Tratamiento Local de la Osteoartritis de Cadera, Rodilla y Mano

Guía de práctica clínica

Rita Magola Sierra Merlano1, José Ángel Salas Siado2
1. Médico Internista _ Reumatólogo. Hospital Universitario de Cartagena.
2. Médico Internista _ Reumatólogo. Universidad Libre-Barranquilla.

Antiinflamatorios no esteroideos tópicos

En dos estudios controlados se evalúa diclofenac en lecitina órgano gel al 2% y en forma de autoadhesivo diclofenac hidroxietilpirrolina, en pacientes con osteoartritis de rodilla. Se evaluaron 70 y 160 pacientes respectivamente encontrando en ambos estudios mejoría significativa en cuanto al control del dolor y discapacidad, utilizando el WOMAC y el índice de Lequesne respectivamente.1, 2 Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A.

Se concluye que el diclofenac tópico puede ser de utilidad en el tratamiento de la osteoartritis determinado por el WOMAC y el índice de lequesne. Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A.

Capsaicina

En un estudio controlado en 70 pacientes con osteoartritis de rodilla y 31 pacientes con artritis reumatoide se utilizó capsaicina crema al 0.025% contra placebo la duración del estudio fue de 4 semanas. Se evaluó la severidad del dolor según escala visual análoga, escala de dolor y valoración médica global a intervalos semanales. Los pacientes con osteoartritis mejoraron en todos los índices de evaluación: Escala visual del dolor (p<0.33), escala del dolor (p<0.020) y la valoración médica (p<0.023). Los resultados muestran que redujo en forma efectiva el dolor.3 Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B. Las guías del Colegio Americano de Reumatología con base en el estudio anterior y en otro estudio realizado por Altman de características similares utilizando capsaicina en osteoartritis de rodilla recomienda su utilización.4 Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C.

Lavado articular

Se revisó el estudio de Arnols y Rothschild, controlado simple ciego multicéntrico que compara el lavado articular (LA) y conjuntamente manejo médico (ejercicio analgésicos, cuidado articular) versus tratamiento médico únicamente, en 77 pacientes repartidos en dos grupos con seguimiento a 12 semanas. Se evaluó dolor, rigidez y limitación funcional encontrándose mejoría significativa para el grupo de tratamiento combinado, a partir de la primera semana hasta finalizar el estudio. La evaluación global por parte del médico y el paciente dio igual resultado (p< 0.02 y p< 0.01). El lavado articular intermitente asociado al manejo médico es más efectivo que el manejo médico solo.5 Nivel de evidencia II grado de recomendación B. En otro estudio Ravaud compara la eficacia del LA respecto al tratamiento con glucocorticoide intra-articular en forma controlada y aleatorizada en un total de 98 pacientes, repartidos en 4 grupos (placebo, cortivazol, LA y placebo, LA y cortivazol) mediante análisis por intensión de tratar. Se evaluó dolor, evaluación global e índice de lequesne, los resultados evidenciaron que a partir de la cuarta semana hasta la 24 semana que duró el estudio la respuesta del tratamiento con el LA fue significativamente mejor respecto al placebo y glucocorticoide en cuanto a alivio del dolor (p=0.02) el efecto del LA en forma conjunta con la inyección de glucocorticoide tuvo efecto aditivo.6 Nivel de evidencia II grado de recomendación B.

Glucocorticoide intra-articular

El estudio de Gaffnei, controlado, aleatorizado, ciego, en 84 pacientes repartidos en dos grupos durante seis semanas evaluó el alivio del dolor y del derrame articular mediante tratamiento con Hexacetonido de Triamcinelona (HT) respecto al placebo. Hubo mejoría en el grupo tratado respecto al placebo de la primera a la sexta semana (p<0.01), encontrándose la mayor eficacia en el subgrupo que presentaba derrame articular.7 Nivel de Evidencia II Grado de Recomendación B.

Viscosuplementación

Con respecto a la viscosuplementación se define así porque se atribuye su efecto una mejoría de la viscosidad y de las propiedades elásticas del líquido sinovial alterado. Su principal sustancia es el ácido hialurónico que es un polisacárido, prototipo de los Glucosaminoglicanos, es producido por los condrocitos y los sinoviocitos. Su acción es inhibir la liberación de ácido araquidónico y por lo tanto de interleuquina 1 alfa. Con esto se protege el daño tisular por radicales libres. También estimula la síntesis de novo del ácido hialurónico.

