en el plasma se necesitan aproximadamente 3 a 4 meses, lo cual puede explicar su acción terapéutica retardada3. Se absorben rápidamente después de la administración oral en aproximadamente en un 74% y el promedio de absorción para una dosis de 200 mgs de HCQ varía de 1.9 a 10 horas4.La mayoría de la droga absorbida se excreta en la orina sin cambios, pero una pequeña porción se metaboliza. Aproximadamente 8% puede ser encontrado en la heces. Pequeñas cantidades de CQ pueden encontrarse en el plasma, células rojas y orina incluso 5 años después de la última dosis5. Se han propuesto niveles séricos óptimos para HCQ entre 700 y 2100 ng/ml en Artritis Reumatoidea (AR), sin que se haya establecido definitivamente el rango.

Efectos secundarios

La mayor toxicidad de los antimaláricos es la retinopatía, que puede llevar a alterar la agudeza visual y es un evento raro (Figura 1).

Maculopatía en ojo de bueyFigura 1. Toxicidad por cloroquina. Maculopatía en ojo de buey.

Aun así, al compararlo con otros drogas modificadoras de la enfermedad, tienen la menor toxicidad y son los menos costosos para monitorizar. En un meta-análisis de 66 estudios con drogas de segunda línea se demostró que los antimaláricos y el metotrexate fueron los menos tóxicos, y las sales de oro intramuscular las más tóxicas6. En 940 pacientes estudiados entre 1985 y 1993 solo se documentó un caso de retinopatía probable/posible, por lo cual sugirieron los autores realizar un examen oftalmológico completo al inicio y luego anual o dos veces por año, sin embargo, no hay consenso entre reumatológos, oftalmólogos generales y oftalmólogos especialistas en retina acerca de cómo debe monitorizarse y diagnosticarse la toxicidad ocular por HCQ7. La retinopatía como tal es extremadamente rara a la dosis que se utilizan actualmente estas drogas: 5 mg/Kg/día para la CQ y 6 mgs/Kg/día para la HCQ. El mayor riesgo para la toxicidad ocular parece ser la dosis acumulada mayor de 800 gramos y la edad mayor de 70 años. Una dosis mayor de 6,0-6,5 mg/kg de HCQ, particularmente en pacientes con función hepática y renal anormal, puede incrementar el riesgo de toxicidad retiniana8-9. De modo que los pacientes que estén recibiendo CQ o HCQ se les debe pedir que informen cuanto antes cualquier síntoma visual, particularmente si tienen dificultad de observar rostros o frases completas, fotofobia, disminución de la visión nocturna, o pérdida de la visión periférica.

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