Síndrome Sapho, Discusión

El síndrome SAPHO se propuso inicialmente por Chamot y col1,3,5 quienes describieron las principales características del mismo, proponiendo la realización del diagnóstico con uno de los cuadros clínicos siguientes:

Lesiones en piel características (acné o pústulas) en la presencia de sinovitis, de hiperostosis u osteítis; sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis que compromete el esqueleto axial o periférico (especialmente el tórax anterior, cuerpos vertebrales y articulación sacroilíaca), con o sin lesiones en piel características y con o sin compromiso de metáfisis de huesos largos en niños; enfermedades similares a osteomielitis multifocal recurrente crónica OMRC.

La sinovitis es una de las principales características, particularmente en el tórax anterior, esternoclavicular.3,5 Los pacientes presentan dolor progresivo y edema gradual. En el caso de nuestra paciente se presentó un intenso dolor y tumefacción en la región esternoclavicular izquierda. El dolor puede preceder a los cambios radiográficos. El compromiso torácico se ha descrito en un 88% de los pacientes4.

La mayoría de los autores coinciden en describir el compromiso en la pared anterior del tórax como componente fundamental del síndrome6, con hiperostosis esternocostoclavicular. La hiperostosis esternocostoclavicular es caracterizada por la calcificación de las partes terminales de las clavículas con el compromiso de la porción superior esternal y costal, con edema de tejidos blandos alrededor7.

Radiológicamente se aprecia osteoesclerosis con engrosamiento de las trabéculas y la cortical, estos cambios se pueden apreciar mejor en la tomografía. Se aprecia entesopatía del ligamento costoclavicular y focos pequeños hiperostósicos3. En nuestra paciente se encontró en la TAC de clavícula izquierda una extensa lesión osteolítica que rompía la cortical del tercio interno de la clavícula, con la clínica característica.

Algunos pacientes pueden presentar compromiso esquelético exclusivamente (artro-osteítis) sin tener compromiso cutáneo8.

En la gamagrafía se puede apreciar el típico aspecto en “cabeza de toro”, por la acumulación del trazador en la región esternoclavicular, correspondiendo el manubrio esternal a la cabeza y las dos clavículas a los cuernos; en nuestra paciente se evidenció inicialmente aumento de captación del trazador en el área acromioclavicular, con una gamagrafía posterior que evidenciaba claramente esta imagen característica. El compromiso de otros sitios diferentes a la pared anterior del tórax ha sido descrito.

Otro hallazgo es el compromiso sacroilíaco:2-3,6,9-10 se ha encontrado entre un 13-55%9; otros lo informan hasta un 43%,4 en algunos casos el compromiso sacroilíaco se puede presentar con esclerosis exuberante sacroilíaca y por la ausencia típica de las lesiones en piel, el compromiso sacroilíaco puede llegar a ser confundido con otras entidades como es el caso de la espondilitis anquilosante,10 con frecuencia la sacroilitis es unilateral como aconteció en el presente caso, mostrando hipercaptación en articulación sacroilíaca derecha, hallazgos correlacionados con los observados en la radiografía de sacroilíacas.

El compromiso sacroilíaco, junto con el compromiso axial y su asociación en algunos casos con lesiones de psoriasis, al igual que la asociación a entesopatía4,11 aparición de HLA B 27 en 15 a 30% de los pacientes12 han hecho incluir al síndrome SAPHO dentro del espectro de las espondiloartropatías13-14.

El compromiso axial se puede presentar con compromiso del espacio articular y como espondilodiscitis15, con algunos cambios similares a los vistos en espondilitis anquilosante.

Se ha descrito el compromiso mandibular16-17, informado en un 10% de los casos. Radiológicamente se evidencian lesiones escleróticas entremezcladas con lesiones líticas, llevando a deformidad mandibular en algunos estadios terminales18. En el caso de nuestra paciente uno de los primeros sitios comprometidos fue el área maxilar inferior izquierda junto con episodios leves de acné, varios años atrás al compromiso esternoclavicular, en la radiografía de maxilar inferior se evidenciaron áreas de radioluscencia, osteólisis y destrucción medular.
Dentro de las alteraciones dermatológicas se encuentra el acné fulminans, que ha sido relacionado con algunos tipos de artritis, el acné conglobata que presenta comedones, pólipos con evolución a nódulos dejando cicatrices, muchas veces con compromiso sacroilíaco e hiperostosis clavicular19.