Acido hialurónico y Aine

Altman y Cols. Compararon el Hialuronato Sódico (HS) respecto a placebo y naproxen en un estudio controlado, aleatorizado de 495 pacientes respecto al alivio del dolor, función utilizando el WOMAC y la prueba de caminar 50 pies. El efecto del HS fue superior al placebo y comparable al naproxen a las 26 semanas a nivel de función y mejoría del dolor. Los mayores efectos adversos se presentaron en el grupo naproxen respecto al HS 41% vs 29%) (p<0.087)8. Nivel de evidencia II, Grado de Recomendación B.

Acido hialurónico y glucocorticoide intra-articular

El estudio de Jonnes y cols, controlado, placebo, aleatorizado en 63 pacientes comparó Hialuronato Sódico (HS) y Hexacetonido de Triamcinelona (HT) a seis meses evaluando dolor, en este estudio no se encontró diferencia en cuanto a respuesta terapéutica en ninguno de los tres grupos.9 Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B.

En otro estudio Leardin compara Hialuronato Sódico (HS) y 6 Metil Pregnisolona Acetato (MPA), en 40 pacientes en forma controlada y aleatorizada durante 60 días. Se evaluó dolor, rigidez, necesidad de consumo de analgésicos y evaluación global. Respecto a al dolor hubo mejoría en el grupo HS a los 60 días respecto al grupo MPA (p<0.01), en ambos grupos el resultado en mejoría de la rigidez y disminución del consumo de analgésicos fue igual. La evaluación global por parte del paciente fue muy buena en el grupo HS (50%) vs MPA (35%).10 Nivel de evidencia II Grado de recomendación B.

Acido hialurónico y placebo

Se revisaron dos estudios con hialuronato sódico (HS), todos controlados y aleatorizados en los que se evalúa dolor derrame articular, movilidad y eficacia juzgada por el paciente y el médico, en el estudio de Corrado el resultado en 40 pacientes en seguimiento a 60 días fue favorable al grupo HS respecto al placebo en reducción del dolor y del derrame articular, eficacia juzgada por el médico y el paciente11 Nivel de evidencia II Grado de recomendación B.

Este efecto benéfico se corrobora en el estudio de Formiguera-Sala, utilizando el mismo medicamento12. Efecto superior de la viscosuplementación respecto a placebo. Nivel de evidencia II Grado de recomendación B.

Agradecimientos: Agradecemos muy especialmente a los doctores Mario Cardiel y Jhon Darío Londoño por la revisión del manuscrito y sus importantes aportes y a la doctora Mary Bermúdez por la asesoría epidemiológica en la realización de este documento.

Referencias

1. Grace D. Roque J, Skeith K. Topical diclofenac versus placebo: double blind, randomized clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 1999; 26: 2659-2663.
2. Dreiser RL, Tisne -Camus M. DHEP plasters as a topical treatment of knee osteoarthritis a double-blind placebo-controlled study. Drugs exptl clin. Res. 1993, XIX (3): 121-127.
3. Deal Ch L, Schnitzer T J, Lipstein E. Et al. Treatment of Arthritis with topical capsaicin: a double blind trial. Clinical therapeutics 1991; 13 (3): 383-395.
4. Hochberg M. C., Altman R.D, Brandt K.D, et al Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II osteoarthritis of the knee. Artrithis Rheum 1995; 38: 1541-1546.
5. Arnolds W, Rothschild E. Tidal irrigation vs conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study. J Rheumatol 1992; 19: 772-779.
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8. Altman R, Moskowitz R, and the Hyalgan study group. Intra-articular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. J Rheumatol 1998; 25: 2203-2212.
9. Jones Adrian C, Pattrick M, Doherty S, Doherty M. Intra-articular hyaluronic acid compared to intra-articular triamcinolone hexacetonide (TH) in inflammatory knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage 1995; 3: 269-273.
10. Learding G, Mattara L, Franceschini M. Intra-articular treatment of knee osteoarthritis. A comparative study betwen hyaluronic acid and 6-methyl prednisolone acetate (6-MPA). Clinical and experimental rheumatology 1991; 9: 375-381.
11. Corrado E.M., Peluso G.F., Gigliotti S, et al The effects of intra-articular administration of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee: A clinical study with immunological and biochemical evaluations. European Journal of the Rheumatology and inflammatiion 1995; 15: 47-56.
12. Formiguera Sala S, Steve de Miguel R. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee: A short term study. European Journal of the Rheumatology and Inflammation 1995; 15: 33-38.

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