Otra de las afecciones cutáneas, la pustulosis palmo plantar es descrita frecuentemente; en muchos casos, esta ha sido considerada como una variante de la psoriasis3,20; es una enfermedad inflamatoria de la piel, simétrica, con pústulas estériles, eritema y descamación de las palmas y plantas. El síndrome SAPHO se puede encontrar en 9,4% de los pacientes con pustulosis palmoplantar20.

El compromiso en piel se puede presentar con intervalos variados al compromiso articular21 al igual que casos con osteólisis de origen inflamatorio sin el compromiso en piel, individualizando una variedad del síndrome22.

Nuestra paciente tenía antecedente de acné facial; con la presentación del compromiso articular se desarrolló una pustulosis generalizada, que de manera particular no comprometía palmas ni plantas. El propinebacterium acné ha sido descrito como agente causal2-3,5,21,23; sin embargo, aún existe controversia sobre su verdadera participación en la etiología de todo el síndrome.

Otras alteraciones dermatológicas, como el pyoderma gangrenoso24 y la hidradenitis supurativa han sido relacionadas con el síndrome.

El síndrome SAPHO se ha asociado también con la presentación de enfermedad inflamatoria intestinal25-28. No son numerosos los casos descritos con esta asociación, pero estos favorecen en cierto modo la relación existente con las espondiloartropatías.

Con respecto a los exámenes de laboratorio la VSG, PCR y conteo leucocitario, pueden estar normales o ligeramente elevados3 sin embargo en nuestra paciente, se encontraron muy alterados

Todos los marcadores para infecciones son negativos. El HLA B27 se puede encontrar en una frecuencia por lo menos más alta que en la población general4-5,12. En nuestro caso se encontró negativo.

La mayoría de trabajos que exponen los hallazgos histológicos coinciden en la evidencia de osteomielitis aséptica, sin llegar a demostrar algún tipo de germen2,5,17,29. En la paciente aquí presentada, se encontraron dos fases: una activa de osteomielitis (clavícula) y una secuela de esclerosis (maxilar inferior) sin demostración de germen alguno.
Para el tratamiento se ha propuesto el uso de antibióticos30 como tetraciclinas, doxiciclina31, oxacilina y metronidazol5, algunos han recibido antibióticos por largo tiempo cuando el diagnóstico no se ha aclarado.

Los medicamentos más frecuentemente utilizados son los antinflamatorios no esteroideos (AINES)2-3,5,9,31 con los cuales se puede apreciar una buena respuesta en algunos de los casos, en el caso de la paciente aquí presentada se encontró una respuesta limitada al uso de los mismos; otros medicamentos utilizados son los esteroides, sulfazalazina y colchicina2. El metotrexate puede ser necesario y útil31. En nuestro caso, sólo la asociación de metotrexate y minociclina, ha permitido una remisión sostenida satisfactoria, la sulfazalazina fue ineficaz.

Otros medicamentos que han sido utilizados son la cyclosporina A, derivados de la vitamina D y bifosfonatos3.

Inclusive en algunos se ha utilizado también en casos de seguimiento a largo plazo aplicación intrarticular de corticoesteroides y ácido ósmico31.

Conclusiones

El síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis) es una entidad todavía rara, descrita ocasionalmente en la literatura de manera poco frecuente. Se presenta aquí el primer caso bien documentado en Colombia. La asociación de acné conglobata, pustulosis generalizada, (aunque no palmoplantar), sacroilitis unilateral, artritis periférica y osteomielitis aséptica no dejan duda respecto al diagnóstico en nuestra paciente, aún en ausencia de hiperostosis vertebral.

Los hallazgos de las manifestaciones dermatológicas típicas como son la pustulosis palmoplantar y el acné conglobata, al igual que la osteomielitis aséptica demostrada por biopsia, en sitios como reja costal favorecen su diagnóstico. La asociación encontrada con la psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, frecuencia un poco elevada de HLA B 27 y la presencia alta de sacroilitis están a favor de su relación con las espondiloartropatías.

La relativa baja frecuencia de su presentación y en algunos casos las manifestaciones separadas por períodos largos de tiempo, no han permitido la realización de estudios aleatorios controlados para encontrar el tratamiento más adecuado. Por la asociación descrita por algunos con bacterias, se han utilizado en muchos casos antibióticos, los AINES son el grupo de medicamentos más utilizados; pero igualmente han demostrado beneficio la prednisona, el metotrexate y algunos otros inmunosupresores.

El caso presentado constituye el primero informado en la literatura colombiana.

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